中醫腎病辨治概要

鄒燕勤 周恩超

（江蘇省中醫院腎科、鄒燕勤全國老中醫藥專家學術經驗傳承工作室，江蘇南京210029）

中醫之謂腎，是一個綜合性功能單位，其生理功能范圍較廣，包括主管生長發育、生殖、水液代謝、生髓化血、納氣，以及濡養臟腑等多個方面。腎氣通于耳，主聞音辨聲，是胃之關，與膀胱相合，其充在骨，其華在發，開竅于二陰而主二便。而中醫腎病，廣義來講，就涵蓋由此引起的各類病證，包括了現代腎臟病學的各種疾病，以及婦科、男科、兒科、內分泌及其他科的部分疾病，以及腎氣虛弱引起的各類證候。腎病，亦稱腎臟病，在古代文獻里并無腎臟病之名，但有腎病之稱，如“腎病者，腹大，脛腫，喘咳，身重，寢汗出，憎風”[1]。家父鄒云翔先生在1954年創立了腎臟炎研究小組，次年出版了國內首部中醫腎病學專著《中醫腎病療法》，從而開創了我國中醫腎病學研究的先河。筆者長期隨父學習，并在50多年的實踐中不斷思考、總結、整理，對中醫腎病的辨治形成了一些基本看法，積累了一些有效經驗，今擇其要者，簡述于下，以供同道參考。

1 腎氣立論，整體調攝

1.1 腎氣不足，發病內因，保腎氣治病求本

1.1.1 腎氣為本，五臟之根 秉承父訓，筆者非常重視腎氣的作用。腎氣在人體的作用至關重要，腎氣是全身臟腑功能的化源，對人體的生長發育、預防疾病、健康延年等都是非常重要的。腎藏之元陰元陽是人體最寶貴的物質與最重要的功能。保護好腎的功能，能促進生長發育，減少疾病，提高療效，增強體質，卻病延年。

1.1.2 腎氣不足，發病內因 腎炎、腎病、腎衰發病的原因，總不越內、外因兩端。內因主要是指人的腎氣，外因是指外感諸邪、瘡毒、藥毒。腎氣充足，一是指腎的精、氣、陰、陽充盛，二是指腎陰、腎陽的功能正常。但凡腎氣充足，即使外感六淫或瘡毒，或使用常規劑量的腎毒性藥物，一般都不會發生腎炎、腎病。其發生腎炎與否，決定因素在于腎氣的強弱。因此，某種程度上可以將腎氣理解為人的體質，泛指腎的氣化功能，人體的正氣，也包括調節免疫，抵抗腎炎發生等功能。

1.1.3 維護腎氣，治病求本 因此，不論從預防、保健、延壽或治療疾病來講，維護腎氣也就是求本之法。維護腎氣，加強腎的氣化功能，是治療腎系疾病的根本原則。維護腎氣的方法有三：一是在具體用藥上，在辨證論治方中，可以根據臟腑虧損程度佐以益腎之品，如川續斷、桑寄生（或槲寄生）、生地黃、山萸肉之類。其二，根據“陰陽互根”之理，于溫腎之劑中佐入制首烏、枸杞子、懷牛膝、白蒺藜之屬，以達“陰中求陽”；在滋腎方中伍以淡附片、肉桂、仙靈脾、肉蓯蓉等，以期“陽中求陰”，并少佐枳殼、佛手、陳皮等以防滯膩。其三，禁用苦寒、辛涼之品以免損傷、克伐腎氣，必要時可以小劑量、短期服用，同時注意藥物配伍，以監制其偏。西藥抗生素及磺胺類藥物常傷腎氣，臨床要慎用、少用，盡可能不用。

1.2 五臟相關，治腎不泥腎，注重整體調攝 家父曾說：“腎臟有病，非特腎臟有損傷，即內臟各部門都不健全，抵抗力薄弱，才會發生腎臟病”[2]。所以說，五臟是密切相關的，因此對腎炎水腫的治療，筆者多從肺、脾、腎三臟入手，以宣肺利水、健脾利水、溫腎利水、補氣行水、活血利水、淡滲利水等為常用之法。家父早在抗戰時期就采用活血化瘀法治療水腫，他認為“溫腎、行血、宣瘀，佐以通暢行氣的藥物，腎臟血流才不發生障礙”，“各種慢性腎炎，中醫治法都用補氣養血，化瘀溫腎整體的根本治療，以增強抵抗力”，并提出“五臟中肺與腎最為嬌嫩與柔脆，凡是氣候上的變化，物理上的刺激，情緒上的波動，外因與內因各方面，都能影響到肺臟與腎臟”[2]。治療腎病不能拘泥于治腎，必須強調辨證施治，整體調攝，根據病情結合其他臟腑的治療。例如腎臟病中根據肺的證候可以采用疏風宣肺、降肺理氣、清肺解毒、養肺滋陰、金水相生、肺腎同治等法則；筆者也研究了腎與脾的關系，必須指出，先天與后天的關系尤其密切，所以在辨證中脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛的治療才能絲絲入扣；在臨床治療過程中，亦要注意腎與肝、心等臟器的關系，從而運用多臟同治進一步提高療效。

2 運行血氣，平衡陰陽

2.1 氣血沖和，百病莫生 夫百病皆生于氣，《素問·調經論》云：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉。”《丹溪心法·六郁》亦謂：“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，百病生焉。”通過活血和絡，以運行血氣，達到增強腎氣的目的，經絡血氣運行通暢，則百病不生。

2.2 補行宣降，重在氣化 五臟之中，腎氣乃根本，但與五臟相關。（1）補氣，針對氣虛而言，一者徑補腎氣，或通過五臟相關及五行化生理論來補脾氣、心氣和肺氣，間接達到益腎氣的目的。補氣有以下諸法：補腎氣以固其根，常用杜仲、續斷、寄生，如兼陰虛者，當合以生地、枸杞子、女貞子、旱蓮草；補脾氣以養先天，常用生黃芪、白術、苡米、茯苓；益肺氣以生腎氣，重用生黃芪30～50g，亦可選用沙參、桔梗，俾肺氣旺，金水相生，上源清則下流潔；養心氣以濟腎水，可用丹參、遠志、麥冬、五味子以補心氣，濟腎水，使陰陽平和。（2）行氣，目的有二，一是在于使氣機通暢，令“氣行則水行”，“行氣以滲濕”。臨證可采用木香、生姜皮、大腹皮行氣，加強利水之功。二是氣行則血行，通過行氣以活血，如川芎、蘇木、香附、郁金之屬。（3）宣氣，主要針對肺氣失宣而言。肺氣失宣，水失通調，則水腫矣，故一旦外邪襲肺，或痰濁、痰熱壅塞肺氣，則以宣發肺氣為主；肺衛失和，則以宣肺散邪為先；若以咽喉腫痛等肺經熱毒證為主，則當清宣肺氣；如痰濁、痰熱阻肺者，則當宣肺化痰清熱為法。（4）降氣，適用于急慢性腎炎水濕泛濫，上逆清竅，肺氣不利者，治當急降肺氣以調水道。此外，胃氣上逆者，則以降逆和胃為治[3]12。

2.3 活血和絡，運行血氣 古人治水腫，不外開鬼門、潔凈府、去宛陳莝，從肺、脾、腎著眼，鮮有從活血和絡來施治的。宗家父活血化瘀法治療水腫之旨，筆者認為腎病皆有血氣郁滯，絡脈運行不暢、腎絡閉塞不通的病理，運用活血和絡之品常常能提高療效，對慢性腎病久病入絡，從血分求之，療效更為明顯，所謂“久病必和絡”。根據瘀血程度不同，可分別采用和血、活血、破血類藥物。此外，治療此類病證，筆者常參以化痰軟堅之品，因久病必然痰瘀膠結，用藥可佐入生牡蠣、海藻、昆布之類，特別是慢性腎衰、尿毒癥之腎絡閉塞，腎臟萎縮之證；此外結合解毒、清熱、滲濕之品以期使“瘀”勢孤也[3]15。

2.4 久病腎虛，陰陽不足，貴在平衡 久病體虛者，陰陽俱虧損，只是偏勝而已。不論老年腎虛或老年腎炎、腎衰，其所患之病與青壯年所患有所不同，老年或久病，腎氣自虛或漸衰，氣血陰陽俱損，且常兼夾外感、濕熱、水濕、瘀血諸邪實。用藥上始終要注意：（1）維護腎氣，平衡陰陽。久病、老年腎臟病，尤其著重補腎，維護腎氣，增強其氣化、封藏之功。用藥首選性味平和、血肉有情之品，如紫河車、枸杞子等。（2）調理脾胃，顧護后天。久病腎氣漸衰或老年人腎氣自衰，脾胃功能亦日趨減退。腎病日久，脾胃功能更加虛弱，故健運脾胃，以后天補益先天，且脾胃功能健運方能更充分地發揮補益藥的作用。（3）注意和絡，運行血氣。久病或老年腎臟病患者由于腎氣自衰，正氣不足，氣血虧損，或由虛而滯或因郁致瘀，故有必要在辨證處方中佐入活血和絡之品。（4）勿用攻伐，平藥為上。“任有外邪，忌大汗吐下，宜平和藥調之。”切忌用傷害腎氣之藥，克伐腎氣之方，即使需用苦寒、辛涼之品，亦當防止過用，并注意配伍[4]。

3 辨倡虛實，治分三焦

3.1 首辨虛實，臟腑標本 腎病的辨證，以虛實為綱。暴病多實，久病多虛，這是一般規律，但大多實非皆實，實中常夾有虛象；虛非均虛，虛中亦兼有實候。因此，急性腎炎和慢性腎炎的治療，是從虛治，從實治，還是攻補兼施，不是從急性、慢性來區分，也不是從發病時間的長短來分別，而是依據所辨證候來決定的。雖然純虛純實之證亦有，但臨床以本虛標實者十居七八，特別是慢性腎炎，因此務必重視扶正祛邪。根據不同病程，不同病情，虛實之間，孰輕孰重而靈活處理。對于腎炎、腎衰，不論其表里，也須分虛實，因多數腎臟疾病以本虛標實為基本病理類型，即使感外邪，亦不離乎其本虛一面。此外，尚須分別病變臟腑，如肺、脾、腎、肝、心，或胃、腸、膀胱諸腑，首犯何經，傳于何經何絡，方能用藥中的。

3.2 治分三焦，宣運固澀

3.2.1 上焦如羽須輕靈 五臟之中唯腎與肺最為柔脆，而肺為五臟華蓋，位居最高，外感六淫，內傷痰飲、火熱皆可傷肺，治肺為急，用藥最貴輕清靈動，切忌過燥過辛。臨床用藥一者輕宣，如用沙參、桔梗、杏仁、桑葉、桑白皮之屬，二者量小，一般用量為6～10g。

3.2.2 中焦如樞貴健運 《臨證指南醫案》云：“上下交損，當治其中。”胃主收納，脾主消化，食而不化，責在脾；不能食，責在胃。脾以運為常，胃以通為補。健脾宜升，如李東垣之法，可采用補中益氣、調中益氣、升陽益胃，筆者習用太子參、黨參、生黃芪、炒白術、生薏苡仁、懷山藥、小紅棗、甘草；通胃宜降，如和胃降逆、清熱和中、溫中散寒，常用生姜、干姜、吳萸、半夏、陳皮、茯苓、竹茹、川連、肉桂、旋覆花、代赭石。治法不一，其要在于健運。

3.2.3 下焦如權宜沉重 腎系疾病之慢性腎炎、腎病綜合征、腎功能衰竭，均屬此類，病位深處下焦，腎元虛損，或虛實夾雜之證，邪伏腎臟，如油入面，與正氣相并，治非易事，藥非輕淺能達病所，久痼之癥亦非一日之功。故下焦之病，藥量較大，用藥偏于補益腎元之品稍多，又佐以杜仲、川續斷、桑寄生、懷牛膝等作為引經之藥，以期藥達腎臟或腎府[5]21。

4 分期分段，標本緩急

4.1 圍繞疾病主要矛盾，分期分階段治療 例如，慢性腎炎的治療既要抓住脾腎，又要注意臟腑陰陽氣血的整體調理。腎炎見浮腫者，治療一般先側重治其腫，腫消退或退其大半后調治臟腑虛損，治療蛋白尿，保護和改善腎功能。水腫期多見證型：脾腎氣虛，水氣不運；脾腎陽虛，水邪泛濫；氣陰兩虛，水濕逗留；瘀滯阻絡，水液潴留；風邪外襲，水氣犯肺等。治療需辨別證型，扶正祛邪，運用補氣滲利、溫陽利水、滋陰利水、活血利水、祛風瀉肺等方法治療。無水腫期多見證候為脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、濕郁絡阻。氣虛、陽虛證常反復出現水腫，多伴見水濕證；氣陰兩虛、肝腎陰虛常兼夾濕熱或肝陽亢盛，需用辨證方調治獲效。

4.2 厘清標本緩急，因人因病施治 由于大多腎臟疾病為慢性久病，而腎臟病常見的水腫、腰痛、少尿或多尿、蛋白尿、血尿等也常與腎失封藏、氣化不利、開闔失節、水濕內蘊、精微下泄等腎氣不足有關，并常涉及肺、脾、心、肝，故治本之法根本在于調節腎之陰陽，或填精，或益氣，或溫陽，或滋陰，并根據合病的臟腑，或補肺益腎，或健脾補腎，或滋補肝腎等，培補虛損的臟腑功能。腎病常見的水濕、濕熱、濕濁、痰濕、瘀血、肝風等，均為標實之候。治標即通過多種手段，去除其邪實證候及病理因素。標本既是對立著的矛盾，又常相互聯系，相互影響。治標之法有利于祛除邪實，而邪去則正安，從而有利于固本。治本則正氣充足，有利祛邪外出。故臨證應權衡標本緩急，或治標為先，或治本為主，或標本同治[5]22。

5 治宗和緩，平淡為法

5.1 醫宗孟河，和緩王道，平淡之法顯神功 孟河名家費伯雄在其《醫醇賸義·自序》中云：“不足者補之，以復其正；有余者去之，以歸于平。是即和法也，緩治也。毒藥治病去其五；良藥治病去其七。亦即和法也，緩治也。天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇。”家父乃我國中醫腎病學的奠基人，師從費氏高足劉蓮蓀先生，得其精髓，治宗和緩。筆者在繼承家父學術思想的基礎上，治法更求純粹，方藥更趨平淡。

5.2 腎病之要，補益腎元，平補緩圖竟奇效

5.2.1 治腎衰平補腎元，不用滋膩 慢性腎功能衰竭臨床表現為氣、血、陰、陽不足，虛弱勞損，且以腎元虛損為主，故在治療中強調維護腎氣，即“保腎元”作用，以求增一分元陽、復一分真陰。扶正祛邪，扶正不用峻補用平補，祛邪亦主張緩攻，治療中不妄投辛熱、苦寒、陰凝之品，防溫燥傷陰，寒涼遏陽，滋膩濕滯。而以甘平之劑為主，補而不滯，滋而不膩，溫而不燥，緩緩圖治，延緩腎衰發展的進程。

5.2.2 治腎炎健脾補腎，平補為上 對于各種腎炎腎病一般采用平補的原則，鮮用滋膩重濁之品。如健脾每用太子參、黨參、生黃芪、炒白術、生苡仁或炒苡仁、茯苓；補腎多用杜仲、牛膝、川斷、桑寄生、狗脊以益腎氣，玄參、麥冬、旱蓮草、女貞子、山萸肉以滋腎陰，當歸、枸杞子、桑椹子補血，淡附片、肉桂、仙靈脾、仙茅、鹿角片、巴戟天、肉蓯蓉等溫腎陽。

5.2.3 循八法知常達變，變法取勝 治病除“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法為常法外，臨床中還經常用到八法之外的變法，究其實質，仍是審因論治，治病求本也。如平時所用引火歸原、塞因塞用、上病下取、下病上取、提壺挈蓋、增水行舟、行血以止血、治風先治血等變法獲效。

6 藥尚輕靈，善用對藥

6.1 水腫之病，淡滲利水，輕藥重投忌攻逐 慢性腎衰竭病程較久，脾腎俱虛，故利水應防傷正，忌峻猛攻逐利水之品，宜淡滲利水，輕藥重投，緩緩圖之。臨證辨治常配合茯苓皮30～50g、車前子、豬苓、冬瓜皮、澤瀉、生薏苡仁、玉米須、葫蘆瓢15～30g等淡滲泄濁。

6.2 注重配伍，相須相使，常用對藥增療效

6.2.1 清熱利濕藥對 下焦濕熱證者，常用清利下焦濕熱藥對。知母合黃柏治下焦濕熱兼有陰虛者；萹蓄配瞿麥用于尿路感染最多；椿根皮伍蜀羊泉對于婦科帶下病較為有效；石韋配貓爪草治下焦濕熱而蛋白尿較多者；車前草合荔枝草、白茅根合仙鶴草利濕清熱，對血尿作用較好[6]。

6.2.2 清熱解毒藥對 熱毒較盛者，常用清熱解毒藥對。蛇舌草合蛇莓、丹皮合赤芍清解血分熱毒，多用于狼瘡性腎炎；半枝蓮配半邊蓮治泌尿系腫瘤術后余毒未清者；龍葵伍山慈菇抗癌解毒；石打穿協白毛藤治療肺經熱毒[3]28。

6.2.3 祛風解毒藥對 外風作祟，或內風擾腎而出現蛋白尿，或外風犯腎引起的咽癢痛、皮膚瘙癢癥狀，常伍以祛風解毒藥對。制僵蠶、蟬衣相合用于咽癢痛或蛋白尿較多者；全蝎伍地龍能祛內風外風，對于減少蛋白尿作用明顯；射干合牛蒡子，有更強的清解熱毒，祛風散濕，消腫利咽之功；荊芥配防風多用于風邪侵襲引起的表證、皮膚瘡癤[3]28。

6.2.4 活血軟堅藥對 桃仁合紅花，這是筆者應用最多的活血藥對，有祛瘀生新之功，破血但不傷血；丹參伍川芎，活血行氣，可用于大多數血瘀證；赤芍合懷牛膝，對于腎性高血壓、高血壓腎病，不論有無瘀血征象均可選用；絲瓜絡伍玉米須，疏通經絡，滲濕利水，卻無耗傷正氣之慮，兩味合用，能降低血尿酸；昆布每配生牡蠣，利水潛降，收斂澀精，對蛋白尿、高血壓及降低尿毒癥毒素有一定作用[3]28。

6.2.5 滲利泄濁藥對 蒼術合生苡仁，辛散寒降，升降相應，暢利氣機而化水濕；車前子配茯苓皮，內能利腎水脾濕，利中有補，外能行皮膚水濕，行水而不耗氣；半夏伍生姜，和胃蠲飲，適用于脾胃水濕痰飲隨氣上逆之證；鳳尾草與六月雪，味均淡，具淡滲之效，助邪外出，其性寒涼，有下降之勢，能迫濁下泄[3]28。

6.2.6 補腎藥對 筆者最喜用制首烏與菟絲子來平補腎元；太子參合生黃芪用于補益脾肺腎氣；川續斷伍桑寄生，補腎壯腰，同時常作引經藥；制狗脊合枸杞子，補腎氣養肝血；麥冬配玄參補肺腎之陰，多用于腎病兼有咽痛者；旱蓮草、女貞子、桑椹子多用于腎陰虧虛或陰虛見血尿者；黃精伍玉竹，補腎陰而益心氣；生地合山萸肉，用于腎陰虧虛兼有陽虛者[7]。

7 施藥多途，綜合治療

7.1 腎勞疑難，一方一法難奏功，多途并舉 慢性腎衰竭是多種慢性腎臟疾病末期出現的腎元衰竭、濕毒潴留、虛實錯雜的病癥。治則雖不離扶正祛邪，但仍需根據正虛邪實的孰輕孰重各有側重。在20世紀八九十年代，臨證中筆者總結出口服、靜脈滴注、灌腸，甚至配合藥浴、足浴、外敷、耳穴埋籽等多途徑的治療方法，綜合治療，臨床療效明顯提高。早期一般單用中藥口服即能取效，中晚期均配合靜滴及灌腸，即三聯療法，較單純口服效果好。

7.2 慢性虛損，丸藥膏滋久服用，祛病延壽 各種腎臟疾病，均有本虛一面，或以虛為主，或虛實夾雜，病程較長，治療除湯劑外，經常單獨或配合丸、散、膏、丹諸劑型，一求方便患者，二者病久宜緩圖，虛損者難得驟補獲功。如部分病情穩定，但尚須鞏固續后，可結合病情、體質等制作一料丸藥或散劑，日服2～3次，病家易于接受，且能堅持久服。此外，每至冬令，筆者常以膏滋調理慢性虛損者，各種慢性腎臟疾病病情基本穩定或屬恢復期，但感到精力不支、體質虛弱或容易感冒者均可服用膏滋治病強身，療效很好。

[1]張登本，孫理軍.全注全譯黃帝內經[M]北京：新世界出版社，2010：138.

[2]鄒云翔.中醫腎病療法[M].南京：江蘇人民出版社，1955：87.

[3]周恩超.鄒燕勤中醫腎病學術經驗傳承與創新[M].南京：江蘇科學技術出版社，2014.

[4]周恩超，孫偉.鄒燕勤腎病學術思想探究[N].中國中醫藥報，2014-07-24（4）.

[5]周恩超，易嵐.鄒燕勤中醫腎病臨床求真[M].北京：人民衛生出版社，2014.

[6]周恩超.鄒燕勤治療腎病常用清利藥對擷萃[J].中醫藥通報，2009，8（2）：34.

[7]周恩超.鄒燕勤治療腎病常用補腎藥對拾貝[J].江蘇中醫藥，2009，41（7）：19.