周珉治療內傷發熱經驗擷菁

方 晶 楊月艷 何 晶 霍介格 葉 放 汪永勝 方南元， 袁 征 陳沁磊

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210023； 2.江蘇省中醫院，江蘇南京 210029；3.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇南京210028）指導：周 珉

周珉教授，醫學博士，主任中醫師，博士生導師，江蘇省名中醫，國務院特殊津貼專家。周珉教授出生于中醫世家，幼承庭訓，業醫40余載，醫術精進，經驗豐富，以治療各種疑難雜癥見長。對于內傷發熱的診療，周師師古而不泥古，施治靈活，屢屢取得良好療效。筆者有幸侍診左右，現將周師治療內傷發熱的經驗介紹如下。

1 明辨虛實，審證求機

內傷發熱可由久病體虛、飲食勞倦、情志失調及外傷出血等諸種病因所致。其病性可分為虛、實兩類，因中氣不足、血虛失養、陰精虧虛及陽氣虛衰所致者屬虛，其病機為氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調，陰陽失衡；由氣郁化火、瘀血阻滯及痰濕停聚所致者屬實，病機為氣郁、血瘀、痰濕，壅遏化火[1]。內傷發熱病情復雜，可累及多個臟腑，因此在辨清虛實的基礎上，還應確定病變主臟，涉及何臟。內傷發熱屬虛者，多為氣血陰陽虧虛，病變可涉及肝、心、脾、肺、腎。肺為氣之主，腎為氣之根，脾胃為氣血生化之源，故內傷發熱之氣虛者多責之肺、脾、腎；心主血脈，肝主藏血，脾既化生氣血，又主統血，故內傷發熱之血虛者多涉及心、肝、脾；肝體陰而用陽，腎藏元陰，肺腎金水相生，內傷發熱之陰虛者多與肝、腎、肺有關；腎藏命門之火，為一身陽氣之根本，脾陽根于腎陽，故內傷發熱之陽虛者多與脾、腎有關。內傷發熱屬實者，病變多累及肝、脾、肺，當此三臟功能障礙，則氣血運行不暢，水液代謝失常，導致氣郁、血瘀、痰濕的形成，進而引起內傷發熱。

周師在多年臨床實踐中發現肝膽濕熱所致內傷發熱者較多，此類患者多兼有膽囊炎、膽結石、肝膽腫瘤等肝膽痼疾，臨床多表現為反復低、中度發熱，或高熱持續，可伴見脅肋疼痛不適，黃疸，腹水，脘痞納呆，舌紅、苔黃膩或濁膩，脈弦滑數等。此乃肝膽濕熱為患，濕熱壅遏氣機，陽氣郁而不宣，或濕熱之氣向外熏蒸而見發熱；濕熱蘊結肝膽，肝膽失于疏泄，郁久化火，煎熬膽汁，積而成石[2]；肝膽失疏，既可影響脾胃運化，導致濕熱內生，又可使血行不暢，導致瘀血內生；濕熱久蘊，耗傷氣陰，可致氣陰虧虛。諸種病理因素相互錯雜，使發熱反復，病久難愈。

2 詳察證候，從本論治

內傷發熱一般起病較緩，病程較長，多兼夾他病，臨床表現錯綜復雜，往往與各證型的典型癥狀不完全一致。對此周師強調臨證需細詢病史、詳察證候，抓住主癥，圍繞主癥細審證機。如癥見低熱，伴頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面色少華，唇甲色淡，舌質淡，脈細弱，當屬血虛發熱；午后潮熱，五心煩熱，盜汗，口干咽燥，少寐多夢，舌質紅、或有裂紋、苔少甚至無苔，脈細數，屬陰虛發熱；發熱常在勞累后發作或加劇，平素倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，舌質淡、苔白薄，脈細弱，屬氣虛發熱；發熱伴有怕冷，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，舌質淡胖、或有齒痕、苔白潤，脈沉細無力，屬陽虛發熱；低熱或潮熱，與情緒有關，平素急躁易怒，或伴有脅痛不適，口干苦，舌紅、苔黃，脈弦數，當屬肝郁化火；低熱反復，午后尤甚，身熱不揚，伴有胸悶脘痞，周身重著，嘔惡，納呆，渴不欲飲，大便不成形或黏滯不爽，舌苔黃膩，脈濡數，屬痰濕郁熱；發熱以午后或夜間明顯，肢體有瘀斑瘀點或有固定痛處、腫塊，面色晦暗，舌質青紫或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀，屬血瘀發熱。

治療上應遵循“實者瀉之，虛者補之”的原則，根據不同病機采取相應治法。《醫學心悟·火字解》[3]將其概括為“賊至則驅之，如消散、清涼、攻伐等藥……賊可驅而不可留；子逆則安之，如補氣、滋水、理脾等藥……子可養而不可害”。具體而言，血虛發熱者，以益氣養血基本治法，方用歸脾湯、當歸補血湯等加減；陰虛發熱者，治以滋陰清熱，方用清骨散、青蒿鱉甲湯、秦艽鱉甲湯等加減；氣虛發熱，治以益氣健脾，甘溫除熱，以補中益氣湯加減；陽虛發熱，慎用清熱解毒之品，應以補氣溫陽為基本治則，以金匱腎氣丸加減；氣郁發熱，治以疏肝理氣，解郁除熱，以丹梔逍遙散加減；痰濕郁熱，治以燥濕化痰，清熱和中，方選黃連溫膽湯、三仁湯等為主；血瘀發熱，治以活血化瘀，以犀角地黃湯、血府逐瘀湯等加減。周師認為內傷發熱病程較長，應在準確辨證的基礎上守方調治，隨證加減，但當主證變化或夾有外感時，應及時轉方，切勿猶豫不決。

3 注意兼夾，靈活用藥

用藥方面，周師治療陰虛發熱多用青蒿、秦艽、地骨皮、銀柴胡、葎草等清虛熱，兼有肝腎陰虛者，選用鱉甲、知母、生地等滋養肝腎，肺陰不足者，用南北沙參、天冬、麥冬等滋養肺陰；血虛發熱，多用當歸、白芍、生黃芪等；氣虛發熱，多用生黃芪、黨參、白術等；陽虛發熱，多用肉桂、干姜、吳萸等；氣郁發熱者，多用柴胡、郁金、香附等；痰濕郁熱者，用藿香、佩蘭、砂仁等芳香化濕，蒼術、厚樸等燥濕，豬苓、茯苓、澤瀉等淡滲利濕，金錢草、茵陳、垂盆草等清熱化濕；瘀血發熱，多用丹皮、赤芍、丹參、生地等。有斯證用斯藥，隨證見熱盛者，周師多加用鴨跖草、蒲公英、黃連、黃芩等；口干者，加蘆根、天花粉等；汗多者，加浮小麥、糯稻根、五味子等；少寐者，加酸棗仁、夜交藤等；便溏者，加煨葛根、煨木香等；便秘者，加生制大黃、枳實、瓜蔞仁、火麻仁等；食少納呆者，加云茯苓、白術、雞內金、谷麥芽、焦山楂、六神曲、陳皮等。

周師指出肝與內傷發熱密切相關，肝雖為剛臟，但亦有其柔嫩的一面，正如《中藏經》云：“肝者……王于春，春乃萬物之始生，其氣嫩而軟”。同時張錫純[4]在《醫學衷中參西錄》中指出“肝惡燥喜潤，燥則肝體板硬，而肝火肝氣即妄動；潤則肝體柔和，而肝火肝氣長寧靜”，葉天士[5]也認為“肝為剛臟，非柔潤不能調和也”，故治肝應用藥柔潤輕靈，切忌過于溫燥、峻猛，否則傷及肝之體用，氣血運行不暢，使內傷發熱纏綿反復。

4 易夾外感，分清主次

內傷發熱日久正虛，衛外功能減退，患者易復感外邪，兼見外感發熱，表現為熱勢驟高，伴有惡寒，可見咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞、流涕、尿頻尿急尿痛等癥。對于外感、內傷并見者，應辨清標本虛實、輕重緩急。若本虛明顯，復感外邪，標實不著者，應以扶正為主，祛邪為輔，以達扶正以祛邪，祛邪而不傷正之效；若攻邪太過，易傷正氣，病多不愈，此即《醫學心悟·火字解》[3]云“蓋養正則邪自除，理之所有，伐正而能保身，理之所無也”之義；本虛不著，復加外感者，應先祛外邪，緩圖其本，防止邪氣傷正，或內外合邪變生他證，待外感諸癥消退后，再治其本。

5 顧護脾胃，順氣通腑

脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞。外邪侵犯，或內傷久病，均可影響人體氣機和脾胃運化功能。周師認為治療內傷發熱時應重視顧護脾胃，攻伐不可過于峻猛，清熱不可過于苦寒，用藥宜輕靈，并可配伍健脾和胃之品，以期中焦健運，生化有源。周師還重視順氣通腑，六腑以通為用，腑氣不通則大便秘結，日久既會阻滯氣機，郁而化火，又會使邪無出路，壅結于內，還有邪熱與燥屎互結之虞。治療時應注意順氣通腑，對于大便偏干艱行，體質壯實者，可用大黃、枳實、厚樸等行氣攻下；對于大便無力，體質偏虛者，可用火麻仁、瓜蔞仁等潤下。如此不僅可使腑氣通達，邪有出路，亦有釜底抽薪之功，一舉多得。

6 驗案舉隅

案1.李某，女，53歲，安徽黃山人。2016年5月5日就診。

患者2006年9月行胃癌根治術，術后化療4次。2015年因“不完全性腸梗阻”行手術治療，術后1周開始發熱，最高39.2℃，予抗感染、退熱治療，療效不佳，于上海某三甲醫院住院，查PET-CT排除腫瘤，考慮腹腔感染，予抗感染治療后好轉出院。后又多次因間斷發熱于當地醫院治療。就診時見午后身熱（37.3℃～38.0℃），晨起汗出熱退，形體消瘦，面黃少華，胃納可，大便日行2～3次，不成形，小便無異常，口干欲飲，舌苔淡黃花剝、質暗紅，脈細。辨證為氣陰兩傷，虛火外發。處方：

炙鱉甲（先煎）15g，秦艽10g，青蒿（后下）15g，地骨皮10g，葎草15g，生黃芪15g，焦白術10g，太子參10g，升麻6g，銀柴胡8g，當歸10g，炙甘草3g，云茯苓10g，焦楂曲（各）10g，川石斛10g，天花粉10g。14劑。水煎服，每日1劑。

二診：身熱基本控制，體溫波動在36.5℃～37.4℃，自覺疲乏，不耐勞累，形體消瘦，胃納尚可，大便日行一次，偏軟，小便無異，舌苔淡黃花剝、質暗紅，脈細，飲水減少。原方加赤芍10g、大生地10g。14劑。水煎服，每日1劑。

三診：上次就診后勞累受涼，體溫反復，波動于37.4℃～38.8℃，伴有咽痛，怯冷，咯吐白黏痰，汗出熱退，胃納欠馨，大便2～3日一行，艱行，小便時黃，舌苔中剝脫、質暗紅，脈細。原方加炙桑白皮15g、冬凌草15g、玄參10g、法半夏10g、蘆根25g、炒枳實15g、全瓜蔞20g。7劑。水煎服，每日1劑。

四診：體溫又趨平穩，但時有波動，胃納有展，大便1～2日一行，成形，小便偏黃，口干好轉，舌苔根淡黃薄膩、前部光剝、質暗紅、脈細。原方去升麻，加大生地10g、赤芍10g、炒枳實15g、全瓜蔞20g。14劑。水煎服，每日1劑。

此后未再發熱，門診隨證，體重有增，面轉紅潤。

按：患者中年女性，腫瘤術后，長期反復發熱，當屬“內傷發熱”。辨證為氣陰兩傷，虛火外發。脾氣虧虛，清氣不升，郁而化熱，陰液不足，陰虛陽亢，故致發熱。脾失健運，氣血生化無源，故形體消瘦，面黃少華；脾氣虧虛，脾不升清，故大便稀溏；陰液不足，不能上承口舌，故口干欲飲。舌質暗紅、苔淡黃花剝，脈細，乃陰虛血熱之像。故辨證當屬氣陰兩傷，虛熱內生。治以益氣養陰清熱。處方以清骨散合補中益氣湯、當歸補血湯為主，加云茯苓、太子參健脾益氣；川石斛、天花粉、蘆根養陰生津；枳實、瓜蔞通利腸腑；生地、赤芍清熱養陰涼血。病程中患者復感外邪，出現發熱怯冷，但熱勢不高，咽痛，咳白黏痰等癥，考慮患者本虛為主，繼予原法補虛清熱，加用法半夏、桑白皮清熱化痰，玄參、冬凌草清熱利咽，療效顯著。

案2.蔡某某，男，72歲，溧水人。2013年8月1日就診。

患者2009年于當地醫院行膽結石手術后常易惡寒發熱。2013年7月因再次持續性發熱（39℃左右），于南京某三甲醫院治療后未愈，出院診斷：（1）膽管擴張，（2）低位膽道梗阻，（3）肝內膽管結石，（4）雙腎囊腫，（5）膽囊切除后。就診時患者身熱微寒，右脅疼痛不適，乏力腿軟，胃納尚可，大便日行1次，成形，小便正常，舌苔薄黃、質暗紅，脈細弦。辨證為肝膽失疏，濕熱瘀郁。處方：

醋柴胡6g，廣郁金10g，片姜黃10g，制香附10g，茵陳12g，青蒿12g，金錢草12g，海金沙（包煎）12g，赤白芍（各）10g，丹皮參（各）10g，炙雞內金10g，焦楂曲（各）10g。14劑。水煎服，每日1劑。

二診：患者訴服藥后熱退，但右脅仍感隱痛不適，按之加劇，胃納可，夜寐正常，二便無異，舌苔薄黃、質暗紅，有紫氣，脈細小弦。原方加川楝子10g、炒延胡12g、青陳皮（各）5g，炙甘草3g。14劑。水煎服，每日1劑。

三診：前幾日受涼后惡寒發熱，體溫38℃～39℃，咽痛，咽喉充血，咽后壁淋巴濾泡增生，胃納欠佳，大便日行1次，質軟成形，舌苔薄質紅，脈細弦。擬轉清宣。藥用：桑葉10g，銀花10g，菊花10g，連翹10g，桔梗6g，生甘草3g，前胡10g，橘皮6g，蟬衣5g，云茯苓10g，焦楂曲（各）10g，香谷麥芽（各）12g。7劑。水煎服，每日1劑。

四診：身熱已清，近來無明顯不適，胃納正常，大便日行1次，成形或爛，小便無異，舌苔薄白、質暗紅。仍從肝膽失疏，濕熱瘀郁論治。藥用：醋柴胡6g，赤白芍（各）10g，丹皮9g，丹參12g，黃芩10g，蒲公英15g，金錢草15g，廣郁金10g，制香附10g，橘皮6g，云茯苓10g，生甘草3g，焦楂曲（各）12g，香谷麥芽（各）12g。14劑。水煎服，每日1劑。

此后未再發熱，門診隨診。

按：患者老年男性，行膽囊切除術后，反復出現右脅不適、發熱，考慮為慢性膽道感染，屬于中醫“脅痛”“內傷發熱”范疇。辨證為肝膽失疏，濕熱瘀郁。濕熱、瘀血蘊結肝膽，肝失疏泄，肝氣郁滯，肝絡失和，不通則痛，故右脅疼痛；濕邪、瘀血、氣郁，日久壅遏化熱，故見發熱；濕性黏滯，故病情反復纏綿；濕邪困脾，肝病及脾，脾胃運化失常，故見乏力納差。小便黃，舌苔薄黃膩、質暗紅，脈弦滑，乃濕熱內瘀之像。治以疏肝解郁，清化濕熱，涼血化瘀。藥用柴胡、郁金、香附、青皮疏肝理氣解郁；金錢草、海金沙、田基黃、雞骨草清熱利濕；片姜黃、炒延胡行氣活血止痛；丹皮、赤芍、丹參清熱涼血；陳皮、谷麥芽、焦楂曲、雞內金健脾和胃助運。周師認為青蒿雖屬清虛熱藥，但實熱者亦可使用，常將柴胡、青蒿同用，治療肝郁有熱每獲良效。病程中兼有外感，以邪實為主，故轉以清宣。

以上兩位患者雖同屬“內傷發熱”，但治療卻迥異。驗案一之患者表現為一派虛象，病機為氣陰兩傷，虛火外發，虛則補之，故治療以補養為主，兼以清熱。驗案二之患者雖年逾古稀，但卻表現一派實象，證屬肝膽失疏，濕熱瘀郁，實則瀉之，故以疏肝解郁，清化濕熱，涼血化瘀為主治。兩案患者在病程中均兼有外感發熱，治療亦不相同。驗案一之患者乃虛體外感，以正虛為主，因此治療時仍以扶正補虛為主，佐以祛邪。而驗案二之患者表里俱實，表邪新感易治，里邪纏綿難療，故先祛外邪，待邪祛后再轉治痼疾。

[1]周仲瑛，薛博瑜.周仲瑛實用中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：793.

[2]葉濤，李英，陶夏平.濕熱所致內傷發熱辨治探要[J].江蘇中醫藥，2012，44（9）：32.

[3]程國彭.醫學心悟[M].田代華整理.北京：人民衛生出版社，2017：9.

[4]張錫純.醫學衷中參西錄[M].西安：中醫古籍出版社，2016：652.

[5]葉天士.臨證指南醫案[M].北京：人民衛生出版社，2006：2.