描述性標(biāo)準(zhǔn)化超聲報告對甲狀腺乳頭狀癌診斷的影響

程楓，艾慧俊，馮婭琴，朱磊，陳述政

高頻超聲是臨床應(yīng)用最為廣泛的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查手段，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師可以發(fā)現(xiàn)1mm的甲狀腺結(jié)節(jié)。超聲不僅能判斷結(jié)節(jié)的位置、大小，還能在一定程度上對結(jié)節(jié)的性質(zhì)作出診斷。目前，超聲醫(yī)師出具的診斷報告本身缺乏規(guī)范，不同醫(yī)院的報告涵蓋內(nèi)容不一致，甚至同一家醫(yī)院的不同醫(yī)師的報告也有出入，常見的如項目缺失、描述不清、順序混亂甚至診斷不一致等，給外科醫(yī)師的診療帶來一些不便和困難。從2016年起，浙江省麗水市中心醫(yī)院對于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲報告要求出具描述性標(biāo)準(zhǔn)化超聲報告。報告實施1年后，筆者對報告實施前后的資料進行了整理，并由外科醫(yī)師對報告進行回顧性分析，分析描述性標(biāo)準(zhǔn)化超聲報告對甲狀腺乳頭狀癌診斷的影響。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省麗水市中心醫(yī)院2015年1月至2016年12月本院診治的甲狀腺乳頭狀癌患者550例，共567個癌結(jié)節(jié)。所有病例均經(jīng)手術(shù)切除并由病理證實。其中男124例，女426例，男女比例1:3.44；年齡11～78歲，平均（46.05±11.22）歲。根據(jù)描述性超聲標(biāo)準(zhǔn)化報告實施的時間，將病例分成兩組，報告實施前組（268例276個結(jié)節(jié)）和報告實施后組（282例291個結(jié)節(jié)）。

1.2 超聲報告所有納入患者均在術(shù)前完成了超聲檢查，所用儀器為日立 HI VISION Preirus。報告實施前組的超聲報告請兩位超聲醫(yī)師先做整理，如遇描述不清，順序錯亂等情況予以修正。報告實施后組均采取描述性標(biāo)準(zhǔn)化超聲報告，內(nèi)容包括結(jié)節(jié)位置、大小、性質(zhì)、回聲、形狀、邊界、聲暈、縱橫比、鈣化、血供。上述所有超聲征象均要求在報告中出具，若未有陽性發(fā)現(xiàn)需記錄“無”，如果記錄不完整將無法出具報告。陽性超聲征象的判定按照美國放射學(xué)會（ACR）甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[1]。所有超聲影像學(xué)征象均要求存圖，每個變量按縱切面、橫切面分別存圖。

1.3 外科醫(yī)師評估 所有描述性標(biāo)準(zhǔn)化超聲報告經(jīng)由兩名經(jīng)驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)師進行回顧性分析，針對報告中懷疑惡性的結(jié)節(jié)采用Kwak等[2]制定的TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)進行評估。甲狀腺惡性超聲征象包括：實性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、邊界不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、縱橫比≥1。根據(jù)惡性征象的個數(shù)，將結(jié)節(jié)進行分類。其中T3類：無上述5項惡性超聲征象；T4a類：具有上述1項惡性超聲征象；T4b類：具有上述2項惡性超聲征象；T4c類：具有上述3或4項惡性超聲征象；T5類：具有上述5項惡性超聲征象。其中 T4a類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險率低，故將其歸入良性組。以T3、T4a類歸為良性結(jié)節(jié)組，T4b、T4c、5類歸為惡性結(jié)節(jié)組。若有多次超聲檢查以最后一次為準(zhǔn)，如遇診斷不一致情況討論決定。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 計算超聲報告不良率 對于納入的超聲報告，雖已請超聲醫(yī)師根據(jù)報告以及原始存圖進行修正和補充，仍存在描述不清、內(nèi)容缺失等情況影響外科醫(yī)師評估的，視為不良報告。如內(nèi)容完整的，則視為合格報告。

1.4.2 TI-RADS分級評分 外科醫(yī)師對已整理的超聲報告進行評分，由于報告實施前組的部分報告存在信息缺失，故外科醫(yī)師在進行TI-RADS分析時將惡性超聲征象描述不清或缺失的情況記錄為無此項不良征象。

1.5 統(tǒng)計方法 采用PASW 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲報告不良率 報告實施前組的268份超聲報告中，有13份報告存在問題，報告不良率4.85%（13/268）；報告實施后組的282份超聲報告中，所有報告均內(nèi)容完整，報告不良率0。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=14.01，P＜0.05）。

2.2 TI-RADS分級評分 在報告實施前組的276個甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)中，TI-RADS分級評分納入良性結(jié)節(jié)組61個，納入惡性結(jié)節(jié)組215個，診斷準(zhǔn)確率77.9%（215/276）。報告實施后組的291個甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)中，TI-RADS分級評分納入良性結(jié)節(jié)組43個，納入惡性結(jié)節(jié)組 248個，診斷準(zhǔn)確率 85.2%（248/291）。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=5.07，P＜ 0.05）。

3 討論

近年來，隨著高分辨率超聲的廣泛使用于甲狀腺體檢，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率顯著上升；還有其他檢查偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺的病變。通過觸診，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率在5%～10%，尸檢和超聲檢查可以達(dá)到至60%[3]。

超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方式，但不幸的是，超聲征象的特異性相對不足，而且受到檢查者水平的限制。本研究發(fā)現(xiàn)，在沒有施行描述性標(biāo)準(zhǔn)化超聲報告之前，部分報告存在描述不清，內(nèi)容缺失等情況，不良率在4.85%，這與超聲醫(yī)師的水平、當(dāng)時的檢查狀態(tài)、個人責(zé)任心等都有一定關(guān)系。但是通過描述性標(biāo)準(zhǔn)化超聲報告的強制實施，采取制定電子模版，超聲征象沒有填寫完整的將無法保存，無法出具報告的方法，實施之后的不良報告率降為0，這提示科學(xué)的流程方案能夠幫助減少超聲醫(yī)師的主觀性，提高超聲報告的準(zhǔn)確性。通過Kwak的TI-RADS評分系統(tǒng)分析，實施描述性標(biāo)準(zhǔn)化超聲報告之前和之后的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本院超聲檢查由超聲專科醫(yī)師操作，外科醫(yī)師閱讀超聲報告，并結(jié)合患者病史特點作出臨床診斷。此次的 TI-RADS評分是由外科醫(yī)師負(fù)責(zé)完成的，與本院臨床實際情況更為貼近。通過對比實施描述性標(biāo)準(zhǔn)化超聲前后的報告準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)條理清晰、格式統(tǒng)一、術(shù)語規(guī)范、內(nèi)容完整的超聲報告能夠讓外科醫(yī)師對報告有一個更加清晰的診斷印象，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。

TI-RADS這個概念，最早由Horvath和Park兩個獨立團隊在2009年的時候發(fā)表提出的[4-5]。這兩種分類系統(tǒng)都過于復(fù)雜故而在日常工作中難以應(yīng)用。到了2011年，由Kwak等[2]發(fā)表了利用超聲惡性征象數(shù)目來進行分類的方法。這種分類方法簡單易行，可操作性強，很快在臨床上廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果[6]。此外，其他團隊也提出了不同的 TI-RA DS方案[7-9]。近幾年來，基于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征的文章層出不窮，一些機構(gòu)也提出了自己的專家共識。最為人熟知的就是美國甲狀腺協(xié)會（ATA）[10]和 ACR[11]，這兩個協(xié)會的專家共識也相對復(fù)雜。2017年，ACR的白皮書介紹了新的評價體系，將原來9個超聲征象縮減到5個，簡化了評估體系，更適合實際應(yīng)用。

基于目前TI-RADS評分標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，彈性評分、剪切波等較新的超聲參數(shù)也沒有納入評分體系，本院目前施行的標(biāo)準(zhǔn)化超聲報告只是對所見甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲影像做一個全面描述，而沒有進行主觀評分。對于外科醫(yī)師而言，需要的其實不是超聲醫(yī)師給出一個分級，而是完整且準(zhǔn)確的描述，讓外科醫(yī)師能夠結(jié)合臨床對于患者的病情有一個最佳的臨床決策。本研究發(fā)現(xiàn)，描述性標(biāo)準(zhǔn)化超聲報告的實施，減少了超聲醫(yī)師的主觀性，提高了報告的完整性、可讀性和準(zhǔn)確性，規(guī)避了TIRADS評分體系不一致性的同時更符合國內(nèi)實際應(yīng)用，值得臨床推廣。