盆底超聲在壓力性尿失禁中的臨床應用及進展

鄧麗群，馬蘇亞

壓力性尿失禁（SUI）是中老年婦女常見的盆底功能障礙性疾病。SUI是指無遺尿的狀態下，腹內壓增加（咳嗽、用力及大笑等）、直立或行走時由于尿道括約肌松弛形成的尿液不隨意流出，可嚴重影響患者生活質量。臨床上可將其分為3個等級，其中輕度為打噴嚏、咳嗽或搬重物等腹壓增加時出現尿失禁，中度為行走或者站立時即出現尿失禁，重度為直立甚至臥位時均出現尿失禁。妊娠、分娩、肥胖、老年及神經支配問題等因素均可導致提肛肌的功能減弱及骨盆筋膜變薄，造成膀胱頸部及尿道的位置發生相應改變，進而導致SUI發生。研究發現分娩是引發成年女性出現SUI的獨立影響因素，婦女產后SUI的發生率為16%～34%；早期診斷、早期干預是保障患者良好預后的關鍵。

傳統的SUI檢查主要通過指壓試驗、尿動力學的監測以及棉簽實驗等，但均不能較全面、便捷地觀察盆底的解剖結構。目前用于SUI檢查的診斷方法主要包括MRI、CT及超聲檢查。MRI憑其有良好的組織學對比性，在盆底結構成像方面已獲得認可，但因其使用存在禁忌證（如裝有金屬假牙、起搏器或金屬節育器），并且檢查費用相對昂貴，重復性相對較差，且不能夠實時反應最大Valsalva狀態下盆底結構的變化以及觀察患者是否配合到位，因此不將其作為盆底檢查的首選；CT因其對人體存在放射危害而不容易被大家接受；盆底超聲檢查特別是經會陰二維及經會陰三維超聲能動態觀察患者靜息時及Valsalva狀態下盆底結構及其相應變化，性價比相對較高，因而其在評估SUI患者盆底結構中起到了重要作用。現將盆底超聲在SUI中的臨床應用及進展總結如下。

1 女性盆底結構

女性盆底是由前方的恥骨聯合，后方的尾骨尖，以及兩側的恥骨降支、坐骨支、坐骨結節構成。女性的骨盆以雙側恥骨聯合上緣連線為分界，將骨盆分成大小骨盆。大骨盆內主要結構為腸道，以兩側的升降結腸，中間的小腸，以及后方附著的一對扇形髂腰肌構成。小骨盆主要分為前、中、后3部分。前盆腔主要由膀胱、尿道及陰道的前壁構成，中盆腔主要由正中的子宮、宮頸、陰道的頂部以及兩側的輸卵管和卵巢構成，后盆腔主要由陰道的后壁、子宮直腸凹陷窩（Dauglas窩）、會陰體部及直腸肛管構成。小骨盆內主要肌肉群為閉孔內肌及肛提肌群，肛提肌群包括位于外側的陰道恥骨肌、恥骨直腸肌及髂尾肌，其內側為梨狀肌和尾骨肌。盆底肌群主要包括肛提肌和尾骨肌。多位學者已證實，隨著肛提肌裂孔面積的增大，引起盆腔臟器脫垂概率的增加，也有研究發現肛提肌有協同控尿作用。因為尿路的支撐結構由膀胱、尿道壁、恥骨肌以及周圍筋膜等共同維持，而肛提肌復合體由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂尾肌構成，對盆底作承托作用；當上述肌群發生損傷或缺陷時，盆底結構隨之松弛，增加腹壓時肌群收縮力量減弱，拮抗腹壓的作用減低無法提升膀胱及尿道，尿道內壓力不足以抵消膀胱內壓，繼而尿液溢出。正常情況下女性尿控系統是由膀胱、尿道、盆底肌群、及其周圍的結締組織和神經系統間錯綜復雜地相互作用共同完成。任何一環節出現問題將會影響整個系統的功能狀態。

2 評價女性盆底的超聲技術

盆底超聲檢查根據其成像技術分二維超聲和三維超聲，根據探頭放置位置分經會陰超聲（TPUS）、經陰道超聲（TVUS）和經直腸超聲（TAUS）。由于盆底結構的復雜性，對其功能評價需要多種超聲模式相結合共同顯示盆底結構的概況。

經陰道或經直腸超聲可清楚直觀地顯示陰道、尿道、直腸及盆底周圍相應組織結構，但因探頭的位置關系，探頭容易擠壓尿道及膀胱周圍的軟組織，會影響膀胱頸的解剖位置和膀胱頸移動度的測量。經直腸超聲時需將探頭置入到直腸內，會給患者造成不適感，耐受性相對較差，臨床上應用相對較少。經會陰超聲檢查僅需將探頭置于患者會陰部位（陰道外），操作相對方便，檢查測量尿道長度、傾斜度、膀胱尿道后角度、膀胱頸距恥骨弓距離及膀胱頸活動度有一定優勢，但在盆底器官脫垂嚴重患者及陰道氣體較多患者的檢查中存在缺陷。

二維超聲檢查能夠清晰顯示出膀胱、尿道、子宮、宮頸及肛管等結構，但空間結構分辨力相對不夠，評估能力相對比較局限。三維超聲與二維超聲檢查相比其主要優點是可以獲得矢狀面、橫斷面、冠狀面以及任一角度所需要的解剖面的成像，可立體地顯示出恥骨聯合、膀胱、尿道、子宮、宮頸、陰道、陰道旁軟組織以及直腸肛門等。三維超聲通過實時獲取容積數據，然后動態的容積數據再通過多平面或者容積成像的模式將其顯示出來。最新版的實時三維超聲軟件，如容積對比成像或斑點噪聲抑制成像等技術能夠進一步提高圖像分辨率，從而可進一步提高超聲測量重復性。

3 診斷SUI常用的指標參數

盆底超聲是評估盆底解剖及功能的重要方式，為診斷SUI提供了一種簡便有效的方法，其診斷SUI的參數包括線量參數及角量參數，線量參數包括膀胱頸距離恥骨聯合水平線的距離、膀胱頸移動度等，角量參數包括尿道傾斜角、膀胱尿道后角、尿道旋轉角等。近年來隨著實時三維超聲的發展，可以對盆底立體成像測量肛提肌裂孔面積。盆腔檢查可用經會陰二維超聲、經陰道二維超聲、經會陰三維超聲及經陰道三維超聲。

3.1 經會陰二維超聲檢查的常用指標參數 （1）膀胱壁厚度或逼尿肌厚度（標準值為＞5mm）：該參數是在靜息狀態時，二維超聲成像清晰顯示出正中矢狀面后，以恥骨聯合的后下緣為檢查參照點，由前向后依次顯示出恥骨聯合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸及肛管下測量獲得。（2）膀胱頸的位置和膀胱頸的移動度（BND）：膀胱頸位置指膀胱-恥骨聯合距離即膀胱頸至恥骨聯合下緣的距離，分別取靜息狀態時和Valsalva動作下的數值，可估算出膀胱頸移動度；膀胱頸移動度具體定值目前還不明確，但是＞25 mm被定義為膀胱頸移動度過大。肖汀等研究發現國人膀胱頸移動度（在最大Valsalva動作下膀胱頸的位置與靜息狀態時膀胱頸的位置差值，即膀胱頸移動度）診斷SUI的截斷值為24mm。（3）膀胱后角（即膀胱三角區的后壁與近段的尿道之間的夾角），肖汀等研究發現最大Valsalva動作下膀胱尿道后角＞155°時，診斷出SUI患者的臨床符合率達60%。（4）尿道傾斜角和尿道旋轉角（靜息狀態時和在最大Valsalva動作下尿道傾斜角之間的差值）：研究證實靜息狀態時尿道傾斜角為15°時，診斷出SUI患者的臨床符合率達63%，最大Valsalva動作下尿道傾斜角為33°時，診斷出SUI患者的臨床符合率達83%；尿道旋轉角為50°時，診斷出SUI患者的臨床符合率達77%。（5）觀察最大Valsalva動作下有無尿道內口漏斗的形成。（6）膀胱膨出，特別是GreenⅡ型膀胱膨出對SUI的診斷具有良好的價值，可以為臨床診斷出SUI提供簡便且客觀的依據。

3.2 經陰道二維超聲檢查的常用指標參數 （1）BND作為診斷壓力性尿失禁的一個重要指標（一個游標置于靜息狀態時膀胱頸部的位置，另一個游標置于Valsalva動作下最大位移處，測量兩光標之間的距離），移動度15 mm為參考值，將有利于判定膀胱頸是否存在過度活動.（2）Valsalva動作時尿道膀胱后角，正常被檢查者，該角度為90°～100°，當膀胱尿道后角出現增大時（最大Valsalva動作下尿道縮短，膀胱后角＞140°），腹壓增加時即可出現不自主排尿。在相同的條件下，同一例患者的經陰道超聲測量值均較經會陰超聲測量值大，認為經陰道超聲并非評估SUI患者膀胱尿道后角的可靠方式。

3.3 經會陰三維超聲檢查的常用指標參數 研究表明經會陰超聲在SUI的診斷中發揮著獨特的優勢。（1）最大Valsalva動作下膀胱頸的位置為3mm及膀胱頸移動度達24 mm作為診斷SUI的截斷值，發現其靈敏度和特異度分別為68%、95%和70%、95%。（2）靜息狀態時尿道傾斜角達16.5°作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為54.6%和66.7%；肛提肌裂孔面積達13.5 cm2作為SUI診斷截斷值，其敏感度和特異度為49.2%和80.0%。（3）最大Valsalva動作下膀胱位置為0.5mm，作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為64.2%和98.3%；尿道傾斜角達29.5°作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為67.3%和93.3%；尿道旋轉角達45.5°作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為67.2%和85.0%；膀胱尿道后角達139.5°作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為73.5%和50.0%；肛提肌裂孔面積達19.5 cm2作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為68.8%和81.7%。

3.4 經陰道三維超聲常用的指標參數 （1）可通過觀察尿道括約肌厚度及尿道壓縮肌的完整性，測量尿道長度、寬度、厚度及葉狀肌厚度體積即尿道復合體，測量密度不同和不同平面的血管分支即尿道血管的空間分布，然而臨床通過腔內探頭評估尿道血管目前尚無確定的臨床應用價值。（2）可觀察生殖裂孔長度、寬度和容積，并可以觀察肛提肌厚度及左右支的夾角。（3）測量靜息狀態時和最大Valsalva動作下的肛提肌裂孔面積。通過測量不同狀態下肛提肌裂孔面積的變化可客觀地評價肛提肌的收縮功能。已有研究對女性盆膈裂孔進行統計分析，得出未生育女性肛提肌裂孔面積為8.61～13.83 cm2，已生育女性肛提肌裂孔面積為 14.56～20.16 cm2，隨著肛提肌裂孔面積增加，已生育女性發生SUI明顯高于未生育女性。

4 盆底超聲在SUI治療中的評估作用

盆底超聲不僅對SUI有診斷價值，而且在SUI治療中能進行術中引導、術后療效的評估以及功能鍛煉的指導。

目前對SUI患者手術治療主要是通過尿道懸吊術及網片植入術。吊帶的工作原理是“動態壓縮”，在腹壓增加時，壓縮的尿道會使吊帶更加靠近恥骨聯合后下方，進而加強尿道出口壓力，從而達到控尿的目的。現在使用較多的手術方法為由內向外經閉孔陰道無張力吊帶術（TVT-O），影響該手術治療成敗的關鍵因素是吊帶的適宜力度和松緊度，術中超聲引導可動態觀察膀胱頸位置及膀胱尿道后角的改變，還可觀察懸吊松緊度，以減少手術操作過程中對膀胱（避免膀胱穿孔）、周圍血管軟組織等的損傷，降低術后并發癥的出現。

對于網片植入及TVT-O手術術后，盆底超聲也常用于臨床療效的評價，大多數的植入材料在許多的影像學（如X線、MRI等）檢查中都不能顯影；然而在超聲圖像上多呈強回聲。并且相比于MRI，盆底超聲除了可以觀察其靜息狀態下植入材料位置及形態的情況（如網片位置、長度以及網片是否存在折疊皺縮情況），還可以觀察Valsalva動作時其變化及功能情況。

盆底超聲對指導盆底功能鍛煉方面也有很好的評價作用。韓芳等通過盆底超聲動態監測13例患者盆底肌群的舒縮活動，來指導SUI患者在靜息時及Kegel運動下盆底結構變化，發現其中11例患者癥狀消失且基本無復發，2例患者癥狀較前減輕，這證實了盆底超聲能很好地反饋并指導盆底肌群的鍛煉。

綜上所述，盆底超聲檢查不僅可以對膀胱頸的位置及移動度、尿道膀胱后角、尿道內口漏斗形成及肛提肌裂孔面積等進行評估，還能對不同狀態下尿道、膀胱的位置特征及功能進行近距離的觀察，進而獲得SUI婦女相關超聲參數，為SUI提供客觀的影像學診斷指標，也為臨床康復治療提供了重要的評估手段。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)