女性盆底超聲的臨床應用價值

周露璐，魯紅

女性盆底位于人體軀干的最底部，包括了多層的肌肉、筋膜結構，且有尿道、陰道、直腸三大重要臟器貫穿而過，所以結構和功能都非常復雜。1992年Delancey提出盆底的“三個支持水平”理論，將盆底的支持結構分為上（宮骶韌帶-主韌帶復合體）、中（提肛肌復合體）、下（會陰體、括約肌）3個水平，并提出“吊床”假說；第二水平的提肛肌群、筋膜及周邊的結締組織組成具有推板擠壓效應的“吊床”。盆底超聲對第一水平的觀察尚不滿意，目前主要是用于對于第二、三水平的觀察。Petro等結合三個支持水平理論和吊床理論提出的“整體理論”，認為盆腔是由肌肉、結締組織、神經相互關聯組成的平衡有機整體，某一癥狀往往由于多個部位或臟器的功能障礙引起，建立了“三腔室系統”；前盆腔包括恥骨后間隙、膀胱、尿道、陰道前壁，中盆腔包括陰道穹隆、子宮，后盆腔包括陰道后壁、直腸、肛管、會陰體，為超聲觀察和評估盆腔結構提供了理論基礎。

對于盆底結構異常或功能障礙的檢查方法多種多樣，除超聲外，還有MRI、CT、泌尿系造影及直腸造影等，各有優缺點，診斷標準也頗具爭議。但盆底超聲檢查技術因操作簡單、可重復、患者無不適及無放射性等優勢，已經得到越來越多的臨床醫師的認可。筆者就近年來盆底超聲的臨床應用情況作一綜述。

1 適用范圍

盆底超聲檢查主要對女性盆底結構和功能進行評估，適應證有盆腔臟器脫垂癥狀者、疑提肛肌損傷者、排尿障礙、尿失禁、會陰部腫塊、排便障礙、臟器脫垂術后出血或再發等。

2 檢查方法

多數學者建議排空膀胱及直腸后進行檢查；但劉菲菲等建議膀胱內保留少量尿液可以清晰辨認尿道內口情況，又能避免充盈的膀胱在Valsalva動作時妨礙了盆腔臟器位置的下降所導致的超聲對盆腔臟器脫垂的低估。患者取膀胱截石位，并認為患者骨盆呈水平狀態，按照檢查者習慣及患者具體情況選用探頭，經腹部、會陰、陰道及直腸等方式進行掃查。三維和四維超聲技術在盆底超聲檢查的應用已較為成熟，三維重建技術使提肛肌裂孔的形態得以直觀地顯示，Dietz等推薦應用的TUI技術，能夠對提肛肌以及括約肌的損傷進行定量的診斷。

3 觀察內容

超聲能夠清晰分辨盆腔主要臟器，如膀胱、子宮、直腸以及盆底主要肌肉提肛肌等結構，并可以通過患者增加腹壓后觀察這些結構的相應變化。以通過恥骨聯合后下緣所在水平線作為參考線，對盆腔各臟器的位置進行測量。對于術后病例，還可以對吊帶及補片等植入物的位置和形態是否正常進行觀察和評判。同時也能發現尿道憩室、局部腫瘤及陰道異物等少見的情況。

4 主要疾病的應用

4.1 尿失禁、排尿障礙 張力性尿失禁和陰道前壁膨出是前盆腔缺陷的主要臨床表現。Dietz等研究發現超聲觀察膀胱膨出與放射造影結果一致，超聲可以清晰觀察尿道內口，能準確測量尿道旋轉角、膀胱頸移動度等。Robinson等提出膀胱逼尿肌的厚度與膀胱過度活動相關。應濤等通過同時記錄膀胱內壓力大小和膀胱頸的超聲聲像圖特征，發現膀胱內壓力與膀胱頸移動度成明顯相關。肖汀等分析了260例壓力性尿失禁的患者，發現相對于正常人群，壓力性尿失禁患者靜息狀態下尿道傾斜角變小、提肛肌裂孔面積增大，兩組valsalva狀態下膀胱頸、膀胱最低點位置、尿道傾斜角、膀胱尿道后角、提肛肌裂孔面積、膀胱頸移動度及尿道旋轉角參數均有統計學意義（均 ＜0.05），并提出了診斷截斷值。Farah等通過高頻腔內超聲對尿道周圍血管參數的測定發現經產婦的尿道周圍血管分布減少，并提出這一改變可能與尿失禁相關。

4.2 盆腔臟器脫垂 臨床診斷盆腔臟器脫垂主要依據POP-Q評分，Dietz等研究證實經會陰超聲以恥骨聯合下緣為參照物診斷子宮脫垂與臨床癥狀及POPQ評分系統的一致性較好。經會陰超聲可以用于解釋臨床所見的陰道前壁膨出和陰道后壁膨出的原因，分析陰道前壁膨出是否合并了膀胱及尿道的膨出，區分引起陰道后壁膨出的具體原因（直腸膨出、腸疝、直腸膨出聯合腸疝、會陰體活動過度及腸套疊等病變）。Dietz等研究544例患者提出經會陰超聲三維重建后測得提肛肌裂孔面積增大的程度與臨床盆腔臟器脫垂的癥狀相關，其中與膀胱膨出和子宮脫垂的相關性最強。應濤等研究發現盆底三維超聲成像顯示正常女性提肛肌裂孔呈菱形，結構緊湊，雙側恥骨直腸肌形態對稱，走行較直且連續性好，和恥骨聯合內側緣附著緊密。而盆底臟器脫垂患者的提肛肌裂孔面積增大，雙側恥骨直腸肌張力較差，弧度增大，提肛肌裂孔形態飽滿類似圓形；盆底超聲還能觀察盆隔裂孔軸是否有偏移、觀察盆隔裂孔內的結締組織的對稱性并評判存在局部缺損的情況。

4.3 分娩損傷 超聲技術相對MRI更方便，且無放射性，近年來在產后盆底康復及孕期盆底變化研究中的應用越來越多。提肛肌裂孔面積在孕期中逐漸增大，分娩后再逐漸恢復，在不同分娩方式的產婦組間差異有統計學意義（ ＜0.05），特別是產鉗助產史的產婦提肛肌損傷的比例明顯高于其他分娩方式，這些已經被大量研究證實。Van等采用超聲觀察孕婦孕12周、36周及產后6個月盆底結構發現孕期提肛肌裂孔的絕對值和提肛肌裂孔的收縮、擴張功能力加強。并且，無論何種分娩方式，提肛肌裂孔的擴張能力加強持續到產后。García Mejido等對分娩后3年的經產婦進行隨訪研究發現超過三分之一陰道分娩后的經產婦存在提肛肌損傷，但出現張力性尿失禁的比率卻較低，且不同程度提肛肌損傷組別中發生張力性尿失禁的比率并無差別；這說明張力性尿失禁的發生于提肛肌裂孔面積的大小并無明確相關性。

4.4 慢性便秘、排便障礙、糞失禁 盆底超聲可以觀察靜息及腹壓增加時子宮、直腸等臟器的位置關系及變化，可以觀察是否有直腸前突、腸疝及腸套疊的存在。Murad-Regadas等研究證實經肛管超聲對于直腸前突的診斷與排糞便造影診斷一致性較高。Dietz提出經會陰超聲也能通過測量直腸突出頂點到突出起止點連線的距離，來診斷直腸前突，經會陰掃查還可以通過直接觀察是否在模擬排便用力時出現近側直腸全程或黏膜層嵌入遠側腸管來診斷直腸內套疊。臨床檢查發現陰道后壁膨出時，經會陰超聲可以觀察膨出腫塊內的結構，鑒別真性直腸膨出、會陰體活動過度和腸疝，也能觀察因膀胱或子宮嚴重脫垂壓迫直腸所導致的排便困難。經會陰或經直腸掃查可以很好地觀察肛門括約肌的完整性。超聲診斷盆底失弛緩綜合征也有其優勢，眾多學者研究發現模擬排便用力時患者恥骨肌內側水平切線與肛管的中軸線間的夾角變小，恥骨直腸肌夾角增大，6點方向恥骨直腸肌內側與探頭間距離變小。

4.5 盆底術后植入物的觀察 對于盆底手術植入的吊帶及補片，相對于MRI超聲檢查具有明確優勢。超聲可以清晰觀察植入物的位置，植入的吊帶及網片在超聲圖像中均呈高回聲，理想的吊帶及網片在患者靜息狀態下都是舒張的無張力狀態。觀察患者做Valsalva動作增加腹壓后植入物的位置變化，是否有脫離正常位置、張力過高成角、斷裂等異常情況，通過三維、四維成像，能更直觀地觀察吊帶和網片的形態和張力，盆底超聲可以用于評價手術的效果。

5 現狀和前景

女性盆底因為其縱橫交錯、復雜立體的結構，相對其他超聲檢查有一定難度，同時涉及靜息和增加腹壓后的對比分析，檢查往往是在患者平躺狀態下完成，難以完全模擬平時直立或排尿排便的腹壓狀態，造成部分患者動作完成效果不佳。尤其老年女性患者配合存在困難，所以對檢查醫生的經驗和技巧要求相對較高。Ditez等提出影響盆底超聲檢查的最主要的不利因素是提肛肌共激惹，并且在年輕未產婦中最為常見，但這一影響因素可以在多次嘗試后明顯改善。張紅彬等學者也對提肛肌裂孔面積測量重復性進行研究，認為操作者內和操作者間測量結果差異均無統計學意義，觀察者內部的誤差可能是因為檢查者的操作手法和患者配合能力均會影響結果，觀察者間的誤差相對較大則很可能是檢查者和患者間的溝通和配合不佳造成；并建議多次測量、充分和患者溝通，經過規范化培訓來盡量減少誤差。

女性盆底超聲檢查已經廣泛應用，但目前有關盆底超聲檢查的權威書籍不多，規范尚待制定，所以仍需要進一步實踐和總結。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)