快速康復外科聯合微血管減壓術在神經外科中的應用現狀

顧永仕 綜述，魏劍波 審校（大理大學，云南大理671000）

隨著顯微外科的快速發展，微血管減壓術（MVD）已經被廣泛應用于治療藥物難治性三叉神經痛（TN）、舌咽神經痛（GPN）、面肌痙攣（HFS）等，其療效肯定、并發癥少、安全性高，成為目前橋小腦角區功能性神經外科疾病的首選治療方式[1]。快速康復外科（FTS）是一系列有效措施組合產生的協同作用，是將有利于患者康復的新技術整合在一起來減少患者心理和生理的創傷應激反應，達到減少并發癥、縮短住院時間、減少住院費用的目的[2-3]。

1 MVD歷史背景及在神經外科中的應用現狀

MVD研究始于對TN的治療。DANDY從TN的病例中觀察到小腦上動脈進出腦橋處壓迫或扭曲三叉神經，從而首次提出血管壓迫顱神經產生臨床癥狀，但是他沒有進行血管減壓手術，而是對這些患者進行了三叉神經感覺根部分切斷術。GARDNER和MIKLOS是TN的血管減壓術先驅者，1962年GARDNER在血管減壓術的理念指導下治療TN和HFS，隨后BARKER等在術中利用顯微鏡進行MVD。15年后JANNETTA[4]首次提出和普及了MVD的理念，并取得良好的臨床效果，從而使其被廣泛接受和應用。MVD是治療TN、GPN、HFS等顱神經疾病的首選外科治療方法，被認為是現代神經系統疾病治療史上最重要的突破性創新技術之一[5]。

據相關文獻報道，1984年前后在顯微鏡下實施規范的MVD術式被引入中國，并由中日友好醫院左煥琮等[6-7]率先報道應用于治療HFS、TN和GN。近30年來，MVD在國內逐步發展，特別是近10年，國內針對MVD的研究步入快速發展階段，國內相關文獻量大幅增加，而且涌現出許多新的方法和理論，如責任動脈懸吊法在MVD中的應用、術中神經電生理監測、術前影像學評估等[5]。但是提高MVD手術的有效率、降低并發癥發生率、縮短住院時間、減少住院費用等仍是未來中國功能神經外科醫生的主要努力方向。

2 FTS在神經外科手術中的圍手術期處理

隨著現代醫療衛生事業的逐步發展，涌現出越來越多的先進治療理念和護理理念，FTS理念的出現及運用讓很多疾病的臨床治療模式發生了顯著變化[8]。通過圍手術期對患者術前教育、控制疼痛、麻醉優化、術后康復等的新知識、新理念和新技術的結合，能夠從根本上降低術后創傷應激反應的出現，降低并發癥發生率及死亡率，保證患者盡快康復[9]，縮短術后住院時間和減少住院費用[10]。FTS已經廣泛應用于胃腸外科、胸心外科、婦產科、骨外科[11]，但是在神經外科應用很有限。FTS圍手術期處理主要通過術前、術中、術后3個階段處理以實現快速康復理念，FTS圍手術期處理在外科中有共性，但在神經外科MVD患者中有其特殊性。

2.1 術前

2.1.1 心理準備 影響神經外科MVD患者心理的因素主要來自于兩方面。一是疾病本身：MVD患者的病程一般比較長，疾病本身產生的痛苦（如TN、GPN、HFS影響患者容貌、日常生活、工作等）、長期服藥產生的藥物毒性反應及對診治的迷茫等均會影響患者心理。二是MVD手術：患者也許經過多次診治、長期口服藥物后最終決定行MVD手術，但是很多患者對手術一無所知擔心手術醫生的經驗、手術效果、并發癥、術后疼痛、手術費用等。MVD患者作為神經外科一個特殊群體，他們渴望手術又害怕手術。患者心理準備主要通過醫護人員術前教育實現，由于每例患者的年齡、性別、性格特點、職業、生活、文化層次及所患疾病的種類和嚴重程度各不相同，因此，在進行術前心理準備時，必須因人而異，有針對性地對患者及其家屬進行開導和解釋[12]。讓患者及家屬詳細了解FTS的目的和意義，使其積極配合治療和護理[13]。讓患者及家屬了解疾病的發生、發展過程，施行MVD手術的必要性，實施麻醉的意義和方法，以及不實行手術的嚴重后果等，同時告知患者及家屬術中、術后出現的問題、并發癥等問題及處理措施，更應該告知康復各階段可能需要的時間及各種促進康復的方法。有研究表明，術前對患者進行充分的術前教育，包括疾病的診斷、預后，以及術后可能出現的問題及解決方法等，可以減輕焦慮和恐懼的心理，緩解術后疼痛，使患者更好地配合治療，加速術后恢復[14]。

2.1.2 術前準備 充分的術前準備不但能增強患者耐受手術的能力，還能減少術后并發癥的發生。（1）積極完善相關輔助檢查[如頭顱CT、MRI、后顱窩磁共振血管成像（MRA）、胸部X線片、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、呼吸功能等]明確診斷及有無相關并發癥，積極評估患者心肺肝腎功能、監測控制血壓、血糖等對于減少患者術后并發癥的發生相當重要。（2）術前胃腸道準備及禁食、禁飲。以往常規的術前機械灌腸，損傷了結直腸黏膜，破壞腸道的天然屏障，容易引起患者惡心嘔吐、腹脹、酸堿失衡、電解質紊亂、腸壁水腫等。術前腸道準備不僅給患者帶來不適，而且增加手術中血壓的波動幅度和靜脈滴注量[15]，因此，腸道準備應該選擇性地運用于需行結直腸手術的患者，而不應作為常規的術前準備方法。美國麻醉醫師學會《麻醉后管理指南》認為人體進食固體6 h、進食液體2 h后，胃便可排空[16]，擇期手術患者術前禁食固體食物6 h、禁食液體食物2 h都是安全可行的[17]。長時間禁食、禁飲造成大多數患者出現明顯的口渴、饑餓和焦慮，出現一系列的生理、心理反應，容易引起術后胰島素抵抗的發生[18]，不利于術后的恢復。大量研究顯示，術前口服高能量葡萄糖水，可緩解術前患者的饑渴感及焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發生率[19]。MVD患者皮膚準備：術晨患側耳后枕部剃發，上界到耳郭上緣水平，后方到枕部中線，下方至發際。

2.2 術中 手術過程在圍手術期中占有重要地位，優化的麻醉方法、精細的操作都能極大地減輕對患者的打擊、應激反應及改善預后。

2.2.1 麻醉 麻醉是FTS不可或缺的角色、影響患者術后的長期及短期預后[20]。在保證麻醉效果的情況下使用起效迅速、作用時間短、殘余效應小的吸入麻醉劑如七氟烷或地氟烷，以及持續靜脈輸入短效的阿片類受體抑制劑（如瑞芬太尼）和丙泊酚等，可以使患者術后快速蘇醒，減少麻醉對機體生理功能的影響。目前全身麻醉聯合區域麻醉或局部麻醉是FTS提倡的新選擇，提高了麻醉效果的同時也減少了全身麻醉藥的用量，利于恢復患者術后的呼吸功能、保護患者的免疫系統、降低機體的應激反應、減少術后腸麻痹發生，為患者術后快速康復起到不可或缺的作用。快速康復強調目標導向液體治療方案打破了過去的術中、術前大量補液或經驗性補液方法，減輕了心肺肝腎的負荷及不必要的醫療資源浪費。低體溫可誘發應激反應，持續術中低體溫可降低機體免疫功能，增加術后感染發生率，損害凝血機制[21]，增加心腦血管發生率，增加藥物代謝時間，因此應積極維持術中正常體溫。

2.2.2 操作 MVD手術取健側向下側臥位，使乳突與手術臺面大致平行并位于最高位置，便于保持顯微鏡光軸與手術入路相一致。采用耳后發際內與發際平行的斜豎切口或后發際內枕骨向顱底轉折處附近斜橫切口，根據所治療腦神經疾病的不同，骨窗上緣可顯露至橫竇下，前緣必須至乙狀竇后，下緣可至顱底。開放硬膜前以骨蠟嚴密封閉乳突氣房。開放小腦延髓側池，緩慢排放腦脊液，應避免集落刺激因子（CSF）過多、過快地釋放，因可能導致顱底、小腦幕附近巖靜脈屬支出血，甚至會出現幕上遠隔部位出血。使用腦壓板應逐步牽開、深入，牽開范圍不應大于l cm，且牽拉應為間斷性。位于顱底的巖下靜脈屬支如妨礙手術入路可直接電凝后切斷。腦神經周圍的蛛網膜應銳性解剖分離。術中責任血管多呈袢狀，從面神經出腦干區（REZ）通過并造成壓迫。當REZ有多根血管存在時，責任血管常位于血管叢的深面。責任血管的處理是將其游離并向顱底方向推移離開REZ區，再墊入Teflon棉。墊入Teflon棉大小要適當，過大將造成新的壓迫，過小容易造成墊片移位、脫落或導致減壓不充分甚至可能與相鄰血管接近引起新的壓迫，二者均可引起術后復發。術中準確判斷責任血管，正確進行顯微血管減壓術中的局部顯露，墊開物的正確選擇及植入等均是保證手術成功的關鍵[22]。另外，MVD術中應用神經內鏡有助于責任血管的判斷、評價神經根部減壓情況及墊棉的大小和放置位置等，對提高手術治療效果、減少癥狀復發和并發癥發生有一定臨床意義。術中神經電生理監測對于責任血管的鑒別與減壓效果評估具有重要價值，可進一步提高手術治療效果和評估遠期療效。術中應精細操作、嚴密止血、認真對待每一步操作，術中主刀醫生和助手、麻醉醫師和手術醫生應積極配合盡可能地減少術中的損傷及術后并發癥，減少住院時間，早日出院。

2.3 術后

2.3.1 術后鎮痛 術后有效的鎮痛是快速康復的一個重要環節，也是患者早期康復鍛煉、早期營養支持、液體控制的重要前提，對于減少手術后應激反應也非常關鍵。近年來的研究表明，80%以上的開顱手術會引起術后明顯疼痛，其程度為中至重度，在這其中約50%的患者術后疼痛治療不夠完善[23]，術后疼痛主要由疾病本身、手術操作及其他侵入性操作引起。尤其是神經外科的患者，術后疼痛對于患者術后康復是相當不利的，因術后疼痛引發交感神經系統興奮和應激反應可使患者出現焦慮、惡心嘔吐、血壓升高、腦血流量增多、腦氧耗量增加，甚至顱內壓升高，增加顱內出血和腦水腫的概率。然而傳統的鎮痛藥物阿片類藥物在神經外科術后鎮痛中有抑制呼吸、鎮靜、瞳孔改變等不良反應，惡心嘔吐發生率達25%以上，使其使用受到一定限制。有研究表明，氯諾昔康、曲馬多能為神經外科患者提供良好的術后鎮痛療效，術后鎮痛中無明顯的呼吸抑制、鎮靜等不良反應，在應用止嘔藥的情況下無明顯增加患者惡心嘔吐的發生率。目前，對神經外科圍手術期疼痛的臨床研究取得了一定的進展，如自控鎮靜法、多模式疼痛干預措施的應用等，值得在臨床工作中推廣。

2.3.2 術后早期康復鍛煉 患者術后長期臥床休息特別是老年患者，會使肌肉強度降低、損害肺功能及組織氧化能力、增加肺部并發癥的發生、加重靜脈淤血、促進血栓形成。所以，鼓勵患者術后早期活動，同時促進患者角色的轉變，加速康復。術后留置尿管不利于與患者康復鍛煉，FTS強調不需術前放置尿管，如果手術時間較長或術中膀胱充盈明顯，應在麻醉狀態下留置尿管，手術結束時即可拔除[24]、術后積極鼓勵患者自主排尿；手術后第1天即可將床升高，患者取半臥位，在床上可做簡單的肢體運動；術后第2天鼓勵患者盡早下床活動；術后第3天逐漸增加下床活動量[25]。術后康復醫療團隊應及早介入，盡早開啟多學科協作康復模式，為患者定制個體化的康復訓練方案[26]。

2.3.3 術后積極控制惡心嘔吐、腸麻痹 術后積極控制惡心嘔吐、腸麻痹是快速康復的一個重要內容，對于早期營養支持也相當重要。惡心嘔吐、腸麻痹這些癥狀主要是麻醉所致，其中顱內壓增高，離子紊亂，糖尿病酸中毒，胃腸道功能受到抑制，腸腔積氣過多同樣也可引起。對于術后惡心嘔吐使用甲氧氯普胺常無效，可應用5-羥色胺受體拮抗劑、地塞米松、氟哌啶醇、鹽酸昂丹司瓊等藥物可減輕惡心和嘔吐。術后6 h無惡心嘔吐等胃腸道反應可飲用10%的葡萄糖液250 mL，術后第1天可進半流質飲食，無不適情況下在術后第2天進普通飲食。術后過度液體治療對患者的肺功能、胃腸功能、凝血功能有影響，在保證滿足患者營養的前提下積極控制液體有利于減少患者術后并發癥（如肺水腫等），可縮短住院時間。

3 MVD在FTS中的作用

MVD、FTS較傳統的外科處理具有明顯的優勢，然而MVD結合FTS是否具有明顯優勢尚缺乏循證醫學證據，評估MVD在FTS中作用的方法是通過評估MVD手術患者按照FTS方案、傳統方案進行治療的效果比較。栗超躍等[25]比較了神經外科手術患者115例，分別按照FTS方案、傳統方案進行治療，結果發現，FTS組術后惡心嘔吐、頭疼頭暈、顱內感染和肺部感染發生率都明顯低于傳統治療組。趙欣等[27]回顧分析本科室490例經鼻蝶人路垂體瘤切除患者的臨床資料，其中93例運用FTS理念進行圍手術期護理，結果發現應用FTS理念有利于減少患者心理及生理的應激反應，有利于縮短住院時間、減少住院費用、促進患者康復。趙璇等[28]回顧分析61例MVD手術患者的術后并發癥、護理問題、護理方法，結果發現61例患者雖然術后均有不同程度的并發癥，但是患者通過護理干預均得到快速康復。提示評估患者術后并發癥并進行相應的護理干預，可確保患者術后安全和快速康復。從現有的資料來看，FTS應用于神經外科MVD中的效果是肯定的，但仍需要更多的數據來說明MVD患者按照FTS方案、傳統方案進行治療的效果比較。

4 展 望

快速康復受多種因素的影響，每種疾病的病理生理變化是不同的，因此不同的疾病應有不同的處理方式，但其目的是一致的，即減少患者圍手術期應激反應。查閱文獻發現，FTS用于神經外科手術治療是安全有效的，神經外科特殊的MVD患者有其特殊性，患者一般神志清楚、交流無障礙、病程相對較長、患者對疾病了解相對較多，因此他們能夠積極配合治療、積極接受FTS的圍手術期處理。FTS的最終目的是促進患者術后早日康復、減少住院周期、節約醫療資源、降低醫療費用等，終極目標是“無痛無風險手術”。FTS技術是目前公認的可有效提高術后康復速度、縮短住院時間的多模式方法[29]。中國功能神經外科醫生的努力方向仍然是提高MVD的有效率、降低并發癥發生率、縮短住院時間、減少住院費用、節約醫療資源等。因此，對于神經外科MVD患者積極聯合FTS、加強MVD術中電生理監測及神經內鏡的應用對于提高手術的有效率、降低并發癥發生率、縮短住院時間、減少住院費用、節約醫療資源可能會發揮更大的作用。但是目前對于FTS治療用于神經外科的報道還很少，由于病例積累較少，且研究也只是在特定幾項病種中進行（主要包括慢性硬膜下血腫、腦出血、經蝶入路垂體瘤切除術、動脈瘤或腦膜瘤、聽神經瘤單純性顱內占位腫瘤），因此許多改革措施應用于MVD患者仍需要積極的研究及尋求循證醫學證據支持。隨著FTS技術的進一步改進與完善，相信神經外科MVD患者的快速康復治療有望產生突破性進展，讓更多的患者受益。

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