經直腸超聲在前列腺癌診斷中的應用研究進展

李建民綜述，趙紅，沈思瑤，陳孝紅 審校

前列腺癌（Pca）的發生是由于前列腺腺泡細胞異常無序生長的結果，前列腺的腺體組織分為內腺和外腺兩組帶區，內腺是前列腺增生的多發部位，主要對性激素敏感；外腺是前列腺癌腺的好發部位，僅對男性激素敏感。其中前列腺癌約70%發生于周緣區，10%發生于中央區[2]。在我國，由于近年來隨著我國人民生活水平的提高、飲食結構的改變及人口老齡化的加速，其發病率呈上升趨勢，而歐美等發達國家和地區，其發病率比我國高，死亡率居各種癌癥的第二位[3]。前列腺癌早期可無癥狀，一旦出現臨床癥狀，多已進入晚期，因此有了盡可能早期診斷的臨床需求。

目前，直腸指診 (digital rectal examination DRE)、前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen PSA）檢測和前列腺超聲檢查是臨床篩查前列腺癌最常見的手段。直腸指診(DRE)[4]是前列腺最早也是最重要的檢查方法，但早期的PCa結節位置深體積小不易觸及，并且DRE還與檢查者的水平密切相關，其結果帶有很大的主觀性。前列腺特異性抗原(PSA)[5]是男性前列腺上皮和尿道腺上皮分泌的一種絲氨酸蛋白酶，產生后大多數隨精液排走，只有少部分進入血液循環。在病理狀態下，前列腺中的腺泡組織和淋巴系統間的屏障被破壞，從而導致血清中PSA濃度異常升高。在前列腺的機械性損傷、前列腺炎癥、腺體增大時都可以引起PSA的上升，Stamey TA等[6]研究證明血清PSA與前列腺體積成正相關，前列腺增生組織PSA血清濃度與前列腺癌PSA的水平相差10倍，因此PSA干擾因素較多，需動態觀察。

經直腸超聲檢查不僅可以發現位于前列腺表面的結節，還可以發現位于前列腺內部的低回聲結節區。前列腺癌在組織學上分為浸潤型；結節型或結節-浸潤型，侵潤型表現為無明顯邊界，小病灶容易漏診，聲像圖較難發現；結節型表現為低回聲。

1 經直腸超聲（TRUS）與經腹壁(普通超聲檢查)對診斷PCA的比較

前列腺外腺的低回聲結節是PCa的重要聲像圖特征之一，其主要表現在結節與周圍組織的界限不清，而位于前列腺包膜下的病灶甚至可以造成整個前列腺的對稱性消失。TRUS檢查，因其探頭緊靠前列腺部位，能準確的測量腫瘤大小，使前列腺的包膜及內部結構清晰顯示，從而提高PCa的檢出率。韓黔峰[7]等研究表明：依靠TRUS檢查獲得的圖像，不僅能夠將前列腺的詳細結構和周圍組織清楚的顯示出來（比如前列腺內腺區、中央區、邊緣區、前區、尿道前列腺部以及精囊、精阜等細微結構），而且能夠及時發現經腹壁和其他途徑的超聲檢查所不能發現的微小病灶 (比如前列腺結石、結節、囊腫以及早期前列腺癌等高質量的圖像等）；而由于受到某些客觀因素的影響 （比如恥骨的遮蓋、體型、腸道準備及膀胱充盈程度等），經腹壁檢查往往不能獲得滿意圖像，導致上下徑測量不準確，從而推算出的前列腺體積可信度小。TURS準確率高，能清晰的顯示出前列腺癌病灶，同時相關學者還總結出TURS還可引導前列腺穿刺活檢、特異抗原測定、輔助定位、導向I粒子植入治療等[8]。此外TURS引導的前列腺穿刺已作為臨床確診PCA的最重要手段，因為在TURS引導下的穿刺，不僅可創造充分暴露的條件，使得穿刺更加準確，從而降低操作難度，同時超聲可以將前列腺內部細微結構清晰顯示出來，使得穿刺的成功率大大增加并同時降低誤傷的發生和出現術后并發癥可能等[9]。

因此，對于PCa的早期診斷，TRUS在獲取前列腺病變圖像方便優于經腹部超聲，加上其操作方便、簡單、無需特殊準備，PSA升高或 DRE異常患者更應檢查TURS。如輔以DRE、PSA檢測并行穿刺活檢，則可大大提高Pca的確診率。

2 經直腸超聲與前列腺穿刺活檢

臨床上確診前列腺癌主要依靠前列腺穿刺活檢[10]，其準備簡單、病人痛苦小、準確性好，因而前列腺穿刺是確診PCa的金標準。途徑也很多，比如經直腸、經會陰途徑。蘇建平等[11]報道前列腺穿刺對于前列腺癌的檢出率為88%，其中75%發生于后葉，95%先形成結節。而目前對于最佳穿刺針數尚無明確標準[12]，周大慶等[13]研究發現14+X比6+X的Pca陽性檢查率更高（0.864/0.603）。但患者活檢后易出現血尿、疼痛、感染等并發癥。顧鵬[14]等報道經直腸前列腺穿刺活檢致直腸息肉出血，術中因穿刺入直腸息肉動脈造成進行性出血。盡管直腸穿刺出血率不高，且為自限行，但仍需注意，結直腸空間較大，可蓄積大量血液，嚴重時可發展為失血性休克。鑒于此，對于直腸息肉病史患者，可選會陰途徑穿刺。

最新研究表明[15]：TRUS檢查可以使前列腺腺體內異常回聲區能夠清晰顯示出來，同時可反應出腺體內異常血流信號區，并具有高度敏感性，且超聲引導下經直腸“14+X”點法前列腺穿刺活檢術安全可靠，效果顯著，定位精準、術后并發癥小，可以提高前列腺癌的檢出率，是一種值得推廣的既安全又可靠且能早期早期診斷前列腺癌的輔助檢查方法。

3 經直腸超聲造影與前列腺穿刺對診斷前列腺癌的價值

前列腺血供來源于前列腺動脈，于前列腺內又分為尿道內支和包膜外支。尿道內支供應內腺—膀胱頸和尿道周圍部分腺體，包膜外支則供應前列腺外腺。腺體內血管細小，且前列腺動脈是一血流少的致密組織小器官、因此血液流速慢。

超聲造影主要通過靜脈注入微泡造影劑，此造影劑與機體組織間存在著較大的聲特性阻抗的差異，超聲造影技術正是利用此特點人為地增大相鄰組織與含造影劑的血液之間的聲阻抗差，從而顯示含造影劑的微血管灌注及細小血流信號，使獲得的相關超聲圖像反差加大，不受其他因素干擾。和常規超聲檢查相比較，經直腸超聲造影更能清楚地顯示正常組織和腫瘤的血流狀況及灌注等情況。王輝[16]等采用微泡造影劑使前列腺內微血管灌注及細小血流信號顯影，通過改善多普勒的信噪比，發現前列腺癌組比正常前列腺組造影增強起始時間明顯提前。這對鑒別正常前列腺組織及前列腺癌灶有重要價值。李小鵬等[17]報道采用超聲造影技術診斷前列腺癌，其靈敏度、特異度、準確度對比與常規超聲檢查具有統計學意義。陳明坤等[18]報道對超聲造影與常規超聲檢查在經直腸前列腺穿刺活檢中前列腺癌檢出率的差異進行了比較，證實實時超聲造影引導的靶向穿刺聯合系統穿刺可使前列腺癌檢出率明顯提高。此外楊二偉等[19]報道也指出實時超聲造影引導下的經直腸前列腺穿刺活檢術，并發癥少，安全有效，對前列腺癌的診斷及鑒別診斷有著重大意義，是臨床上術前診斷前列腺癌的最佳方法，不僅為臨床進一步診治提供依據，而且有良好的臨床應用前景。

因此超聲引導下前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的常規手段。而超聲造影的補充恰恰提高了PCa診斷準確率及TRUS引導下前列腺穿刺活檢精準度。

綜上所述，TURS，具有高頻超聲探頭，近場分辨率高等優點，所得圖像明顯優于經腹超聲等常規超聲檢查，不僅可作為診斷及鑒別前列腺疾病的常規檢查方法，而且對前列腺癌的診斷、療效及隨訪評估均有不可替代的價值[20]。經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢及經直腸超聲造影對診斷前列腺癌是一種精確有效的診斷方法，其操作簡單、創傷小、并發癥少，患者的痛苦也少，相對較為安全。故筆者認為TRUS對前列腺癌的診斷有較高的敏感性，是比較理想的一種檢查手段，超聲引導下前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的標準手段。超聲造影是對提高TRUS對PCa診斷準確率及TRUS引導下前列腺穿刺活檢精確度的補充手段。目前，合理應用TRUS及超聲造影在前列腺癌診斷的臨床應用中具有重要且難以替代的價值和意義。

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