“血不利則為水”在盆腔炎性疾病后遺癥中的應 用 探 析

聶雅靜 李 軍

（1.天津中醫藥大學，天津300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院婦科，天津300193）

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏……婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。”仲景用其指導水氣病的治療，首次提出了“水病”可從“血瘀”論治，通過活血以利水消腫。在婦科臨床中，盆腔炎性疾病后遺癥常常伴有子宮內膜充血水腫、盆腔積液、輸卵管積水等病理之“水”的產生。筆者以活血理氣法治療盆腔炎性疾病后遺癥，收效頗佳。遂將“血不利則為水”在盆腔炎性疾病后遺癥治療中的指導意義探析如下。

1 對“血不利則為水”的認識

“血不利”是對血液運行遲緩，血行不暢，甚至血液停滯等多種瘀血狀態的總稱?！把焕麆t為水”的“水”是病理之“水”，是指因津液輸布排泄障礙產生的水濕痰飲等病理產物。血瘀則氣滯，氣滯則影響津液輸布，導致水停，故血瘀常伴水停。尤在涇在《金匱要略心典》中以一句“曰血分者，謂雖病于水，而實于血也”，一語道破“水病”的病本所在。唐宗海在其《血證論》中也提到“瘀血化水，亦發水腫，是血瘀而兼水也”。由此可見“瘀血”與病理之“水”的產生密切相關。

2 “血不利則為水”與盆腔炎性疾病后遺癥的聯系

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID），是指發生在女性內生殖器官及其周圍結締組織、盆腔腹膜的炎癥，以小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶為主要臨床表現，可伴有帶下異常，月經不調，甚至不孕?？蓺w屬于中醫學“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”“不孕”等范疇，現中醫學稱之為“慢性盆腔炎”。慢性盆腔炎主要分為濕熱瘀阻、寒濕瘀結、氣虛血瘀、氣滯血瘀4個證型[1]，病情多纏綿難愈，易反復發作，病程較長，久病入絡，故其病機關鍵為瘀血阻絡[2]?，F代研究發現，慢性盆腔炎患者的血液黏度明顯高于健康女性，血液處于高凝狀態，且因盆腔炎癥的存在，多會出現盆腔血流動力學的異常，經治療炎癥消退后，血液黏度及盆腔血流動力學指標均會有明顯改善[3-5]。這進一步佐證了血瘀是慢性盆腔炎的重要病機。盆腔炎性疾病后遺癥患者常因持續性下腹疼痛或盆腔積液前來就診[6]，瘀血內阻，血流不暢，不通則痛；瘀血阻滯氣機，氣滯則水停，從而出現黏膜水腫、輸卵管積水、盆腔積液等水停的表現，此即謂“血不利則為水”。

從現代醫學的角度來看，在慢性炎癥過程中，由于細胞因子的異常表達，致炎因子持續存在[7]，一方面造成盆腔血管持續充血、水腫，血管內壓升高，炎性滲出增加，另一方面，致炎因子損傷血管內皮細胞，血管通透性增加、漿液外滲，也會導致相應的組織黏膜水腫、輸卵管積水或盆腔積液等，形成病理之“水”；此外，因炎性損傷及滲出造成的組織粘連、增生及瘢痕的形成，會導致血管彈性下降，進而形成血流緩慢的瘀血狀態，另外，病理性血管新生、毛細血管側支或不成熟血管增多，也會造成血管彈性下降、管腔狹窄，血流速度減慢、血流量減少。故“血不利則為水”與盆腔炎性疾病后遺癥的發生密切相關。

3 活血理氣法指導盆腔炎性疾病后遺癥的治療

在盆腔炎性疾病后遺癥的治療中，要抓住瘀阻脈絡的病機關鍵[8-9]，活血以利水。此外，血與津液的正常運行均需要氣的推動與溫煦，故氣虛、氣滯等氣的功能失常均可導致血行不暢，脈道阻滯，水溢脈外，形成“病理”之水；血瘀津停也可導致氣機不暢，進一步加重血瘀水停。故在活血利水的同時，要注重氣機的調暢，在活血的基礎上，輔以理氣，氣血水同調。活血則脈道得通，瘀血得行；理氣則元氣充足，氣機通暢，推助血行。血脈流通，氣機通暢，津液得以正常輸布代謝，則“水”行腫消、疼痛得止。

4 驗案舉隅

管某，女，32歲，已婚。2016年1月10日初診。

主訴：間斷右下腹隱痛半年，加重2周。患者平素月經5～6/30d，經量中等，痛經（－）。Lmp：2015年12月30日，經量中等?？淘\：右下腹隱痛，乏力，氣短，納寐可，小便調，大便干結，舌淡黯、苔白，脈沉細。PV：外陰已婚型，陰道暢，宮頸可，子宮后位，宮體輕壓痛，左附件（－），右附件區可捫及條索狀物，壓痛（＋）。查B超示：右側輸卵管積水，范圍約3.7cm×2.5cm；子宮大小：4.9cm×5.0cm×4.0cm；內膜厚0.7cm；宮頸多發囊腫。中醫診斷：慢性盆腔炎（氣虛血瘀證）。治以理氣散結，活血利水。處方：

生黃芪30g，太子參10g，丹參15g，赤芍15g，白芍10g，大血藤30g，忍冬藤30g，柴胡6g，香附10g，延胡索10g，川楝子10g，夏枯草15g，浙貝母15g，生牡蠣30g（先煎），防己10g，炒白術10g，茯苓15g，豬苓10g，郁李仁10g，甘草6g。7劑。水煎服。

2016年1月17日二診：患者服藥平和，腹痛減輕，夜寐欠安，納可，二便調，舌淡黯、苔白，脈沉細。Lmp：2015年12月30日，量中等。效不更方，于上方去延胡索、忍冬藤，加炒棗仁30g、半枝蓮15g。7劑。水煎服。

2016年1月24日三診：服藥平和，腹痛消失，納寐可，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈沉細。為鞏固療效，于上方去白芍，加丹皮10g。7劑。水煎服。

如此將息，腹痛未再發作，于2016年1月31日查B超示：右側輸卵管積水，范圍約3.4cm×2.3cm。積液量較前減少，故以上方為基礎方，臨癥加減，連續服藥3月，分別于2016年4月3日、2016年5月22日查B超均未再提示輸卵管積水。

按語：本患者辨證屬氣虛血瘀，婦科檢查右附件區可捫及條索狀物，屬中醫“癥瘕”范疇，病機本質在于血瘀，血行瘀滯“不通則痛”，故見右下腹隱痛；“血不利則為水”，故B超下可見輸卵管積水；另伴見乏力、氣短等氣虛之癥，患者病程較長，久病氣虛，無以推動血行，則進一步加重血瘀，形成惡性循環。治療上以理氣散結，活血利水為主。方中以生黃芪、丹參為君藥，理氣活血以利水；太子參、赤芍、白芍、大血藤、忍冬藤為臣藥，益氣活血通絡；柴胡、香附、延胡索、川楝子疏肝理氣止痛；夏枯草、浙貝母、生牡蠣化痰散結通絡；以防己配黃芪，輔以茯苓、豬苓、白術，益氣行水，通利停聚于下焦沖任之水濕。全方共奏調氣活血、利水消腫之功，血脈流通，氣機通暢，津液得以正常輸布代謝，則“積水”得消，其痛自止。