從脾—瘀論治運動性橫紋肌溶解綜合征

陳磊鑫 韓根利

（1.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西咸陽712000； 2.藍田縣人民醫院，陜西藍田710500）

運動性橫紋肌溶解綜合征是指由于過量體育鍛煉或軍事訓練,導致橫紋肌損傷、肌肉溶解，使細胞膜破壞，肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶等其代謝產物釋放入血引起的一種臨床比較少見的綜合征，嚴重者可導致急性腎衰竭及多臟器功能障礙，臨床表現尿量正常或尿量減少，尿色呈醬油色或深紅棕色、發熱、肌肉酸痛、頭暈、暈厥、惡心嘔吐等為主要表現[1]。究其西醫病因為肌肉損傷為主，中醫認為脾為后天之本，脾主肌肉，脾氣旺盛，則肌肉強健有力，脾虛則肌肉虛弱而不用，《黃帝內經》謂“氣日以衰，脈道不通，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，“邪在脾胃，則病肌肉痛”，素體體虛，勞逸無度，日久導致脾虛，劇烈活動素體精微物質需求異常增加，因脾虛運化虧乏，精微生化不足，肌肉失養，肌肉損傷導致運動性橫紋肌溶解綜合征，西醫對于運動性橫紋肌溶解綜合征治療主要為補液、糾酸、營養支持，出現急性腎功能衰竭必要時可行血液凈化治療；結合患者臨床表現，中醫認為其病因為正虛邪實，脾虛為本，瘀邪為實，中醫給予健脾扶正、活血祛瘀為法治療，現論述如下。

1 中醫對脾主肌肉的認識

脾主肌肉最早記載于《黃帝內經》“脾在體為肉”，“陽明者，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關”，唐氏認為“人體肌肉為陰質，脾屬太陰，脾五行屬土，土為天地之肉，脾應之生肌肉，脾生油膜之上，膜上之油即脾之物也”[2]。現代醫學中脾主肌肉應包括骨骼肌、平滑肌、心肌、大網膜等所有肉質器官組織。肌肉功能是否正常取決于脾之功能，《素問·五臟生成》言：“脾主運化水谷之精，以養肌肉，故主肉”，其含義為脾運化之精氣，能布散到肌肉而滋養肌肉，從而維持肌肉的生理功能；李東垣《脾胃論》曰：“脾虛則肌肉削……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”其意指出脾主肌肉意為脾胃與元氣的關系，先天元氣稟賦不足，先天不足得不到彌補，脾胃受損化源不足，氣血漸衰，氣血不足以濡養肌肉生長，而出現肌肉功能異常。

2 脾主肌肉與運動性橫紋肌溶解綜合征的關系

運動性橫紋肌溶解綜合征典型臨床表現為肌痛、乏力、深色尿，依據臨床癥狀可歸屬于中醫學“尿血”“關格”“癃閉”“痹癥”等范疇，運動性橫紋肌溶解綜合征多因深紅棕色小便伴尿量正常或尿量減少就診，故多歸屬于“尿血”“癃閉”范疇，骨骼肌以有氧氧化代謝為主，骨骼肌活動需要的能量與線粒體密切相關，中醫學認為，脾主運化、主統血、主肌肉，為氣血生化之源，脾主運化是指食物在線粒體內的生物氧化過程，故脾主肌肉功能是否正常與細胞線粒體結構、功能密不可分[3]，《素問·痿論》云“治痿獨取陽明”，痿證患者骨骼肌中的線粒體數目減少，線粒體腫脹、斷裂[4]，王清云等[5]實驗得出脾虛與能量代謝有關，提示肌肉活動產生的乳酸可因乳酸脫氫酶測定活性下降而蓄積，可以解釋脾虛常見肌肉酸痛乏力。腺嘌呤核苷三磷酸為骨骼肌運動直接提供能量，李樂紅等[6]研究發現脾虛大鼠模型的腺嘌呤核苷三磷酸含量顯著減少，提示脾虛患者主肌肉功能不足，機體平素缺乏鍛煉，短時間劇烈活動，如體育鍛煉或軍事訓練后，肌肉經過劇烈、長時間、高強度、重復的機械性收縮，肌纖維受到過度牽拉，導致橫紋肌結構受損，同時肌肉過度收縮會導致肌肉缺血缺氧，組織內線粒體耗損、腺嘌呤核苷三磷酸耗竭，從而橫紋肌溶解、壞死，生成肌紅蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶等[7]。肌紅蛋白釋放入血從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度均明顯升高，故尿色呈深紅棕色的肌紅蛋白尿，肌紅蛋白堵塞腎小管可導致尿量減少甚至無尿；機體內肌肉蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶蓄積導致肌痛，依據“通則不痛、痛則不通”，提示瘀邪閉阻氣血不暢，故脾虛為本、瘀邪為標。

3 中醫對運動性橫紋肌溶解綜合征理解

《素問·宣明五氣》：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”脾主肌肉，只有適度運動才能使脾氣健旺，肌肉益健。若久坐不動，則脾運受困，肌肉失其充養而傷肉。運動性橫紋肌溶解綜合征多見于飲食不節、勞逸無度者，當今學習、工作節奏緊張不能按時進食或者進食無度，缺乏鍛煉，日久導致脾氣虧損，生化不足，肌肉日久失養，正常功能及耐受功能減退，平素癥見倦怠乏力，少氣懶言，易汗出，便溏或便秘，舌質淡、邊有齒痕、苔薄，脈弱。一定時間內劇烈、高強度、重復的機械性運動，導致橫紋肌損傷或破壞，代謝產物蓄積閉阻，結合臨床發病人群多見于劇烈健身運動之后，代謝毒素蓄積體內，出現肌痛、乏力加重、深色尿，故運動性橫紋肌溶解綜合征是脾虛為主，瘀邪為標，治療給予健脾扶正、活血祛瘀，方用歸脾湯合補陽還五湯加減。

4 典型病例

張某，男，25歲。2017年12月19日初診。

患者因健身房健身后出現深紅棕色小便，雙下肢酸痛2天來診。癥見：深紅棕色小便，雙下肢酸痛，平素喜坐懶動，體倦乏力，食納少，夜休尚可，偶見便秘。查尿常規：蛋白（+），隱血（+++）；肝功、心肌酶譜：肌酸激酶46040U/L，肌酸激酶同工酶452U/L，谷丙轉氨酶157U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶761U/L，乳酸脫氫酶956U/L，腎功能：尿酸480μmol/L，肌酐56μmol/L。西醫診斷：橫紋肌溶解綜合征（運動性）；中醫診斷：尿血，辨證為脾不統血、瘀血阻絡。西醫治療給予積極補液營養支持治療。中醫以補脾扶正、活血祛瘀為法。方用歸脾湯合補陽還五湯加減。處方：

人參10g，白術10g，茯苓10g，甘草6g，黃芪80g，當歸12g，赤芍10g，地龍5g，川芎10g，紅花10g，桃仁10g，白茅根30g。7劑。水煎，分早晚2次溫服，服藥期間尿色逐漸變淡至淡黃清澈。

2017年12月27日診：患者尿色清澈，雙下肢酸痛顯著減輕，乏力自覺同前，其他情況良好，查尿常規：蛋白（-），隱血（+）；心肌酶譜及肝功能：肌酸激酶14240U/L，肌酸激酶同工酶111U/L，谷丙轉氨酶140U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶500U/L，乳酸脫氫酶696U/L。再服7劑，服法同前。

2018年1月4日診：患者尿色淡黃清亮，雙下肢酸痛消失，自覺乏力減輕，其他情況良好，查尿常規：蛋白（-），隱血（-）；心肌酶譜及肝功能：肌酸激酶659U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，谷丙轉氨酶46U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶84U/L，乳酸脫氫酶283U/L。后囑咐堅持服用歸脾丸治療2月。

按語：方中人參、白術、茯苓、甘草健脾益氣，重用黃芪配合人參以大補元氣，當歸活血養血，桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，地龍通經活絡，白茅根利尿止血不傷正。全方藥證合拍，故收效良好。

5 結語

運動性橫紋肌溶解綜合征起病急促，病情演變迅速，及時診治防止病情加重對其預后極其重要，中醫病因為飲食、勞逸無度損傷脾氣，脾運化乏源，肌肉失養，脾主肌肉功能異常，肌肉活動耐力下降，過度運動導致肌肉損傷橫紋肌溶解，故預防運動性橫紋肌溶解綜合征最好的方法為合理鍛煉身體，保護脾氣；一旦出現運動性橫紋肌溶解綜合征，可給予健脾扶正、活血祛瘀為法治療。