從經典醫籍中解析胰腺癌診治

閆嬌嬌 范煥芳

（1.河北中醫學院研究生學院，河北石家莊050091；2.河北中醫學院附屬醫院腫瘤二科，河北石家莊050011）

近年來，胰腺癌發病率明顯增高。據《2013年中國腫瘤登記年報》統計，胰腺癌發病率位于男性惡性腫瘤第8位，死亡率位于人群惡性腫瘤第7位[1]。本病在古代醫籍文獻中并無明確病名，其典型癥狀為腹痛、黃疸、消瘦乏力、腹部包塊和腹水，據此通常將其歸為“積聚”“伏梁”“黃疸”范疇[2]。《黃帝內經》《難經》中提到，“伏梁”多是由氣血凝結而成的腹部痞塊[3]。胰腺癌中腹痛、腹脹、腹部包塊見于“癥”“積”范疇；目黃、皮膚黃染、瘙癢則見于“黃疸”[4]。筆者通過查閱中醫經典古籍文獻，結合近代醫家的一些臨床經驗，將胰腺癌病因病機、診法、治則方藥等解析如下。

1 病因病機

1.1 寒熱錯雜 胰腺癌上腹飽脹不適、疼痛、食欲不振、腹瀉癥狀均符合厥陰病表現，而厥陰病本質為肝陽虛，肝主升發，為陰盡陽生之臟，肝陽乃春生少陽之氣，始萌未盛，易受戕伐而致肝陽虛，形成臟寒。然又內寄相火，郁而化熱，易成寒熱錯雜之癥。

1.2 氣機失調 《靈樞·百病始生》曰：“卒然外中于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆……著而不去，而積皆成矣。”指出積聚成因與情志不調、肝失疏泄有關。

1.3 瘀阻膽道 胰腺癌并發梗阻性黃疸多是由于肝氣郁結、濕熱內蘊、氣血瘀滯致使膽成為不清之府，從而變化發展出現黃疸。如《諸病源候論·黃疸諸候》言：“氣、水、飲停滯，結聚成瘀……脅下滿痛，而身發黃，名曰瘀黃。”

1.4 脾胃虛弱 脾胃虛弱是積聚形成的基本病機。《衛生寶鑒》曰：“凡人脾胃虛弱或飲食過常或生冷過度，不能克化，致積聚結塊。”《黃帝素問宣明論方·積聚總論》中言：“《素問》曰：積聚……癥瘕堅硬、腹滿，皆太陰濕土，乃脾胃中氣，積聚之根也。”

1.5 正虛邪戀 《靈樞·刺節真邪》：“虛邪……久者，數歲乃成。以手按之柔，已有所結，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤……”《醫宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”指出正氣虧損，外來之邪乘虛而入，羈留不去而致積聚[5]。

2 診法

《內經》中確立了四診合參，并積累了一些積聚類疾病的診斷經驗，如《素問·陰陽應象大論》所載：“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽聲音，而知所苦；觀權衡規矩，而知病所主。”

2.1 脈診 《內經》關于積證脈象有諸多論述。關于寸口脈診法在積聚病的應用，《素問·平人氣象論》云：“寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛……脈急者，曰疝瘕少腹痛。”《素問·脈要精微論》云：“推而外之，內而不外，有心腹積也。”《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》：“諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中……關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹；尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。”指出積聚所在臟腑與脈象的關系。

2.2 按診 按診是診斷積聚的主要方法之一。《素問·腹中論》曰：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名伏梁。”是指通過按診可以辨別伏梁病的性狀。《靈樞·刺節真邪》曰：“以手按之柔，已有所結……凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤。以手按之堅，有所結……日以益大，則為骨瘤。”通過按診判斷積聚的軟硬程度，從而預測其病變部位及其病情發展。

2.3 問診 《素問·三部九候論》載：“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈，視其經絡浮沉，以上下逆從循之。”指出接診時問診的重要性。《靈樞·百病始生》言：“卒然多食飲則腸滿，起居不節……不得散而積成矣。”指出通過問診，可得出飲食不調、起居不節為積聚的成因之一。

2.4 望診 《靈樞·本臟》曰：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”指出通過觀察疾病的外在癥狀，來推理相應臟腑的病理變化。《靈樞·五色》曰：“其色散，駒駒然未有聚，其病散而氣痛，聚未成也。”指出色的聚、散可以作為積聚形成與否的判斷依據。《素問·平人氣象論》中載有對黃疸的論述，如“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”，指出胰腺癌并發梗阻性黃疸可以通過觀察皮膚、眼睛、尿色來判斷。

3 治則方藥

3.1 治療原則 關于積聚治療原則，《內經》中言：“堅者削之，客者除之，結者散之，留者攻之”，“菀陳則除之”。《內經》還認為“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”，即治療積聚之證不可過用大毒之品，否則耗傷人體正氣[6]。對于黃疸，《金匱要略》曰：“然黃家所得，從濕得之”，“諸病黃家，但利其小便”，指出總的治療原則為祛濕退黃。且黃疸病多可累及肝膽，少陽失和，肝失疏泄，從而膽汁不循膽道，故治療黃疸也可從疏泄肝膽氣機方面著手。

3.2 主要治法及經典方劑

3.2.1 清上溫下法——烏梅丸 劉渡舟[7]183指出，厥陰病病因病機為“厥陰疏泄不利，氣機失調，以致寒熱格拒上下，陰陽氣不相順接，并進而影響脾胃不和，升降失常”，與胰腺癌常見的上腹飽脹不適、腹痛、食欲下降的癥狀頗為相符。《傷寒雜病論》中烏梅丸為厥陰病主方，取烏梅斂肝柔肝，當歸養肝血，兩者同補肝體；附子溫補陽氣，幫助恢復肝陽；黨參健脾益氣；因肝陽易郁而化火，遂加清瀉火熱之黃連、黃柏，黃連之清瀉配以附子之溫引，可使邪熱散盡；干姜、川椒溫中，使中焦寒濕得以溫化；細辛、黃柏合用起沉寒，清濕熱；桂枝溫心陽，推動陽氣上升[8]。方中寒熱并用，調和陰陽，消痞散結，可改善胰腺癌患者疼痛、食欲不振的癥狀。

3.2.2 辛開苦降法——半夏瀉心湯 《內經》中最早提到辛開苦降法的運用。《素問·至真要大論》曰：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之……濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛。”胰腺癌患者既有心下痞滿，遇寒而痛或痛甚，脈沉弦或弦緊等偏虛寒的一面，也有嘈雜反酸、大便秘結、煩熱、舌紅苔黃或黃膩等偏熱的一面，此寒熱錯雜之證實為寒郁日久，氣機不暢，清陽不能升發，寒濕阻遏發為陰火，故選用寒溫并用、辛開苦降之半夏瀉心湯。半夏瀉心湯起源于《傷寒雜病論》，本方辛開苦降、調和脾胃陰陽[9]。半夏瀉心湯主癥中除有心下痞塞，還伴有惡心、嘔吐等胃氣不降，以及腸鳴下利等脾氣不升之癥。“心下即胃之上脘，地處中焦……為上下交界，氣機升降的交通要道”[10]，“中焦不治，故陰邪得逆于下而陽邪遂阻于上，陽上陰下，是為不交之痞”[11]。方中半夏、干姜辛開而溫，以散中焦之寒；黃芩、黃連苦寒，以降胃熱；人參、甘草、大棗甘溫調和脾胃，補中益氣，恢復中焦氣機升降，此為辛開苦降、甘溫調補之法[7]96。

3.2.3 宣暢氣機法——小柴胡湯 氣機不調為胰腺癌發病的病機之一，故治療上選用小柴胡湯以和解少陽，此方調暢全身氣機，使邪無定處，適用于胰腺癌伴發熱、惡心、嘔吐等癥。《傷寒論》第96條曰：“……往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬……小柴胡湯主之。”從小柴胡湯主癥中可反映出其致病特點為少陽樞機不利，膽內郁熱，脾胃失調，治宜和解少陽，使邪去病除[12]。方中柴胡配黃芩，柴胡疏泄少陽經腑邪熱，黃芩清少陽膽腑郁火，二藥相配，經腑同治，使氣機調暢，膽腑清和；半夏配生姜，一助柴胡、黃芩祛邪散郁，二可降逆止嘔、調和脾胃，三可化痰逐飲以暢達三焦；人參、甘草、大棗相伍，一者扶正祛邪，二者防柴胡、黃芩苦寒之性損傷脾胃[13]。

3.2.4 利膽祛濕法——茵陳蒿湯 關于黃疸，中醫多認為與肝膽的疏泄功能有關，肝郁氣滯、濕熱內蘊從而導致膽管不暢，膽汁瘀滯而發為黃疸，故選用濕熱黃疸代表方劑茵陳蒿湯，以疏肝利膽、清熱祛濕退黃。關于茵陳蒿湯，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》曰：“陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。”“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”其中“無汗”“小便不利”為濕熱之邪郁阻三焦，體內濕邪不能宣泄，其病機為濕熱郁結肝膽，膽熱液泄，膽汁泛溢肌膚[14]167。方中茵陳蒿清熱利濕，兼有疏肝利膽之作用；梔子通泄三焦濕熱，利小便；大黃泄熱逐瘀。三藥共用清膽腑瘀熱，疏肝膽氣機，使濕熱之邪從小便而出。

3.2.5 暖肝溫胃法——吳茱萸湯 中焦脾胃虛弱為胰腺癌發病的基本病機，胰腺癌患者多有腹痛、惡心嘔吐等脾胃虛寒癥狀，故選用吳茱萸湯以調和脾胃，溫補中焦虛寒。《傷寒論三注·卷四》載：“然則仲景立吳茱萸湯……蓋脾胃既虛，則陽退而陰寒獨盛，與辛熱之氣相宜，況土虛木必乘，乘之不下泄，必上逆，自然之理也。”“土虛木乘”即為病機。第309條曰：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”病機為少陰病，寒入中焦脾胃，胃氣上逆，如《醫宗金鑒》載：“名曰少陰病，主厥陰藥者……厥陰之病多陰盛郁陽，故主以吳茱萸湯之辛熱，迅散以通陽也。”此處論述中病機都為肝胃兩寒，濁陰上逆。方中吳茱萸性辛苦而溫，暖肝溫胃，散寒降濁，為君藥；生姜性辛溫，溫中、降逆、止嘔；人參、大棗性甘溫、甘平，調和脾胃，溫補中焦虛寒[14]166。

3.2.6 溫中補虛法——大建中湯、理中湯 大建中湯適用于中焦虛寒引起的腹痛。《金匱玉函要略輯義》曰：“上中二焦所以受寒邪者，皆由于中氣素虛也。虛則陽氣不布，而所積者為寒飲，所沖者為寒氣，所濕者有影無形，為寒痛。故取辛熱之品以散其邪，甘溫之品以培其土，則中州已圮而復立矣，故名曰大建中。”指出陽氣虧虛，中焦感寒，寒氣上犯心胸為本證的病機特點，此與胰腺癌病機相一致。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》曰：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒……大建中湯主之。”此處“寒”指因陽氣虧虛而感，并非指寒邪，最終致“嘔不能飲食”[15]。方中蜀椒、干姜溫補中焦陽氣，祛寒外出，人參、飴糖起到補氣緩中之效，全方溫補中焦陽氣，使脾胃運化功能正常，促進體內陰寒之邪散盡[16]。

理中湯是中焦虛寒性病證的代表方，主治脾胃虛弱，正氣虧損，寒邪稽留人體，可用于化療后腹瀉、腹脹、乏力、面黃、食欲不振、脈無力者，還可用于其他消化系統腫瘤引起的腹瀉[17]。關于理中湯，《傷寒論》第386條：“霍亂……寒多不用水者，理中丸主之”，主治太陰虛寒下利，寒濕停滯，阻礙氣機，致使清濁之氣升降逆亂，出現吐利并見；第396條：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒……宜理中丸”，多為久病后中焦虛寒，脾失健運，水濕之邪留滯成痰，“喜唾”則因肺寒不能布散水氣，聚而成飲。可見，理中丸主治上逆下陷癥，其病機多為脾陽虧虛、升降逆亂，“上逆”癥狀表現為嘔吐、胸痹、頭痛、吐涎沫等，“下陷”則表現為下利[18]。方中人參、炙甘草補脾益氣，干姜溫中散寒，白術燥濕健脾，全方共奏溫助中陽、調和脾胃之效，故張仲景謂“理中者，理中焦”。