基于相火理論探討胃食管反流病的發病及治療

胡曉萍羅偉生劉禮劍龐麗霞沈飛霞梁楚佳

（1.廣西中醫藥大學,廣西南寧530001； 2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西南寧530023）

胃食管反流病（GERD）是指胃或十二指腸內容物反流而引起食管黏膜充血、水腫、糜爛，甚至潰瘍等病理改變的一種消化系統常見病和高發病[1]。臨床以燒心、反酸等癥狀最為常見，可同時伴有上腹痛、胃脘燒灼感、惡心、噯氣，或兼有胸骨后疼痛、咳嗽、咽部異物感、聲音嘶啞等消化道以外的癥狀[2]。中醫古代文獻并未有胃食管反流病的記載，但根據患者的臨床表現可歸屬于“吐酸”“嘈雜”“結胸”“反胃”“呃逆”“痞滿”等范疇[3]。《素問·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火”，“諸嘔吐酸……皆屬于熱”。認為本病證多屬于火、熱。筆者認為GERD的發病可因相火引起，本文以相火理論為基礎，探討胃食管反流病的發病與相火的關系及其治療，以期為臨床診治進一步提供思路。

1 相火的含義

相火是相對于君火而言，兩者同屬少火，具有溫養臟腑的生理功能。“相火”一詞，最早在《素問·天元紀大論》中出現，用來闡述五運六氣學說。迄至隋唐，甚至兩宋之際，均未有醫家對相火深入研究，相火理論長期處于發展遲滯狀態。金元時期，劉完素、張元素、李東垣、朱丹溪等醫家大膽創立新說，從不同的角度對相火進行了闡發，劉完素認為“右腎命門相火”，提出命門相火學說。張元素言“命門為相火之源”，承襲了劉完素的觀點。李東垣倡“陰火”論，以“相火”的論述為基礎，認為“相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負……”，又名之曰“陰火”，把相火與陰火學說聯系起來。朱丹溪十分重視對相火的研究，繼承了前賢基礎并創制了相火論，分述相火生理之“常”與病理之“變”，認為生理之相火內寄于肝腎之中，可以助生化，而病理之相火則為“元氣之賊”[4]，是由于肝腎陰精虧虛不能制約節制生理之相火，使“相火妄動”而成。朱丹溪相火論得到了后世的廣泛認可。至此，相火理論趨于成熟。后世醫家雖亦有論述相火，但凡言及相火妄動者大多引用朱丹溪的理論。

2 相火致病的原理

相火致病理論實際上是從相火的角度探討疾病發生機制的一種醫學假說，是繼承了歷代醫家對相火研究成果的基礎，結合臨床觀察并經過歸納總結而形成[5]。它在一定程度上和一定范圍內可以揭示相火與疾病發病的關系。《素問·天元紀大論》曰：“君火以明，相火以位。”此“位”有“守其位、得其位”之意[5]。相火源自于命門，為水中之火，寄藏于下焦肝腎陰精之中，以肝腎陰精作為其物質基礎，既有陽動之性，又有陰守之性，動中有守，動而中節[6]。相火是推動人體生命活動的原動力，臟腑之運動、氣機之升降以及氣血津液之化生均有賴于相火，即朱丹溪所言“人有此生……皆相火之為”。陰精充足則能制約相火，使水火既濟，相火安守本位而不妄動為患，這就是正常相火。但如果因飲食勞倦、情志不遂、六淫外邪等因素所傷，可致使“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣。火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”[7]。若陰精虧虛，水枯木竭，水不濟火，則相火失制，必動而不守，相火離位影響及臟腑，致使臟腑氣血失和、功能失調而產生疾病，此即異常相火或離位相火，李東垣謂之為“元氣之賊也”。由此可知，相火“守其位、得其位”才是中正平和之常態，反之，“失其位、離其位”則為病為邪[5]。正如《素問·六微旨大論》曰：“非其位則邪，當其位則正。”因此，相火既是一種生理之火，又是一種病理之火。相火安位則人體生命活動得以正常進行，機體不病；若偏離其位則可引起氣血失和、臟腑功能失調，成為疾病發生的主要病理基礎。

3 相火與胃食管反流病的發病關系

根據中醫整體觀念，人體是以五臟為核心，通過經絡系統的溝通作用，絡屬六腑。臟腑之間雖在形態位置上相對獨立，但功能上卻是相互聯系、相互配合、相互作用的統一體。臟腑在生理上相互聯系，互根互用，故在病理上也會相互影響。脾胃居于中焦，為精氣升降之樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。若中土健運，脾升胃降的功能協調，清陽得升，濁氣得降，氣機調和，五臟六腑功能正常，相火安守本位而不為逆為邪。若因飲食不節、七情所傷、勞倦過度等因素逐漸導致脾胃虛弱，不能運化水谷產生精微而釀生濕濁之邪，濕濁其性屬陰，重著黏膩，有趨下之性，更兼以脾胃虛弱致中氣不得升提，則濕濁之邪由中焦之脾胃向下焦之肝腎侵襲。下焦肝腎之氣機被濕濁之邪閉塞，導致肝腎相火不得流通而轉變為病理之相火、亢盛之相火[8]。肝為風木之臟，內寄相火，主疏泄，調節全身之氣機運動，有“體陰而用陽”之說，“體陰”是指“肝藏血”的生理功能，“用陽”是指“肝主疏泄”的生理功能，即肝臟具有調氣機、暢情志及促進脾胃運化和膽汁疏泄的功能。肝木疏泄功能的正常發揮有賴于精血的濡養。若精血充沛，則肝木條達，疏泄有度，內寄之相火安于其位而不犯及中土。若精血不足，陰液枯少，則肝失其疏泄，引發相火妄動或相火失位，離位相火犯于胃就會導致胃氣上逆。肝又屬厥陰，系于膽少陽，為陰陽之樞，肝膽互為表里，肝主疏泄而分泌膽汁，膽汁貯藏于膽，肝之疏泄功能正常則可促進膽汁分泌和排泄，疏利膽汁于小腸以助脾胃之消化[9]。若肝精血虧虛，肝體失養，使相火失制妄動，影響肝之疏泄，則膽汁分泌和排泄異常，也會出現膽汁反流的情況。此外，GERD的發病與肺也有關系。朱丹溪曾指出“吞酸者……出于肺胃之間”。肺與大腸相表里，大腸的通暢功能離不開肺氣的肅降作用，而胃和腸同主通降，其中胃為六腑之大源，胃腑通則六腑皆通，胃腑和則六腑皆和，因此肺氣的肅降有助于胃腑氣機的通降[2]。心腎之水火相交需要肝左升肺右降的協調和幫助。若肝肺之氣機升降失調，水火失濟就會引起相火妄動、相火失位，致使肺氣上逆而出現咳嗽，并且可引起中焦氣機不暢，使胃氣不降反升就會導致GERD的發生。故GERD的病位雖多在食管和胃,但與肝膽、脾、肺等均緊密相關。

前面說相火“失其位、離其位”則為病，那么正常相火離位之后所寄之處即是疾病所發生的部位，所寄之臟腑就會出現一些相關的病癥表現[5]。如離位相火寄于心，君相之火相合相爭，則有胸痛、心悸等癥狀；如離位相火寄于肺，相火偏亢不降，則可出現咳嗽；如離位相火上冒清竅即表現為眩暈、耳鳴等。據此，可這樣理解GERD的發生是由于離位相火客于胃而導致胃失和降，濁氣上逆，因而出現反酸、噯氣、惡心等癥狀，因臟腑之間生理上相互聯系，病理上相互影響，故GERD患者同時也可出現諸如胸痛、咳嗽等消化道以外的表現。

4 從“相火”理論初探胃食管反流病的論治

隨著現代人生活節奏的加快，精神壓力的增加，以及生活方式和飲食結構的變化，我國GERD的患病人群呈逐年增加的趨勢。該病現代醫學治療的遠期效果欠佳，副作用較大，且有慢性復發的傾向。這就迫使我們尋找有效的治療方法，以減少該病的復發，提高患者的生活質量。從相火致病理論對疾病的認識來看，一切可以促使正常相火發生離位的因素皆是病因[5]。離位相火也是人體一部分，本身不會致病，相火失其本位并客于他處使臟腑功能失調才導致了疾病的發生。因此中醫治療當“引火歸元”，把離位相火歸其本位，方可達到治療目的[5]。對于GERD的治療主要從以下幾方面調理以達到相火安位：一則疏肝理氣、滋養肝腎；二則健運中土、理氣和胃；三則肅降肺氣、通降腑氣。

4.1 疏肝理氣、滋養肝腎 情志不暢是GERD發病和病情加重的一個主要原因。肝五行屬木，其性喜條達而惡抑郁，而情緒最主要影響及肝，導致肝氣疏泄失常，肝氣犯胃而引發本病。故治療上當疏肝理氣、調暢情志、和胃降逆，調節厥陰和陽明升降之機。可選用具有理氣降氣功效的柴胡、枳殼、陳皮、木香、香附、郁金、佛手、麥芽、萊菔子等藥物；主方可選用柴胡疏肝散、逍遙散、小柴胡湯、旋覆代赭湯等加減。清·葉天士在《臨證指南醫案·肝風》中曰：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升。全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有？”明確指出肝的生理為“體陰而用陽”，內寄相火，肝需要腎水的涵養、精血的濡養才能對生理相火產生節制，使其安守本位，肝木暢茂條達，發揮其“用陽”的生理功能，使氣血調和，機體就不會產生疾病。唐宗海《血證論》言：“肝為藏血之臟，又司相火，血足則火溫而不烈，游行三焦，達于腠理”[10]。亦表明肝血充足對于相火溫養臟腑的生理功能的正常發揮具有重要的意義。鄭欽安在《醫理真傳》中認為相火居于坎中，系一陽落于二陰之間，坎中有火，則坎水得溫，坎中一陽得水，則能安位[11]3。說明了腎水充足就可以制約藏納相火，使相火安位。若腎水虛衰則會出現陰虛火旺、相火妄動之象，此時治療宜“壯水之主，以制陽光”。因此，GERD的治療除了要養肝血以外，滋腎水也是必不可少的。故遣方用藥多選用白芍、當歸、生地、熟地、枸杞子等滋養肝腎之品。主方可選用一貫煎、養肝湯等加減治療。若伴有郁熱者佐以清瀉肝熱，常選用左金丸。

4.2 健運中土、理氣和胃 飲食勞倦因素同樣在GERD的發生發展中占據著重要地位。李東垣曰：“飲食傷胃，勞倦傷脾。”現代人熬夜居多，或因房室不節，耗傷腎精，化生病理之相火，而呈現相火妄動；加上飲食結構的變化，現代人嗜食生冷、大量飲酒、暴飲暴食等，損傷了脾胃，脾胃氣虛則不能運化水谷，反而化生濕濁之邪，不能升提中氣，濕濁下流于肝腎，閉塞肝腎之氣機而導致肝腎之相火流通受阻[8]、相火妄動，發為本病。鄭欽安在《醫理真傳·五行說》中曰：“然五行之要在中土，火無土不潛藏”，又云：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽之氣外越……明知其元陽外越，而土薄不能伏之，即大補其土以伏火”[11]36。說明了中土健旺對相火守位的重要性，中土具有斂藏相火之功，健運脾胃就能使相火復位。中醫認為，脾胃為“后天之本”，是維持人體生命和元氣之根本，對疾病的發生和發展、轉歸和預后均具有極大影響。所以GERD的治療應當先從脾胃著手，以脾胃為中心，可選用四君子湯之類的方劑加減。GERD病機為胃失和降，濁氣上逆，故遣方用藥上還需注意調理脾胃氣機的升降功能，兼化濕濁之氣。李東垣在治療脾胃病時亦主張“升清陽，降濁陰”，重視脾胃氣機的調理，針對脾虛而生陰火之病證創制了補脾胃瀉陰火之升陽湯。

4.3 肅降肺氣、通降腑氣 “吞酸者……出于肺胃之間”，指出了肺胃之氣機不降是GERD發病的主要因素。葉天士《臨證指南醫案·虛勞·王案》云：“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血，使升降得宜。”肝居于左，其氣主升，肺居于右，其氣主降，兩者一升一降，共同完成氣機之升降運動的調節。心腎之水火相交，有賴于肝肺二氣升降作用的配合。肝木的溫升可以幫助腎水上承，肺金的涼降可以協助心火下交。正如唐宗海《血證論》所云：“肺金引天之陽氣，夾心火下潛，溫暖腎水而化氣，氣化上升，蒸腎水自養心君，此水火相濟之道……。”若肝肺升降環節出現了問題，腎水不能與心火相交，也會出現相火失位。如肝氣疏泄太過，氣機升散過度，氣有余即是火，陽氣旺而化火，甚至生風，不受金制，反來侮金，使肺失肅降之能，升多降少[12]，即左升太過右降不及而影響了水火相交，形成了火盛于上、相火失位的狀況。要使相火安位就要保持肝升肺降的氣機調和。故治療上除了清肝平肝，還須增加右降之力，使用清金降肺之品以促進金氣涼降[13]。另外，因肺與大腸的表里關系，肺氣的肅降有助于大腸的傳導，大腸氣機通暢胃氣才能得以下降，胃及十二指腸的內容物才能順利排空而不發生反流。若腸腑不通，則胃和十二指腸排空受阻，肺胃之氣皆不得降就會導致GERD。故治療上在肅肺降氣的同時可加入少許通降腑氣之品以助相火的斂降。

5 結語

GERD是消化系統的常見疾病，目前西藥治療的遠期效果欠佳，使得該病遷延難愈、易于復發。中醫認為其病位多在食管和胃，與肝膽、脾、肺等緊密相關。相火與胃食管反流病的關系密切，根據相火致病理論，其病因病機主要為飲食勞倦或情志不遂等因素導致相火妄動、相火離位，引起胃的氣機失調而出現胃失和降，濁氣上逆。故治療應以“引火歸元”為原則，把離位之相火歸其本位方可達到治療之目的。相火安位，則氣血調和，臟腑功能正常，諸癥自愈。“相火”理論對臨床診治疾病具有一定指導意義，因此，我們可以全面發展相火學說，以便更好地將其應用于臨床為指導我們診治疾病服務。