影像導引肝臟惡性腫瘤多模態消融治療技術專家共識

中國抗癌協會腫瘤介入學專業委員會、上海市抗癌協會實體腫瘤聚焦診療專業委員會

隨著醫學影像學技術（如超聲、CT、MR等）迅速發展，經皮穿刺原位毀損腫瘤的微創消融技術在臨床醫學中得到廣泛應用。醫學影像技術導引下經皮穿刺腫瘤，通過物理或化學手段作用于腫瘤組織，使腫瘤組織壞死失去活性，從而達到控制和消滅腫瘤的目的［1-3］。臨床上常用消融治療主要包括基于物理手段的熱消融（如射頻消融、微波消融、高強度聚焦超聲消融、激光消融等）、冷凍消融（氬氦刀冷凍消融、液氮冷凍消融）和基于化學手段的無水乙醇局部注射治療等。近年來，不可逆電穿孔（納米刀）技術逐漸應用于臨床［1，4］。局部消融技術具有操作簡便、微創、精準、療效確切等優點，該技術廣泛開展改變了傳統外科手術治療理念，特別是熱刺激產生的機體免疫反應，在惡性腫瘤復發轉移治療中顯示了越來越多的應用前景［4-7］。通過集成多種影像學技術，在智能導航和功能成像基礎上，精準調控熱劑量和溫度場，將冷凍消融和射頻消融有機結合的多模態消融治療技術，能精確控制消融范圍和效果，為肝臟實體腫瘤治療提供有效的臨床解決方案。為規范肝臟惡性腫瘤多模態消融治療技術操作，便于不同層級醫院開展，確保醫療安全和臨床療效，中國抗癌協會腫瘤介入學專業委員會和上海市抗癌協會實體腫瘤聚焦診療專業委員會組織國內腫瘤治療領域多學科專家共同參與，認真討論，最終形成本共識。

1 腫瘤多模態消融治療技術概念

冷凍消融利用超低溫造成腫瘤細胞不可逆凍傷而殺滅腫瘤組織，有效治療溫度為-40～-180℃。當組織溫度低于-40℃時，冷凍消融通過冰晶形成和滲透壓休克破壞細胞；當冷凍組織細胞時，細胞代謝崩解。隨著溫度進一步降低，細胞外冰晶開始形成，導致細胞外高滲，引起細胞內液外滲和細胞脫水。解凍時，滲透梯度逆轉，使細胞外液流入，導致細胞腫脹，細胞膜破裂［8-9］。熱消融則是引起腫瘤組織急性凝固性壞死。在高溫作用下，蛋白質變性和細胞膜融化，細胞瞬間死亡［10］。多模態消融技術針對腫瘤組織實施冷熱交替快速溫度變化，利用組織內溫度場交替變化、相應產生的熱應力以及血流停止與再灌注產生的機械力，原位破碎腫瘤細胞，在徹底殺滅腫瘤細胞的同時，使腫瘤組織最大限度地釋放腫瘤抗原，激發機體產生主動性抗腫瘤免疫［11-13］。多模態消融不是冷凍消融和熱消融的簡單疊加，而是在精確調控熱劑量和溫度場前提下，通過多模態方式（冷凍、加熱、免疫）有效治療腫瘤，其療效已在前期大量研究中得到證實［14-18］。

因此，多模態消融治療是指整合CT、MR、超聲導航或磁導航等影像設備，利用MR形態和功能成像，在空間精準定位基礎上，通過熱劑量精準控制實施消融治療規劃［19-20］，突破傳統腫瘤微創消融非定量瓶頸，實現圖像導引的射頻消融、冷凍消融聯合應用［14，21］。在冷凍與射頻熱消融交替轉換過程中，通過對病灶區溫度精準控制和消融過程定量規劃，不僅可以提高加熱的均勻性和效率，更徹底破壞原位腫瘤細胞及其循環系統，同時最大程度釋放活性腫瘤抗原，從而達到局部治療、激發全身免疫，控制腫瘤復發轉移的目的［17，21-23］。

2 技術平臺

基于現有醫學影像學平臺，實現面向多模態消融治療應用的影像導引精確定位和實時導航；基于已有3D影像存檔及通訊系統（PACS）處理工作站，融合多種影像數據（CT、MR、超聲）對病灶區三維重建，規劃進針路徑；基于多模態消融臨床治療規劃系統、術中溫度監控系統、術后評估系統進行術前治療策略規劃、術中監控與術后評估［19，24］；基于已有射頻消融設備及冷凍消融設備，分別進行冷凍消融和射頻消融，實現多模態消融治療操作。

3 適應證與禁忌證

適應證［1-3，25-26］：不接受手術治療的肝惡性腫瘤，一般情況下病灶直徑≤5 cm，多發腫瘤，病灶數目≤5個。 禁忌證［1，25-26］：①肝功能 Child-Pugh 分級 C 級；②侵犯鄰近空腔臟器；③嚴重心、肺、肝、腎功能不全及凝血功能障礙；④頑固性大量腹水、惡液質；⑤美國東部腫瘤研究協作組（ECOG）評分＞2分，預計生存期＜3個月；⑥未得到控制的伴發疾病，包括但不限于：控制較差的高血壓或糖尿病，持續存在的活動性感染，或不能配合治療的其它狀況。

4 術前準備

臨床資料——①影像學檢查：2周內肝臟超聲造影、增強CT或增強MR、X線胸片檢查等，必要時PET-CT檢查。②心功能檢查：心電圖、超聲心動圖等。③實驗室檢查：術前2周內血、尿、糞便常規，肝腎功能，凝血功能，腫瘤標志物，血型，感染篩查（HIV、HBV、HCV、梅毒）。

病理學檢查——術前獲得腫瘤組織細胞學診斷。

設備和器材——影像導引設備、射頻消融治療儀、冷凍消融儀、冷凍消融針、射頻電極針、搶救車，電除顫儀等，確保上述設備/器材工作正常。

藥品準備——麻醉、鎮靜、鎮痛、止吐、止血等常規藥品及急救藥品。

患者準備——①向患者及家屬（被委托人）交代手術風險，簽署手術知情同意書；②術前停用任何抗凝藥及活血藥物1周以上；③局部麻醉前4 h禁食、水，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；④根據情況，必要時手術區備皮；⑤建立靜脈通路［2-3，26］。

5 麻醉方案

參照美國麻醉醫師協會病情分級標準，麻醉醫師會診，進行麻醉前評估。應視情況選擇穿刺點局部麻醉、靜脈鎮痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮痛麻醉方式，推薦全身麻醉，部分單位根據條件采取局部麻醉［25］。

6 消融操作技術（參數）

術前計劃——根據術前影像資料選擇合適體位，確定皮膚穿刺點及進針路徑，穿刺路徑須避開大血管、膽管及其它重要臟器。

多模態消融方法——多模態消融應用低溫冷凍系統和射頻消融治療系統實現，治療步驟如下：①根據腫瘤大小及形狀，確定冷凍針插入數量及進針路徑。影像導引下將冷凍針經皮穿刺進入腫瘤組織。②啟動低溫冷凍系統，觀察冰球范圍，通過調整輸出功率保持冰球邊界超出腫瘤邊緣5 mm距離。維持冷凍5 min，待拔出冷凍消融針后持續自然復溫10～15 min。③根據腫瘤大小和形狀，影像導引下將射頻針經皮穿刺進入腫瘤組織。④連接射頻裝置，按照預設功率和時間進行消融，保證消融區包括腫瘤周圍5 mm安全范圍，必要時根據影像表現增加消融功率和時間［13，21，27］。

溫度場監控和影像學監測——治療過程中，根據溫度場計算對消融功率和時間進行控制［12-13］，監測冷凍冰球形態和消融區域對病灶的覆蓋程度，確保消融范圍達到5 mm安全范圍。消融完成行CT/MR掃描，了解有無氣胸、出血等并發癥。

7 消融過程中和術后并發癥及處理

消融過程中和術后并發癥按嚴重程度分為輕度（A、B 級）和重度（C～F 級）。A 級：無需治療，無不良后果；B級：需要治療，無不良后果，僅需1夜觀察；C級：需要治療，住院時間＜48 h；D級：需要治療，增加醫護級別，住院時間＞48 h；E級：導致長久后遺癥；F級：死亡。按照發生時間可分為即刻（術后24 h內）并發癥、圍手術期（術后24 h至術后30 d）并發癥和遲發（術后30 d以上）并發癥［1］。充分術前準備、嚴格操作規范、準確定位和減少進針次數是減少并發癥發生率的重要方法。

并發癥［25-26，28-29］主要包括：①疼痛。 術中疼痛多呈輕至中度，藥物止痛對癥治療多可緩解；術后出現中、重度疼痛在排除出血等情況后應給予充分鎮痛。②消融后綜合征。主要表現為消融后出現的低熱、乏力、全身不適、惡心、嘔吐等表現，一般持續2～7 d，消融體積較大者可持續2～3周。術后加強監護、輸液、止痛、對癥處理，定期檢測肝腎功能。③膽心反射。穿刺操作或熱刺激膽道系統能引起迷走神經興奮，導致心率減慢、血壓下降，嚴重者可致心肌缺血、心律失常，甚至心跳驟停等。應立即停止治療并加強鎮靜、鎮痛，必要時予以緊急處理。④肝內血腫、肝包膜下和/或腹腔出血。穿刺過程中肝包膜/肝實質撕裂，腫瘤破裂、血管損傷、針道消融不充分等可引起出血。對少量出血，予對癥保守治療即可；對動脈活動性出血、大量出血，應及時行動脈栓塞或消融止血；對失血性休克，應積極抗休克治療，必要時手術探查。術前充分做好規劃，根據術前、術中影像，避免電極針穿刺損傷肝內較大動脈、門/肝靜脈分支。⑤氣胸。穿刺損傷臟層胸膜或肺組織會引起氣胸，對少量氣胸予保守治療，對中、大量氣胸應穿刺抽氣或行胸腔閉式引流。⑥胸腔積液。腫瘤鄰近膈肌，術中熱能及術后壞死組織刺激胸膜能導致胸腔積液。對少量胸腔積液予保守治療，對中、大量胸腔積液應穿刺抽吸或置管引流。⑦膽管和/或膽囊損傷。輕微膽管擴張無需處理，中、重度梗阻性黃疸應置管引流或行膽道成形術。病灶鄰近肝內較大膽管或鄰近膽囊，根據術前、術中影像及溫度場情況，調整消融功率。⑧胃腸道損傷。腫瘤鄰近胃腸道易造成局部損傷。胃腸道穿孔者須胃腸減壓、禁食、禁水并及時手術治療。術前充分規劃，術中精準定位、合理設定消融參數，注意保護胃腸道。⑨心臟壓塞。穿刺損傷心包能引起心包積液，導致心臟壓塞。少量心包積液（＜100 mL）應密切觀察，如有增多趨勢應緊急行心包穿刺引流；中量以上心包積液（＞100 mL）應緊急行心包穿刺引流。⑩肝衰竭。單次消融體積過大、感染、大量出血、二級以上門靜脈和/或膽管分支損傷等可能會有引起肝衰竭風險，術前制定個體化消融計劃、控制單次消融范圍、術中避免損傷肝內較大膽管和血管，術后密切監測病情，積極保肝、營養支持，早期發現并及時處理并發癥（抗感染、膿液引流、止血、擴容、膽汁引流等）。?皮膚燙傷。皮膚燙傷包括負極板粘貼處和皮膚穿刺點皮膚燙傷，輕度皮膚燙傷局部保持清潔干燥、預防感染，也可局部應用燙傷膏；中重度皮膚燙傷按燒傷處理，必要時清創、植皮。?皮膚凍傷。皮膚穿刺點冷凍消融過程可導致皮膚凍傷，消融過程中可通過穿刺點附近熱敷或乙醇棉球外敷。術后皮膚凍傷通過常規局部換藥可治愈，局部保持清潔干燥、預防感染。?冷休克。為少見并發癥，消融后患者出現寒冷，繼而發生血壓下降、心率加快、出汗等臨床表現。冷凍過程中應注意保暖，局部熱水袋熱敷；冷休克后立即停止消融，給予補液、多巴胺藥物升壓等措施，一般能得到糾正，必要時送重癥監護室［30］。?其它。肋間動脈和肋間神經損傷、肝動脈-門靜脈/肝靜脈、膽管-支氣管瘺等為少見并發癥。

8 術后隨訪與療效評價

療效評價［1-3］包括四方面內容：①技術成功（technical success），即是否按照術前計劃完成腫瘤消融，通過術中/術后即刻超聲造影、增強CT/MR或C形臂CT等評價。②技術療效（technical efficacy），指消融術后即刻、1周或1個月超聲造影、增強CT/MR等影像學檢查證實腫瘤完全消融，通過影像學檢查隨訪評價。③并發癥情況，包括近期并發癥和遠期并發癥。④結局，包括局部療效（影像學評價），全身療效（疼痛、腫瘤癥狀緩解情況等），腫瘤標志物變化，生存質量，疾病進展時間（或無進展生存期）及總體生存期等。

局部療效評價——超聲造影、增強CT/MR是評價局部療效常用影像學方法，有條件者還可聯合PETCT。參照改良實體瘤療效評價標準（mRECIST），將消融療效分為以下4種情況：①完全消融。術后首次影像學隨訪提示腫瘤消融區無活性腫瘤，且消融邊緣充分（0.5～1.0 cm），消融區周邊伴或不伴同心、勻稱、光滑的環形強化帶。②部分消融/腫瘤殘余。術后首次影像學隨訪提示腫瘤消融區存在活性腫瘤。③局部腫瘤進展。原先判斷定為完全消融的消融區內在之后任何一次影像學隨訪中出現活性腫瘤。④新發腫瘤。術后任何一次影像學隨訪提示原消融區以外的肝實質內出現活性腫瘤。

一般狀況評價——包括臨床癥狀改善及生存質量評價等。采用“生活質量評定量表”結合數字評價量表疼痛評分（NRS）、ECOG評分等進行綜合評價。

腫瘤標志物評價——甲胎蛋白（AFP）、CA19-9、癌胚抗原（CEA）等腫瘤標志物動態檢查可輔助評價消融療效，提示腫瘤復發或進展。

生存評價——評價指標包括腫瘤進展時間、無進展生存期、總體生存期等。

隨訪——①建議術后前3個月每月行肝臟增強CT/MR和腫瘤標志物檢查，如結果陰性則間隔3個月重復上述檢查。②隨訪中影像學檢查提示腫瘤殘余/局部腫瘤進展/新發腫瘤中任何一種或多種情況符合消融適應證，可予再次消融后繼續按上述方案隨訪；如無消融指征，則采用其它療法綜合治療。

9 結語

影像導引肝臟實體腫瘤多模態消融治療技術，針對肝臟惡性腫瘤臨床問題，融合臨床廣泛應用的冷凍消融和射頻消融技術，聯合精準智能導航技術，建立標準化臨床操作流程和臨床路徑，根據病情制訂個體化治療方案，為肝臟惡性腫瘤微創消融精準治療提供可靠的臨床解決方案，達到改善癥狀、控制腫瘤、提高患者生存質量、提高有效率和延長生存期的目的［31］。

［參加本共識討論的專家（以姓名漢語拼音首字母排序）：白景峰（上海交通大學生物醫學工程學院）、陳世晞（江蘇省腫瘤醫院）、陳亞珠（上海交通大學生物醫學工程學院）、程永德（介入放射學雜志）、丁曉毅（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、董偉華（第二軍醫大學附屬長征醫院）、范衛君（中山大學腫瘤醫院）、顧力栩（上海交通大學生物醫學工程學院）、郭金和（東南大學附屬中大醫院）、郭志（天津醫科大學腫瘤醫院）、何新紅（復旦大學附屬腫瘤醫院）、李晨蔚（同濟大學）、李文濤（復旦大學附屬腫瘤醫院）、李肖（中國醫學科學院腫瘤醫院）、李玉亮（山東大學第二醫院）、林征宇（福建醫科大學附屬第一醫院）、劉凌曉（復旦大學附屬中山醫院）、劉蘋（上海交通大學生物醫學工程學院）、劉嶸（復旦大學附屬中山醫院）、劉玉金（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）、尚鳴異（上海同仁醫院）、邵國良（浙江省腫瘤醫院）、沈加林（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、沈贊（上海交通大學附屬第六人民醫院）、孫建奇（上海交通大學生物醫學工程學院）、孫軍輝（浙江大學第一醫院）、唐軍（山東省醫學影像學研究所）、王廣志（復旦大學附屬腫瘤醫院）、王建波（上海交通大學附屬第六人民醫院）、王建華（復旦大學附屬中山醫院）、王魯（復旦大學附屬腫瘤醫院）、王衛東（解放軍總醫院）、王英（復旦大學附屬腫瘤醫院）、吳春根（上海交通大學附屬第六人民醫院）、肖越勇（解放軍總醫院）、熊壯（安徽醫科大學第一附屬醫院）、許立超（復旦大學附屬腫瘤醫院）、徐學敏（上海交通大學生物醫學工程學院）、顏志平（復旦大學附屬中山醫院）、楊繼金（第二軍醫大學附屬長海醫院）、尹化斌（上海市第五人民醫院）、于海鵬（天津醫科大學腫瘤醫院）、于金明（山東省腫瘤醫院）、袁敏（復旦大學附屬公共衛生臨床中心）、翟旭東（復旦大學附屬中山醫院）、張愛麗（上海交通大學生物醫學工程學院）、張建國（中科院上海技術物理研究所）、朱旭（北京腫瘤醫院）、翟博（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、鄒英華（北京大學第一醫院）。執筆專家：王廣志、何新紅］