“補下清上”法治療腦鳴伴黃斑水腫驗案1則

趙玉玲 陶春暉

（湖北中醫藥大學中醫臨床學院，湖北武漢430061）指導：邱明義

腦鳴系中醫病名，指患者自覺腦內有鳴響聲的病癥，或如蟬鳥之叫，或同汽笛之響，時發時止或持續不止，嚴重影響生活質量[1]。西醫的腦鳴實指耳鳴，而患者感覺是在腦內鳴響，并分為有器質性病變的客觀腦鳴和無器質性病變的主觀腦鳴[2]，目前發病機制尚不明確，治療無有效方法。中醫認為本病病位在腦，實則腎脾肝三臟功能失調。黃斑水腫乃西醫病名，作為眼科疾患的并發癥，多由視網膜中央靜脈阻塞、糖尿病、眼內手術及衰老等所致，致盲率高，目前無特殊治療藥物，該病屬中醫“視瞻昏渺”范疇，多從瘀、濕、虛論治。臨床上有關腦鳴伴黃斑水腫的病案報道較少。筆者現將邱明義教授運用“補下清上”法治療腦鳴伴黃斑水腫驗案1例介紹如下。

冷某，女，74歲。2017年2月8日初診。

頭部鳴響十余年，加重伴視物模糊1月。患者10余年前無明顯誘因出現腦內鳴響，以后枕部為主，病初如蟬鳴，時輕時重，勞累后間斷性發作，午夜尤甚，影響睡眠。近1月來頻繁發作，伴右眼視物模糊，曾于西醫院診斷為右眼黃斑水腫，建議眼內局部治療，患者拒絕，轉向中醫求治。刻診：腦內轟隆作響，無休止，又出現耳鳴，安靜狀態下極為明顯，目睛上火，灼熱干澀，視物昏花，羞明多淚，視力下降明顯，伴腰酸，精神差，納一般，寐欠佳，二便調。舌暗苔白，脈弦細。西醫診斷：右眼黃斑水腫，耳鳴原因待查。中醫診斷：腦鳴。辨證：腎虛髓空，肝陽上亢，風熱犯竅。治法：在下滋腎養肝以充髓，在上疏散風熱以祛邪。予杞菊地黃湯合清熱明目之劑。處方：

生地30g，山萸肉15g，山藥15g，丹皮20g，茯苓10g，澤瀉10g，菊花10g，枸杞子15g，沙苑子10g，決明子10g，白蒺藜30g，木賊草10g，密蒙花10g，夏枯草30g，磁石30g（先煎），石菖蒲10g，合歡皮15g，炙甘草6g。7劑，水煎日3服，日1劑。

2月15日二診：腦鳴較前明顯緩解，寐稍安，眼睛上火好轉，耳鳴，大便稀，舌苔薄白，脈弦。原方去決明子之潤滑，加川牛膝20g補肝腎、引上亢肝熱下移，鉤藤20g（后下）、煅龍牡各30g（先煎）、石決明30g（先煎）加強平肝潛陽。

3月3日三診：腦鳴再減，安靜狀態下已不明顯，耳鳴未再發，寐安，眼睛灼熱感減輕，仍視物不清，大便不成形，小便正常。舌暗苔白，脈弦。患者精髓得補，以祛邪為主，治以清熱明目、祛瘀活血，兼平肝潛陽。處方：

生地10g，丹皮10g，菊花20g，金銀花20g，木賊草15g，白蒺藜30g，密蒙花10g，赤芍10g，丹參30g，夏枯草30g，沙苑子10g，女貞子10g，石菖蒲10g，石決明30g（先煎），磁石30g（先煎），川牛膝10g，鉤藤30g（后下），炙甘草6g，合歡皮20g。繼服7劑。

3月14日四診：腦鳴消失，眼睛感覺舒適，視物模糊好轉，上方去川牛膝，加苦參10g、玄參15g滋陰利水，導邪外出。繼服7劑。

隨訪：患者偶有腦鳴，眼部無不適，視力未再下降。

按：本證病變根于下，病性屬虛實夾雜，下則肝腎陰虛，上則風熱外襲，治療以滋補肝腎，疏散風熱為主，兼清肝平肝。患者年至古稀，肝腎陰精近絕，《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴”，而“腎主骨生髓”“腦為髓之海”，故腦鳴首先從腎論治。精虧髓空，腦府腰府失養故腦鳴、腰酸，水不滋木，目竅失榮則視物不明、目澀，水不涵木，肝陽上擾見耳鳴、腦內轟鳴；腦髓和肝經空虛，風熱上襲、邪客肝經故見眼睛灼熱、羞明多淚，即“邪之所湊、其氣必虛”。杞菊地黃丸由六味地黃丸加菊花、枸杞子而成，專為肝腎陰虛證而設，為滋陰、補肝、明目常用方，以生地易大補腎精之熟地，以防性溫助熱、滋膩礙邪，加沙苑子補肝腎明目，木賊草合菊花清風熱明目，決明子、密蒙花、夏枯草清肝熱明目，白蒺藜祛肝風明目，磁石、煅龍牡潛肝陽，石菖蒲開心竅，心腦相通，開心竅即開腦竅，邱師常用磁石、石菖蒲藥對治療耳鳴、腦鳴病癥，一潛一開，收效甚佳，合歡皮安神志，炙甘草調諸藥，全方清補并行，上下并治，使陰補陽潛熱清。待虛候得補，腦鳴顯著改善，眼睛不適癥狀凸顯，以祛邪為主，案中生地、丹皮、赤芍由犀角地黃湯化裁，為邱師常用清熱活血組藥，常1∶1∶1配伍，對血分瘀熱之證療效明顯，活血稍佐利水，后如法治療，癥情穩定。

本案以中醫、西醫病名合稱，診斷無明確的中西對應關系，但并不影響治療。邱教授除辨證“肝腎虧于下，邪熱犯于上”外，還不忘辨病，如黃斑水腫常用活血法；重視辨癥，抓住患者當前主要癥狀，強調患者“主訴”的重要性，如初診以腦鳴為甚，后診以目疾為主；喜用藥對、藥組，如枸杞子、菊花，磁石、石菖蒲，鉤藤、石決明，煅龍骨、煅牡蠣，生地、丹皮、赤芍，枸杞子、女貞子、沙苑子等；善辨藥性，如選花草之類如二花、菊花、密蒙花、夏枯草等清輕上升以散邪，介石之品如龍牡、磁石、石決明質重沉降以潛陽；注意病癥鑒別，如腦鳴與耳鳴，西醫認為腦鳴實則是耳鳴，而中醫將兩者明確劃分，腦鳴聲音多源于枕部或兩顳側，虛證多見，而耳鳴是由耳部發出，從虛實論治，腦鳴可以伴隨耳鳴，兩者極易混淆，這些思辨經驗都值得后輩學習和挖掘。