肝癌多學科協作組在本科生臨床見習階段的教學作用及問題

李 智， 孫 鼎， 沈 健， 秦 磊， 朱曉黎， 倪才方

多學科協作組（multi-disciplinary team，MDT）是近年來興起的醫學新模式，強調以患者為中心、以療效為目的、以循證醫學為依據，在肝癌診療領域顯現出明顯優勢［1］。以病例為基礎的學習（casebased learning，CBL）是近年來國內外推崇的醫學教育新模式。兩者在內容與形式上有契合之處，我們組織本科見習生早期參與肝癌MDT，取得了良好的教學作用。

1 我院肝癌MDT的組織與實施情況

我院自2015年10月開始實施肝癌MDT會診，采取“邦聯制”模式［1］，由醫務處統一組織。每次肝癌MDT會診，普外科、介入科、腫瘤科、感染科、影像科、病理科各出1名主任醫師或副主任醫師，組成專家組。會診對象為臨床各科室推薦的肝癌疑難病例，或門診吸引的自主就診患者。

肝癌MDT的實施不僅為患者提供了優質的醫療服務，同時也發揮了積極的教學作用。自2016年1月起，我們吸納本科見習同學參與。采取自主報名，擇優錄取的方法，每次吸納3～8名大學四年級見習同學，參與病史采集、發言記錄、多媒體播放等工作，并在會診后設置了教學環節，取得了良好的效果。兩年來，共在肝癌MDT門診開展教學65次，吸納見習同學142人次。學生們對這種教學模式評價良好，積極參與，主動提問，表現出濃厚的興趣。

2 肝癌MDT與CBL教學模式的契合

CBL教學模式是19世紀70年代，在以問題為中心（problem-based learning，PBL）教學法基礎上發展而來的［2］。CBL教學模式的核心理念是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主題，以教員為主導”，在病案選擇上，強調“選取典型常見病”的原則。CBL教學模式可激發醫學生的主動學習和綜合應用能力，是目前醫學教育改革的方向之一。在我國，肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，其病情的復雜性、治療的多樣性以及MDT組織形式本身都與CBL教學模式高度契合。

我國肝癌患病率仍處于高位，這與CBL教學模式“選取常見病做教案”的原則相契合。眾所周知，在全球范圍，肝癌的發病率呈上升趨，已超過62.6萬例/年，居于惡性腫瘤的第5位，死亡接近60萬例/年，居腫瘤相關死亡的第3位［3］。而我國是肝癌的重災區，肝癌患者約占全球的55%，在腫瘤相關死亡中僅次于肺癌，位居第2［4］。在我國，肝癌最主要的致病因素是乙型肝炎病毒（HBV）感染。盡管自1990年實施兒童乙型肝炎疫苗計劃接種以來，我國居民HBsAg攜帶率已顯著下降，但隨著生活習慣的改變，嗜酒、肥胖、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病等新的致病因素顯著增多。因此，我國肝癌患病率降低的拐點還遠未到來。2016年資料顯示，我國肝癌患病率為26.39/10萬，其中男性為38.32/10萬，女性為13.85/10萬［4］。如此高的患病率，使肝癌成為臨床上最常見的疾病之一。無論學生畢業后從事介入科、普外科、感染科、消化科、影像科、病理科工作，或者其他醫療相關工作，都有可能接觸到肝癌。與傳統的 “填鴨式”教學不同，CBL教學模式更強調“授之于漁”。這就需要選取常見病做教案，以點帶面，使學生能舉一反三、觸類旁通。因此，作為常見病的肝癌是CBL教學的良好素材。

我國肝癌常由肝炎、肝硬化等基礎疾病發展而來，病情復雜，治療多樣，這與CBL教學模式“以問題為基礎”的原則相契合。在我國，90%肝癌是在乙型肝炎、肝硬化基礎上發展而來的，通常“一身三病”。癥狀上，既可能有乏力、納差、腹瀉等肝硬化表現，也可能有嘔血、黑便、腹脹等門靜脈高壓表現，還可能有右上腹疼痛、消瘦、低熱等肝癌表現。體征上，既可能有肝掌、黃疸、蜘蛛痣等肝硬化表現，也可能有腹壁靜脈曲張、水母頭、移動性濁音等門靜脈高壓表現，還可能有肝腫大、肝區壓痛等肝癌表現。病理上，既涉及側支血管開放、腹水產生等病理生理知識，也涉及假小葉形成、肝纖維化、腫瘤細胞異性等病理解剖知識。診斷上，既涉及肝腎功能、甲胎蛋白、異常凝血酶原等實驗診斷指標，又涉及CT、磁共振、超聲等影像學知識。另外，還可能合并肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征等全身其多系統疾患。而在治療上，既涉及保肝、利尿、降低內臟血流量等內科治療，也涉及肝移植、肝切除、肝動脈栓塞、消融等局部治療手段，還涉及靶向治療、免疫治療、中醫中藥等全身整體性治療手段。組織多學科專家，就一個肝癌病例進行充分深入的討論的MDT門診，一方面，包羅萬象，便于凝練出面向本科生的醫學問題，另一方面，整體性強，便于培養學生全面、縝密、發散、連貫的臨床思維品質。因此，包羅萬象、以點帶面的肝癌MDT門診是CBL教學的良好形式。

3 真實病例是激發主動性學習的源泉

醫學人才的培養是多階段的復雜過程。盡管我國醫學教育中，多種學制長期并存，既有相對較短的“歐洲模式”，也有相對較長的“北美模式”［5］。 但整體上，醫學教育可分為3個階段：學習基礎與臨床知識的院校教育階段、學習臨床技能與實踐的見習實習階段、邊工作邊學習的住院醫師培訓階段。其中，見習實習階段是純粹理論學習向臨床醫師過渡的橋梁，是培養實踐技能和臨床思維的關鍵環節。

在這個關鍵環節，我們可以利用學生對真實病例興趣高的特點，順勢而為，激發其主動性。回顧大學教育歷程，入學伊始，我們開設了高等數學、醫用物理、醫用化學等短暫的通識教育。然后，進行了生理、生化、免疫、病理等基礎醫學教育。最后才開設了內、外、婦、兒、診斷等臨床課程。在長達3～4年的時間內，學生們通常會抱怨所學的內容與“健康所系，性命相托”的初心不符。組織他們參與肝癌MDT門診，從問診開始，與老師一起面對患者，全面了解一個真實病例的發生、發展、演變、治療、轉軌，大有裨益。實際工作中，我們發現，參加過肝癌MDT的學生求知欲高漲，向帶教老師提出有一定深度的問題。可見，參加肝癌MDT門診，參與疑難病例診療，可以激發見習同學的學習主動性。

在見習這個階段，充分調動學生的主觀能動性。這將在以后的醫學教育環節中發揮重要作用。通過MDT教學我們看到見習實習結束后，學生們面臨著考研的現實問題。通過肝癌MDT的感性認識，有利于搞清楚興趣所在，可以在外科、介入、影像、感染、病理等專業中做比較，選擇最適合自己的專業。毋庸諱言，我國住院醫師規范化培訓還處于起步階段，存在輪轉不及時、帶教不規范等問題。當前醫療環境下，帶教老師必須采取醫療優先、兼顧教學的原則，往往將更多的機會交給基礎扎實、主動性強、信得過的住院醫師。見習階段培養的主動學習能力，將使他們在醫學求學道路上走得更快更好。

4 多科討論是培養批判性思維的重要方法

批判性思維是臨床決策的關鍵，而醫學教育是習得批判性思維的重要環節。2001年，國際醫學教育委員會（InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME）制定的全球醫學教育最基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medial Education，GMER）指出，醫學生畢業時應“在職業活動中表現出有分析批判的精神、有根據的懷疑、創造精神和對事物進行研究的態度”。2008年，我國頒布《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》也明確指出，“具有科學態度、創新和分析批判精神”是本科醫學畢業生應當具備的基本要求之一。然而，在知識與信息極大豐富的今天，大學生批判性思維缺乏的軟肋并沒有得到改善［6］。長期接受“填鴨”式教育，習慣于迷信老師，被動的接受知識，是其中一個重要原因。

我院肝癌MDT不隸屬于任何科室，來自于相關科室的高級職稱專家，彼此平等，無上下級關系。這種組織形式，在制度上提供了自由討論的環境。而肝癌病情的復雜性和治療手段的多樣性［7］，又使爭論成為常態。盡管精細分期指導的規范化治療已經成為共識，但肝移植、肝切除、局部消融［8］、肝動脈化療栓塞、分子靶向治療等常用技術，在適應證上存在交叉重疊［7］。這些技術掌握在不同科室醫師手中。受知識面的限制和經濟利益的影響，臨床醫師習慣以一己之長決定患者的治療方案［1］。因此，肝癌MDT門診中，大家各抒己見，有時討論相當激烈。而討論的結果是回歸到“以患者為中心、以療效為目的、以循證醫學為依據”的本心上來［1］。

讓本科見習同學參與肝癌MDT門診，觀摩老師們的自由討論，對培養他們的批判性思維是大有幫助的。與被動、全面地接受課堂知識的“海綿式”學習不同，在肝癌MDT獲取知識的方式更接近于目前提倡的“淘金式”學習［9］。學生們經歷主動思考、比較鑒別、質疑求證的過程，最終形成自己的知識體系。這個經歷正是習得批判性思維的過程。因此，多科討論是培養批判性思維的重要方法。

5 教學秘書的作用及體會

盡管肝癌MDT與CBL教學高度契合，但診療過程并不等同于教學過程。為了提高學生的參與感，更好地發揮教學作用，教學秘書必須做充分翔實的工作。實踐中，我們有以下體會。

首先，不能忽視以授課為基礎的教學（lecturebased learning，LBL）［10］。 CBL 取消了系統講授，這不利于學生掌握完整的醫學理論，而一切學習都是從識記開始的。因此，我們面向見習實習生，以及規培同學，定期開展小講座，從不同側面講授肝癌相關知識。同時，對見習生進行簡單篩查，選取基礎知識扎實的學生參加肝癌MDT，這也符合因材施教的原則。其次，重視MDT會診后的教學總結。患者及專家組離開后，把見習同學留下來繼續討論。針對接診患者的特點，凝練出三五個醫學問題，引導同學們自由討論。在這個過程中，教師不再是威嚴的說教者，而要有親和力，充分發揮學生的主觀能動性，引導他們發散思維，達到類似“頭腦風暴”的效果。這彌補了學生參與感不強的缺點，符合CBL“以學生為主題，以教員為主導”的原則。最后，加強學習。教學秘書本人應該具備廣博的人文知識，堅實的專業基礎，豐富的臨床經驗。唯有如此，才能正確回答學生的提問，真正發揮“答疑”的作用。由于討論的案例都是真實病例，教師難免會遇到解釋不清的問題，這時不要敷衍，而要實事求是的告訴他們“我也不知道”，并積極尋求答案。對于學生新奇的想法，不要做無依據的粗暴否定，而要充分鼓勵他們的創新熱情。

總之，肝癌MDT在內容與形式上與CBL教學高度契合，組織本科見習生參與肝癌MDT可以激發其學習主動性，培養其批判性思維，達到良好的教學效果。