慢性胰腺炎致膽道狹窄的診療研究進展

劉 攀 綜述，劉長安 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶 400010)

慢性胰腺炎(CP)是各種病因引起的胰腺實質損傷，胰腺組織纖維化和內、外分泌功能出現不可逆改變的慢性炎性疾病。CP的并發癥使其臨床癥狀加重，胰腺實質明顯纖維化或炎性增生改變，并可出現假性囊腫、膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓等并發癥[1]。隨我國飲酒人群的增加及生活、飲食習慣的改變，CP的發病率逐年增加[2]。目前CP仍是一種無法治愈的慢性炎性疾病，幾乎所有的治療都圍繞CP的癥狀和出現的膽道、十二指腸梗阻及區域門靜脈高壓等并發癥開展[3]。目前我國關于CP導致膽道狹窄的報道較少，因此現就CP導致膽道狹窄的發病率、發病機制、臨床表現及治療等作一綜述。

1 CP的發病率

CP致膽道狹窄的發病率在我國目前無相關統計學數據。ABDALLAH 等[4]統計了西方國家1980―1992年的文獻數據，其發病率約占CP的3%～46%，較大的統計差異在于納入統計患者的數量及對無癥狀膽道狹窄的發現程度。RAY等[5]報道的一個單中心340例CP患者的分析數據顯示，CP膽道狹窄的發病率為18%。結合所報道的病例數量及診斷水平的提高，18%可能與真實發病率更加接近。

2 CP的發病機制

膽總管胰腺段與胰腺的解剖關系：85%的膽總管貫穿于胰腺中，其余未貫穿胰腺的均在與胰腺鄰近的后方[6]。根據REGIMBEAU等[7]對膽總管狹窄所分的5種類型，CAUCHY等[8]觀察CP導致的膽道狹窄的主要類型為Ⅰ型和Ⅲ型(Ⅰ型占60%)：Ⅰ型為膽總管胰腺段長梭形均勻光滑的向心性狹窄,上方膽管擴張并移位成角呈屈膝樣不全性梗阻；Ⅲ型為膽總管胰腺段沙漏樣狹窄。且其狹窄位置及狹窄長度與上述解剖關系相對應。在解剖關系的基礎上，反復發生的炎性使膽總管胰腺段形成炎性瘢痕性狹窄[9]。同時，有報道統計存在膽道狹窄的非膽源性CP患者，胰腺鈣化灶的發生率為100%，胰頭腫大(直徑>4 cm)的發生率為56%～86%，胰頭腫塊的發生率為31.7%～43.6%，假性囊腫的發生率為40%～48%[5,10-11]。同時CATAIDEGIRMEN等[12]觀察胰頭的大小與膽道狹窄程度呈正相關。所以認為CP致膽道狹窄的發生是以膽總管胰腺段因長期慢性炎性形成瘢痕性狹窄為主因，腫大的胰頭壓迫和可能的假性囊腫壓迫共同作用的結果。

3 CP的臨床表現

CP致膽道狹窄的患者與膽道相關的臨床表現差別較大，這也導致其發病率的巨大差異：(1)統計顯示約17%的患者無任何相關的臨床癥狀，僅在行肝功能檢測時發現異常[4]。(2)約有30%～50%的患者存在黃疸，但黃疸可能是短暫、復發或是持續性的[4]。(3)約有10%的患者出現膽管炎，但致命性膽管炎很少是患者的首要癥狀[13-14]。(4)CP致膽道狹窄引起的繼發性膽汁性肝硬化在OHYAMA等[15]的報道中發生率約為7.3%，RAY 等[5]報道的發生率為3%。(5)文獻報道過1例患者由非膽源性CP引起膽道狹窄，造成膽管炎并最終導致肝膿腫[16]。但通常其臨床表現多合并其他與CP相關的臨床癥狀，其中腹痛占95%～100%[10,17]。

4 CP的輔助檢查

實驗室檢查，血清堿性磷酸酶(ALP)升高為最常見的異常項目，ALP升高出現的患者約為63%～100%[5]。但無證據表明ALP的升高程度與膽總管狹窄程度相關。同時存在短暫、復發或是持續性的血清膽紅素升高，這與前述的臨床表現相對應[4]。影像學檢查表明，超聲能發現約80%的膽道狹窄，但CT掃描通常能更好地顯示胰腺實質和胰腺導管的形態變化，包括胰腺腫塊和假性囊腫。膽管造影術能明確膽道狹窄的存在并評估其狹窄程度，ERCP或MRCP均可顯示胰管和膽管形態，但ERCP在需行膽道支架時和細胞學檢查時可能更重要。正常情況下應盡量首選非侵襲性手段，同時超聲內鏡(EUS)及腫瘤指標CA-199是鑒別良、惡性時的重要手段和指標[5]。由于CP致膽道狹窄患者在臨床診治時需獲得更多的輔助檢查信息，目前大多臨床醫師選擇多項輔助檢查結合，從而更好地確定患者的治療方案[5,10-11,13,15]。

5 CP的治療

排除惡性腫瘤時，治療方案的選擇主要根據膽道狹窄的嚴重程度與CP相關其他并發癥的存在與否及其嚴重程度，其治療方式的區別在于是否行膽道引流。

5.1保守治療 CP患者主要就診原因為疼痛，而非膽道狹窄相關癥狀，膽道狹窄多在就診時行肝功能檢測發現不同的ALP升高或超聲檢查提示膽道狹窄而被重視。僅有部分患者單純因黃疸就診[13]。20%～50%黃疸患者其黃疸會在1個月內隨膽道急性炎性的消退而自發性消失[4]。有研究報道的繼發性膽汁性肝硬化發生率約為0～7.3%[5]。因此，對無癥狀或僅有較輕癥狀的CP膽道狹窄患者，推薦保守治療，并建議每6個月復查肝功能及超聲檢查，同時因為繼發性膽汁性肝硬化的低發生率，不推薦肝穿刺活檢[4]。

5.2膽道引流 對CP中膽道狹窄膽道引流的適應證總結為：(1)反復發作的膽管炎或膽道感染。(2)活檢證實的膽汁性肝硬化。(3)合并膽總管結石。(4)無法排除胰腺癌可能。(5)影像學提示膽管進行性擴張。(6)黃疸持續超過1個月。(7)血清ALP>正常值3倍且超過1個月[15]。目前我國眾多專家認同其為CP相關膽道狹窄行膽道引流的適應證，但考慮到繼發性膽汁性肝硬化的低發生率，一些臨床醫師對第7條持保留意見[4]。關于膽道引流，目前的治療方式有膽道支架置入及外科手術引流。而引流方式取決于患者的CP相關其他并發癥、患者身體狀況及意愿，同時也取決于所在醫院的內鏡及外科經驗[18]。

5.2.1膽道支架置入 DHIR等[19]首先報道內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)引導下膽道支架置入術治療CP致膽道狹窄。單個塑料支架置入被證明對患者的中短期治療有效，且可作為基礎條件較差的患者長期治療的基礎。因塑料支架有較低的圍介入期并發癥發生率、價格便宜、可重復等優勢，同時多個塑料支架的置入應用可改善患者的最終結果，塑料支架置入受到歐洲胃腸道內鏡學會的推薦[18,20]。且有學者近期臨床研究顯示，多個塑料支架應用于合并胰管結石的膽道狹窄患者有較好的治療效果，其研究中的60%患者膽道狹窄得到完全好轉[21]。然而，考慮到因塑料支架置入通常需在1年內多次內鏡治療，從而增加內鏡治療及住院成本，使患者依從性降低，同時CP患者有較長的生命預期及需治療的其他并發癥，一些臨床醫師對塑料支架置入持保留意見[5,10,22]。FISCHER等[23]設計用于永久性放置的自膨式金屬支架用于良性膽道狹窄時，其初始成功率為100%，但在其長期隨訪中(22～50個月)，支架的阻塞率為62%，其12個月的支架通暢率為100%，30個月時仍有37%。隨支架材料及技術的進一步發展，目前可移除全覆膜金屬支架逐漸被應用，秦仁義[24]報道17例患者中，11例患者使用可移除全覆膜金屬支架后患者的狹窄完全消退，且在隨后3.8個月的隨訪中狹窄無復發。但ERCP對有上消化道手術史或有其他解剖異常的患者存在插管失敗的可能，隨EUS引導下膽道引流(EUS-BD)技術的快速發展，其在ERCP操作失敗后的膽道引流上體現出了明顯的優勢，對ERCP失敗的EUS-BD，研究綜合報道的成功率達90.7%，且近年報道的成功率正逐漸上升，但患者以惡性膽道梗阻為主，不過其EUS引導下對接技術及EUS引導下順行膽汁引流術對ERCP操作失敗的CP所致的良性膽道狹窄作用仍值得期待[25]。目前支架置入可作為高風險手術患者、無其他相關CP并發癥患者及無手術意愿患者的一線治療方案，且隨內鏡及支架技術的持續發展，未來可能會發揮更大的作用。

5.2.2外科手術引流 無疼痛及炎性腫塊情況下，膽囊空腸吻合、膽總管十二指腸吻合及膽總管空腸Roux-en-Y吻合術均能提供有效的膽道引流。雖然膽囊空腸吻合術更容易構建，但其長期失敗率高達23%[13]。同時膽總管十二指腸吻合術的遠期并發癥較膽總管空腸Roux-en-Y吻合術高，且當需另外的胰管或假性囊腫引流時，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術被認為是更好的選擇[4-5]。

當患者合并疼痛而不考慮腫瘤時，保留十二指腸的胰頭切除術(DPPHR)為治療的首選術式。胰頭的取出可使胰腺段膽總管獲得一定的減壓，從而使膽道通暢度得以恢復，故一些機構選擇術中行膽道造影以明確是否需進一步膽道引流[4-5]。聯合DPPHR膽道引流目前主要包括膽總管十二指腸吻合術、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術及胰、膽管空腸吻合術，3種聯合手術方式均能提供較好的早期成功率。但DPPHR +膽總管十二指腸吻合術被證明在長期成功率及長期并發癥方面比其他2種更差。DPPHR+胰、膽管空腸吻合術最初由有關學者報道，目的是避免額外的膽腸吻合，在后期隨訪中顯示，其手術操作時間更短，術后短期隨訪顯示總住院時間更短、術后膽漏及術后胃排空障礙等并發癥均較DPPHR+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術低[17]。不過多中心報道均指示其發生再狹窄的概率明顯高于DPPHR+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術[5,10]。目前關于其再狹窄發生率較高的原因尚無明確定論，一些學者認為可能的原因為切除胰頭時引起遠端膽管的局部缺血或炎性胰頭組織切除不夠，另一個潛在的解釋可能與術后酒精的繼續飲用有關。秦仁義[24]對CP合并膽道梗阻引流方案的選擇時分別描述了膽總管空腸Roux-en-Y吻合術及胰、膽管空腸吻合術的手術操作方式，但未將2種方案進行對比。目前一些臨床醫師在行DPPHR時胰腺段膽總管受到損傷或術中胰頭切除后若胰腺段膽總管較易觸及時選擇使用這種術式[5,10]。但由于目前采用該術式的患者數量有限，其臨床意義還有待進一步討論。考慮到其他術式的弊端或不確定性，同時DPPHR+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術明確的有效性，更多外科醫師仍更傾向于首選DPPHR+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術治療合并疼痛的CP引起的膽道狹窄[4-5,10]。

但是，當不能排除惡性腫瘤時，保留幽門胰十二指腸切除術仍然是標準術式[4-5]。

6 總結與展望

CP致膽道狹窄通常提示晚期疾病，其膽道相關臨床表現取決于胰腺段膽總管炎性瘢痕的嚴重程度及急性炎性反復發作的頻率，同時受到胰頭腫塊及胰腺假性囊腫影響。對無癥狀或是僅有微小癥狀的患者，推薦保守治療并每6個月監測肝功能及復查腹部彩超。對癥狀性CP相關膽道狹窄，外科引流被認為是更優的治療方式，DPPHR聯合膽總管空腸Roux-en-Y吻合術被證明具有更好的長期效果，但聯合胰、膽管空腸吻合術的優劣仍需要進一步討論。同時，隨內鏡及支架技術、材料的進步，膽道支架置入術在治療中逐漸發揮了更大的作用，其適應證逐漸增加，未來可能發揮更重要的作用。但是，當不能排除惡性腫瘤時，標準術式仍然是胰十二指腸切除術。