1例重癥感染患者體內激素的變化及實驗室分析

王志國，張 靜，姚孝明

(南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院/江蘇省中醫藥研究院檢驗科，南京 210028)

感染性疾病是臨床常見疾病之一，重癥感染可導致炎性細胞過度激活，釋放大量炎性介質。近年來有學者認為，一些炎性細胞因子有可能作用于下丘腦-垂體-靶腺(HPTG)軸，引起甲狀腺激素水平異常，尤其在嚴重感染早期會出現HPTG軸功能改變，并與患者病情危重程度和住院病死率密切相關[1]。正常甲狀腺病態綜合征(ESS)表現為低甲狀腺激素水平，尤其是低三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平，而患者本身無甲狀腺疾病，在重癥感染中最為常見，目前多數學者認為，甲狀腺激素水平的降低是自身生理性的調節而不需要治療，但同時也有研究表明，甲狀腺激素的抑制及其抑制程度與疾病的預后相關[2]。臨床如何將這類特殊的甲狀腺功能減退與需要積極治療的中樞性甲狀腺減退進行鑒別存在困難，可能造成錯誤診治。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年8月，該院收治1例重癥感染合并ESS患者，女，56歲，南京本地人。主訴：反復發熱1個月余。現病史：7月9日無明誘因開始發熱咳嗽，體溫38.9 ℃，于江蘇省人民醫院就診，白細胞計數(WBC) 10.73×109/L，中性粒細胞比例(NE%)：69.5%，胸片：雙肺紋理增多，診斷：呼吸道感染。予以抗感染治療，2 d后癥狀好轉，未再發熱。7月22日，再次發熱，體溫最高達39 ℃，合并咳嗽、尿痛，再次于江蘇省人民醫院就診。WBC：10.97×109/L，NE%：72.2%；尿常規：尿蛋白(+)，尿白細胞(++)，尿糖(++)，診斷：尿路感染，經抗感染治療后，癥狀好轉，未再發熱。7月27日患者再次出現尿頻、尿急合并咳嗽，無發熱，抗感染治療后癥狀好轉。8月22日，受涼后患者再次出現發熱，自測體溫36.8 ℃，23日患者癥狀加重，于南京醫科大學第二附屬醫院抗感染治療，癥狀緩解不明顯，建議住院治療，24日于該院門診就診，并收治入院。入院時，患者神清，精神萎，惡寒發熱，咳嗽，咳痰，頭暈乏力。既往史：高血壓14年，目前未服降壓藥；2型糖尿病病史；腎衰竭，右腎移植，長期服用免疫抑制劑；膽囊結石切除。

1.2儀器與試劑 邁瑞BC5380血細胞分析儀及配套試劑檢測WBC和C反應蛋白(CRP)；分別使用羅氏電化學發光儀Cobas411和Cobas601及配套試劑檢測降鈣素原(PCT)及垂體泌乳素(PRL)，西門子化學發光儀Centaur XP及配套試劑檢測T3、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)、皮質醇(CORT)。

1.3方法 分別在患者入院當日及治療后定期檢測各項指標，觀察患者各項指標從而判斷病情。

2 結 果

患者入院當天實驗室檢查(8月24日)，WBC：28.80×109/L，NE%：86.1%；CRP：140 mg/L；PCT：13.41 ng/mL；空腹血糖(FPG)：27.95 mmol/L；尿常規：紅細胞：1 716.4/μL，白細胞：115.60/μL，當日予以重癥護理，抗感染、降糖等治療。初步診斷：發熱待查，感染性休克，膿毒血癥，高血壓，2型糖尿病酮癥酸中毒，冠心病支架植入術后，腎移植術后，膽囊結石術后，剖宮產術后。

次日完善檢查(8月25日)，WBC：17.94×109/L，NE%：89.1%；CRP：160 mg/L；PCT：11.65 ng/mL；血糖(GLU)：15.44 mmol/L；尿常規：紅細胞：216.9/μL，白細胞：120.7/μL；甲狀腺功能：T3：0.57 nmol/L(下降)，FT3：2.03 pmol/L(下降),TSH：0.376 μIU/mL(下降)；COR：969.8 nmol/L(上升)；PRL：189 μIU/mL；送檢雙側血培養各1瓶(單側陽性：人葡萄球菌，懷疑污染菌)；未送尿培養。臨床排除垂體及甲狀腺疾病，對甲狀腺功能檢查結果提出異議，實驗室重復測定結果一致。臨床積極抗感染治療，并且補充電解質，對癥治療。

8月26日檢測結果，WBC：12.15×109/L，NE%：88.3%；CRP：99 mg/L ；PCT：7.78 ng/mL，繼續送檢雙側血培養，患者未再發熱。

8月28日檢測結果，CRP：57mg/L；甲狀腺功能：T3：0.88 nmol/L(下降)，FT3：2.90 pmol/L(下降),TSH：1.388 μIU/mL；COR：141.7 nmol/L；PRL：802 μIU/mL。

8月29日危重疑難病例討論，WBC：12.10×109/L，NE%：88.6%；CRP：41 mg/L ；PCT：0.96 ng/mL，甲狀腺功能：T3：0.81 nmol/L(下降)，FT3：3.51 pmol/L,TSH：1.108 μIU/mL；PRL：800 μIU/mL，患者發熱峰值低，偶有反復。繼續送檢血培養(培養出大腸埃細菌)，高度懷疑泌尿系原發感染，送檢尿培養(未培養出與血培養相同細菌)，繼續抗感染及對癥治療。

8月31日檢測結果，WBC：10.95×109/L，NE%：78.9%；CRP：74 mg/L ；PCT：0.48 ng/mL，甲狀腺功能：T3：1.05 nmol/L，FT3：3.18 pmol/L(下降),TSH：1.315 μIU/mL；COR：202.6 nmol/L；PRL：705 μIU/mL。患者未再發熱。繼續使用利奈唑胺聯合美羅培南抗感染治療，監測血糖。此后，患者未再發熱，咳嗽、咳痰好轉，于9月8日出院。

3 小 結

ESS起病隱匿、緩慢，部分患者可無癥狀，多于疾病后期或嚴重時被發現，患者在就診前如無甲狀腺檢查的相關結果，很難發現ESS。有學者通過FT3/ FT4的比值小于2.0來判斷患者是否并發ESS，但不同年齡的結果相差較大，適用性較差[3]。目前ESS的致病機制有多種觀點，其中，細胞因子與ESS關系受到重視，危重病患者腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)等細胞因子大量分泌，使5′-脫碘酶活性下降，致T4轉變為T3減少。動物使用TNF-α和IL-1后，可發生與ESS相似的甲狀腺功能變化，即表現為TSH不變或降低，T3、T4下降。其機制是細胞因子直接作用于垂體致垂體甲狀腺素軸功能減退，引起TSH分泌節律異常、分泌減少[4]。同時，細胞因子誘導產生的急性時相蛋白，導致肝臟抑制T4的轉運及外周組織中T4向T3轉化，加重了T3降低。SILVA等[5]發現，T3水平與足月兒發生真菌性敗血癥相關，其水平降低是疾病嚴重性的預測因子。本實驗室的前期研究也發現，ESS與急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分呈正相關，與病死率也呈正相關[6]。

本例患者基礎疾病較多，入院時感染癥狀明顯，出現膿毒血癥，實驗室檢查發現感染相關指標WBC、PCT、CRP等均顯著增高，這些炎性因子的大量分泌和釋放，抑制了T4向T3的轉化。患者在處于危重狀態時，T3及FT3的降低是為了降低機體代謝水平的自我保護行為。該患者T3、FT3降低的同時，TSH也降低，說明感染造成患者垂體-甲狀腺軸的抑制，因此PRL的釋放也受抑制，為了發揮抗炎及維持生命的作用，患者自身COR的分泌及釋放顯著增加。當患者感染逐步被控制后，多項炎性因子水平回落，T3、FT3及TSH水平顯著增加，并逐步恢復到正常水平，2類指標自身前后及指標間的變化趨勢十分典型。同時，PRL水平也增加，說明垂體抑制得以解除。但未監測患者促腎上腺皮質激素水平，否則可更容易監測垂體功能的變化，同時，由于患者為盡早進行尿培養，后期抗菌藥物的大量使用可能是中段尿標本中未培養出與血液相同病原菌的重要原因之一。從該病例可以發現重癥感染中甲狀腺激素的變化規律，充分認識甲狀腺激素對患者病情狀態監測及疾病轉歸的預測價值。同時，熟悉指標變化后隱藏的患者病情的變化，有利于審核報告能力的提升，從而加強分析后的質量控制，守好質量的最后一道關。