腓骨小頭上間隙內固定治療累及后外側脛骨平臺骨折13例

徐可江，李小軍，舒和建，江安明

(江西省樂平礦務局第一職工醫院，樂平 333304)

后外側脛骨平臺骨折是一種少見關節內骨折。隨著膝關節外傷機會的增多以及影像技術的提高與普及，診斷累及后外側脛骨平臺骨折病例逐年增多。后外側脛骨平臺解剖結構復雜，采用后側、后正中入路、股骨髁截骨、外側經腓骨小頭截骨入等入路存在諸多弊端，如術中體位的不便，解剖困難，血管、神經損傷風險，截骨不愈合、二次手術拆除困難等。經前外側入路腓骨小頭上間隙用對側脛骨下端前外側鎖定鋼板塑形后倒置于脛骨平臺外側，頭端窄部越過腓骨小頭上間隙，盡可能后置，復位植骨“排釘”內固定治療累及脛骨平臺后外側骨折，是一種簡簡單、安全，有效，且允許患肢早期功能煅煉，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對13例累及后外側脛骨平臺骨折患者應用前外側入路用對側脛骨遠端前外側鎖定加壓鋼板塑形后倒置于脛骨平臺外側，頭端窄部越過腓骨小頭上間隙，盡可能后置，復位植骨“排釘”內固定。男10例，女3例；年齡27-58歲，平均44.5；13例中交通傷6例，井下作業傷5例，摔傷2例。

1.2 影像學檢查 所有患者術前均常傷膝關節正側位X線片，行CT掃描三維重建以及MR檢查。確定骨折類型及合并傷，單純后外側髁骨折4例，前外側髁合并后外側髁骨折5例，合并內側髁骨折2例，合并脛骨上段骨折2例，無一例腓總神經損傷。

1.3 手術方法 全麻或腰麻后，患者取仰臥位，常規手術區消毒鋪巾，于患肢根部上氣囊止血帶，取前外側切口 (切口近端起于腓骨小頭前緣上約2.5cm處，弧向前經Gerdg結節后緣止于脛骨結外下1cm處。)，切開皮膚，皮下組織，沿外側副韌帶前緣切開深筋，切口下段沿骨面剝離附著脛前肌群止點。直至腓骨小頭關節面，屈膝500-600，此時外側副韌帶自動向后移位。于外側半月板冠狀韌帶止點上約0.5cm切開并上提，內翻并內旋膝關節即可暴露脛骨外側及后外側平臺關節面，清除關節腔積血，探查外側半月板，如有損傷則行修補或切除，采用外側干骺端皮質骨開窗或翻開外側骨板，利用骨刀從前向后撬撥抬高塌陷的后外側髁平臺，直至關節面平整。植骨并克氏針臨時固定，用對側脛骨遠端前外側鎖定加壓鋼板塑形后倒置于脛骨平臺外側，頭端窄部越過腓骨小頭上間隙，比脛骨平臺外側關節面稍低并盡可能靠后，使其近端鎖定排釘支撐外側平臺關節面，內固定加植骨，術中“C”臂X線機透視復位情況，合并內側平臺骨折采用內側入路行復位內固定。

2 結果

13例患者受傷時間至手術時間為7-15d，平均 10.5d。 單切口手時間為（85±15）min，雙切口為（155±30）min。 無切口感染、滲出、壞死等并發癥的發生。全部病例均獲得隨訪，隨訪時間8-28個月，平均18個月。無一例出現肢體麻木、關節不穩、內固定松動、骨折塌陷糾正后再丟失。骨折愈合時間8-12周，平均10.8周。按Rasmassen膝關節功能恢復評分標準，優9例，良4例，優良率為100%。典型病例：男，36歲，車禍致左脛骨平臺前外側髁及后外側髁骨折。

3 討論

累及脛骨平臺后外側髁骨折是一種特殊的關節內骨折，后外側脛骨平臺骨折一旦漏診、漏治，骨折復位不佳或骨折固定不牢固將嚴重影響患者膝關節功能及日常生活。目前幾種常用入路的優缺點，前外側入路：傳統的前外側入路安全，簡單，但外側副韌帶和腓骨小頭遮擋，無法很好顯路后外側髁的骨折部，也無法很好的復位，螺釘及常規的前外側各型鋼板自前向后固定無法對塌陷骨塊進行有效的支撐固定，早期煅煉易出現骨折移位和關節面高度丟失。后正中入路：解剖時存在重要的血管神經損傷的風險。且病人體位的不適，二次手術解剖等困難。腓骨頸截骨的外側入路：此入路需解剖腓總神經，存在損傷的風險，截骨也增加手術創傷，也存在截骨不愈合的風險，且患者大多不易接受。改良的后外側入路：解剖腓總神經操作存在一定的風險，術中需結扎膝下外側動脈[1，5]。切口下段有脛前脛后動脈分叉，內固定的長度受影響。也存在術中體位不適和二次取內固困難的問題。采用前外入路腓骨小頭上間隙復位內固定治療累及后外平臺骨折的可行性前外側入路當膝關節屈曲500-600時，外側副韌帶松馳并向后移動，對外側及后外側脛骨平臺有效顯露并很好的復位骨折塊。但傳統的脛骨外側鋼板由于設計結構及形態的原因，由于腓骨小頭的阻擋無法牢固的固定后外側骨折塊。近些年國內外有學者對腓骨小頭上間隙進行尸體解剖研究，發現腓骨小頭上間隙平均約有12mm的距離[2]（腓骨小頭最高點至后外側平臺關節面之間的垂直距離）。有學者設計脛骨近端外側3.5cm窄頭鎖定鋼板，近端窄頭能橫騎腓骨小頭上間隙且不高出關節面[3]。但這種鋼板在臨床上未普及，但脛骨遠端前外側鎖定加壓鋼板塑型后倒置于脛骨平臺前外側，窄頭也能橫跨腓骨小頭上間隙且不高出平臺的關節面，窄頭上有4枚平行于關節面的鎖定排釘，類似于“竹筏”的排釘能更好地對抗關節面中心骨折塊壓縮移動，與上述鋼板有類似固定效果。本組隨訪結果表明未發現關節面丟失和骨折的移位。能滿足膝關節術后早期非負重煅煉。

總之，采用膝關節前外側入路腓骨小頭上間隙倒置脛骨下端前外側鎖定加壓鋼板內固定能解決大部累及后外側柱的脛骨平臺骨折，且此方法具有簡單、安全、有效、醫源性損傷小、并發癥少等優點，適合臨床推廣應用。

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