超聲引導下肋鎖間隙鎖骨下臂叢神經阻滯在小兒上肢手術中的應用觀察＊

石小云，宋志平

(南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

近年來，超聲在區域阻滯中的應用日益廣泛，臂叢神經阻滯獲得極大的推廣，阻滯部位及途徑愈來愈多[1]。與傳統的鎖骨下路徑不同，肋鎖間隙里，臂叢三支束支緊鄰腋動脈，分布集中，位置表淺。在此處行臂叢阻滯有著獨特的優勢，特別是對于前臂和手部手術，已經在成人獲得不少研究證實。由于操作時的疼痛和不適，小兒合作欠佳，臂叢神經阻滯在小兒麻醉中應用受到不少限制，且小兒解剖稍有差異，組織結構纖細，其臂叢阻滯效果或許不如成人。本研究的目的在于探討肋鎖間隙臂叢阻滯用于小兒上肢手術的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年6月至2016年12月擬行擇期前臂骨折切開復位內固定手術的患兒共60例，年齡5-12歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。術前無慢性疼痛史，無肝腎功能異常。隨機分為兩組：肋鎖間隙臂叢阻滯組（A組，30例），對照組（B組，30例）。經卡方檢驗，兩組患兒性別比、年齡、體重方面差異均無顯著性意義。

1.2 麻醉方法 入室后監測無創血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，開放外周靜脈通路。麻醉誘導：面罩吸純氧5min，依次靜脈注射咪唑安定0.08mg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，順式阿曲庫銨1.5mg/kg，置入對應大小的喉罩，并以濃度為1MAC的七氟醚維持麻醉。其中，A組施行肋鎖間隙臂叢神經阻滯。具體操作為，將探頭置于鎖骨中部上方，可見鎖骨，向尾端移動探頭可見肋鎖間隙（鎖骨與第二肋骨之間），清晰顯示腋動脈旁邊緊密相鄰的三支神經束以及其下方的胸膜后，行平面內方法進針，將對應容量的0.25%的羅哌卡因注入到目標位置（藥物容量為0.4ml/kg，最多不超過20ml）。采用一點注藥法，給藥位置為三個神經束的中間位置[2]。

表1 兩組患者一般資料的比較

表1 兩組患者一般資料的比較

?

A組神經阻滯操作完成后約20min開始手術。以七氟醚吸入維持麻醉，并用BIS行麻醉深度監測，維持BIS值在45-55。當心率或血壓升高偏離基礎值20%以上時，追加舒芬太尼0.4μg/kg手術結束前五分鐘停七氟醚。手術結束后立即使用PCIA鎮痛泵，鎮痛泵配方為舒芬太尼背景輸注0.04μg/(kgh)，追加劑量為每次 0.02μg/kg，追加鎖時20鐘，同時配有對應劑量的止吐藥昂丹司瓊。待患兒清醒拔喉罩后送回病房，并交代家屬鎮痛泵的使用事項。

1.3 觀察指標 記錄術中需追加舒芬太尼的例數，蘇醒時間（從停止七氟醚到拔出喉罩的時間），并于術后 2h，4h，8h、12h 及 24h 的 Wong-Baker疼痛表情評分，鎮痛泵按壓次數以及惡心嘔吐，頭痛的發生情況等。Wong-Baker疼痛表情評分是將疼痛由輕到重分為六個等級，無痛為0分，最高級別痛為5分。按時間點分別統計各評分等級的發生例數。

1.4 統計學與方法 應用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，所有計量指標以均數±標準差表示。組內采用重復測量方差分析比較，組間采用單因素ANOVA分析比較。等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。

2 結果

2.1 一般資料的比較 兩組患兒的手術時間為別為50.9±14.6min，53.0±14.0min，差異沒有統計學意義。2.2主要觀察指標比較 術中舒芬太尼追加例數：A組5例，B組26例，兩組差異有統計學無意義（P＜0.05）。與B組相比，A組術后2h和4h以及8h的Wong-Bake疼痛表情評分明顯降低 （P＜0.05），術后12h和24h，疼痛評分差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

表2 各時間點兩組Wong-Bake疼痛表情評分及發生例數

2.3 次要觀察指標比較 蘇醒時間以及術后惡心嘔吐發生率，兩組差異沒有統計學意義（P＞0.05）。術后24h內鎮痛泵按壓次數，兩組差異有統計學意義。A組中沒有出現一例氣胸以及膈神經阻滯等相關并發癥。

表3 次要觀察指標（

表3 次要觀察指標（

注：與 A 組比較，*P＜0.05。

?

3 討論

上肢骨折手術，尤其是小兒，疼痛劇烈，無論是術中還是術后均需要加強鎮痛。現在使用的最有效的鎮痛藥物是阿片類，然而阿片類藥物的副作用如惡心嘔吐、頭痛等問題不容忽視。對于小兒，連續臂叢神經阻滯用于術后鎮痛，其效果明顯優于靜脈鎮痛[3]。連續小兒臂叢神經與成人有所不同，神經纖維走行復雜，變異較多，尤其是嬰幼兒。嬰幼兒的肺尖和胸膜頂高出胸廓上口，緊鄰鎖骨下血管和低位臂叢神經分支。其次，小兒臂叢神經纖維纖細，不同年齡段小兒的解剖關系和定位標志不完全一樣。因此，小兒臂叢阻滯，更加需要安全的入路和正確的超聲引導下進行。

小兒頸部組織較薄，超聲定位稍困難，而且肌間溝入路較易阻滯喉返神經、星狀神經節以及交感神經，且膈肌麻痹的發生率較鎖骨上入路明顯增加。鎖骨上入路因有鎖骨下動脈、肋骨及胸膜做標志，超聲下定位相對簡單，但也有誤傷胸膜和血管的可能。傳統的鎖骨下臂叢阻滯進針點在鎖骨下窩外側，臂叢神經位于胸肌深面的第二段腋動脈旁，其阻滯效果及操作難度與鎖骨上路徑相當[4]。但是此處神經束分散，相對距離變異度較大，甚至可能難以在一個超聲切面下顯示。因此，該路徑下阻滯藥物需要量大，且不易阻滯各個神經束，尤其是在連續神經阻滯下難以固定輸注鞘管。肋鎖間隙位于鎖骨中點后方胸大肌深部，腋動脈、腋靜脈以及臂叢神經在此穿過。橫斷面上，三支臂叢神經束緊密相鄰，位于腋動脈外側，位置較表淺。此處給局麻藥物時，起效速度同鎖骨上路徑相當，同時可以避免偶爾出現的下干分離現象。雖然緊鄰血管，距胸膜亦較近，但超聲引導引導下，能清楚顯示血管和神經，此處臂叢阻滯的效果確切，并發癥亦不多見[5]。

與成人研究中不同的是，由于患兒處于麻醉狀態，無法直接得知臂叢個分支阻滯時間及效果，但臂叢阻滯組術中舒芬太尼追加明顯少于對照組，且通過比較術后2h和6h的鎮痛效果，可以推斷術中神經阻滯的鎮痛效果，從而佐證了全麻藥需要量減少。因為樣本量較小，以及七氟醚排出較快，本研究中，兩組患兒蘇醒時間差異沒有顯著性意義，但臂叢阻滯組呈現出蘇醒稍快的趨勢，從另一個角度說明全麻藥用量減少。術后12h和24h的疼痛評分沒有明顯差異，一方面是因為羅哌卡因的鎮痛作用逐漸消失，另一方面是疼痛程度逐漸減輕。惡心嘔吐主要與吸入麻醉藥以及阿片類鎮痛藥有關，臂叢阻滯組術后惡心嘔吐的發生率同樣呈降低趨勢。

喉罩全麻作為基礎，與氣管內插管相比，對氣道刺激小，需要的麻醉藥物少，一方面可以充分保護氣道，確保安全，另外一方面也能夠給后續的臂叢神經阻滯和手術操作提供足夠的麻醉深度[6]。在此基礎上，在超聲引導下行臂叢神經阻滯，確保神經阻滯操作的安全和效果。

本研究也存在一些不足。首先因患兒處于麻醉狀態，臂叢阻滯的是否起效以及起效時間，起效部位的先后，我們不能通過直接詢問得知，只能通過術后疼痛觀察結果來推斷。羅哌卡因濃度較成人偏低，對起效時間可能有影響，但也有研究表明，對于小兒，低濃度羅哌卡因效果可以滿足需要，為避免局麻藥中毒的發生，我們選擇低濃度羅哌卡因[7]。臂叢阻滯組3例術后發生劇烈疼痛，不能排除阻滯失敗的可能。因為Wong-Bake疼痛表情評分多用于5歲以上小兒，為了提高疼痛評分的準確性和均衡性，將研究對象定在5歲及以上，不僅客觀上降低了臂叢神經阻滯的操作難度，提高了成功率，還縮小了研究觀察的人群范圍[8]。為減少觀察結果的干擾因素，術后隨訪過程中除使用自控鎮痛泵追加藥物外，沒有額外使用非阿片類鎮痛藥。研究全過程中，對數據采集者及參與試驗的家屬和患兒實行盲法，一定程度上減小了偏倚。

綜上所述可知，在小兒前臂和手部手術中，超聲引導下肋鎖間隙臂叢神經阻滯是安全有效的，能一定程度上減少全麻藥用量，減輕術后疼痛和藥物副作用，符合舒適醫療的理念。

[1]D?ffert J，Steinfeldt T.Regional anaesthesia in injuries of the upper extremity，Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther.2015，50(4)：270-7；quiz 278.

[2]Li JW，Songthamwat B，Ultrasound-Guided Costoclavicular Brachial Plexus Block：Sonoanatomy，Technique，and Block Dynamics[J].Reg Anesth Pain Med，2017，42(2)：233-240.

[3]Abhinaya RJ，Venkatraman R. A randomised comparative evaluation of supraclavicular and infraclavicular approaches to brachialplexusblock forupperlimb surgeriesusing both ultrasound and nerve stimulator[J].Indian J Anaesth，2017，61(7)：581-586.

[4]Karmakar MK，Sala-Blanch X.Benefits of the costoclavicular space for ultrasound-guided infraclavicularbrachialplexusblock：description of a costoclavicular approach[J].Reg Anesth Pain Med，2015，40(3)：287-8.

[5]胡凱，熊瑞昌.臂叢阻滯復合氣管內插管麻醉在小兒肱骨髁上骨折閉合復位穿針內固定術中的臨床應用 [J].江西醫藥雜志，2012，47(6)：528.

[6]Ince I，Aksoy M.Can we use lower volume of local anesthetic for infraclavicular brachialplexusnerve block underultrasound guidance in children?[J].J Clin Anesth，2017，41：132-136.

[7]Chertin B，Zeldin A，at al.Use of Caudal Analgesia Supplemented with Low Dose of Morphine in Children Who Undergo Renal Surgery[J].Curr Urol，2016，9(3)：132-137.

[8]徐鳳蓮，王亮.不同鎮痛方法對端肢再植術后鎮痛的效果比較[J].江西醫藥雜志，2017，42（1）：58.