超聲引導下多點肋緣下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡肝臟手術術后鎮痛效果的觀察

劉 珍，李 干，張學康

(南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

腹腔鏡肝臟手術術后理想的鎮痛方式至今仍然沒有明確的定論，大劑量全身性的靜脈阿片類藥物使用可引起一系列的副作用[1]，特別是在加速康復外科學快速發展的背景下，慢慢被臨床醫生所棄用。由于肝病患者大多伴有凝血功能的異常，因此限制了持續硬膜外鎮痛的使用。超聲引導下TAP阻滯聯合靜脈鎮痛組成的多模式鎮痛是近年來國內外提出并研究較多的鎮痛治療方式，其方法操作簡單，鎮痛效果較確切，不良反應也較少。但是這些研究大多采用單點TAP阻滯，而多點肋緣下TAP阻滯用于腹腔鏡肝臟手術后鎮痛的研究較少，本研究擬對腹腔鏡肝臟手術患者采用超聲引導下多點肋緣下腹橫肌平面阻滯，觀察其術后鎮痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經南昌大學第一附屬醫院倫理委員會的批準，并與患者簽署知情同意，選擇我院2017年1月-10月擇期行腹腔鏡肝臟手術患者50例。ASAⅠ-Ⅲ級，年齡 18-65歲，體重 50-80kg，身高150-180cm。排除有嚴重心、腦、肺疾病，腹壁皮膚破損及感染，局麻藥過敏的患者。采用隨機、對照方法將患者分為STAP組 （T組）和對照組（C組），每組25例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者入室后開放外周靜脈通道，橈動脈穿刺直接測壓，監測心電圖、脈搏和血氧飽和度。誘導方法采用鹽酸右美托咪定1μg/kg（10min用完）、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、舒芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg。氣管插管后接麻醉機進行輔助呼吸，維持呼氣末CO2在35-45mmHg。麻醉誘導氣管插管后行中心靜脈穿刺術并監測中心靜脈壓，麻醉維持采用丙泊酚4-6mg/kg/h、瑞芬太尼0.3μg/kg/min和順式阿曲庫銨2μg/kg/min，維持BIS值在40-60。手術結束后轉入恢復室，同時予以PCIA，待患者意識及自主呼吸恢復后拔除氣管導管。鎮痛藥配方為舒芬太尼100μg加昂丹司瓊24mg稀釋至100ml，背景劑量2ml/h，單次劑量2ml，鎖定時間20min。當術后VAS評分＞5分，由不清楚分組研究的醫生給予凱紛補救鎮痛。

1.2.2 多點肋緣下TAP阻滯方法 T組患者在手術結束后采用便攜式索諾聲超聲儀進行肋緣下TAP阻滯，在右側肋緣下腋中線處采用平面內法將20G穿刺針置入腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽無血，給予0.375%羅哌卡因10ml。拔出穿刺針，將超聲探頭繼續向內側移動，在以同樣方法進行穿刺在腹橫肌與腹直肌交界處注入局麻藥10ml。左側則在腋中線處進行穿刺并注入局麻藥物20ml。T組共注入0.375%羅哌卡因40ml，而C組未行TAP阻滯。

1.3 觀察指標 記錄術后 1、2、6、12、24、36、48h 時患者安靜和運動（咳嗽）時的VAS評分（1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛）及Ramsay評分（1分為焦慮，激動或不安；2分為合作，服從及安靜；3分為入睡，僅對命令反應；4分為入睡，對輕度搖晃或大的聲音刺激反應；5分為入睡，對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應；6分為入睡，對上述刺激無反應；解釋：1分為鎮靜不足，2-4分為恰當，5或6分為鎮靜過度）以及各時點的生命體征情況。同時記錄患者有無穿刺部位血腫、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制、局麻藥中毒等不良反應；記錄術后48h內按壓鎮痛泵的首次時間及補救鎮痛的例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)[M(Q)]表示；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05有統計學意義。

2 結果

兩組各有1例患者因腫塊較大，術中出血較多，術中轉開腹手術治療而退出研究，最終48例患者順利手術完成臨床研究，其中T組24例，C組24例。

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體重以及ASA分級，還有手術時間未見明顯差別（P＞0.05）（表 1）。

2.2 術后鎮痛效果以及鎮靜程度比較 T組在術后1、2、6h時間點的 VAS評分明顯低于 C組 （P＜0.05）。其余時間點差異無統計學意義。兩組患者Ramsay評分未見明顯差別（P＞0.05）（表 2）。T 組鎮痛泵首次按壓時間（360.75±25.59）min明顯晚于C組首次按壓時間[（95.27±22.43）min，P＜0.01]。 C 組有2例患者術后給予了補救鎮痛。

2.3 術后各時間點生命體征比較 兩組患者術后48h內BP、HR均在正常范圍，T組與C組比較，其術后1到6h血壓有輕微的下降，但術后各時間點組間上述指標差異無統計學意義(P＞0.05)（表3）。

2.4 患者術后發生不良反應的比較 兩組均未出現胸悶、呼吸抑制不良反應，T組未見與STAP穿刺有關的并發癥發生，C組有2例發生惡心，但無嘔吐現象。

表1 兩組患者一般情況比較（

表1 兩組患者一般情況比較（

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表2 兩組患者術后各時間點的VAS評分、Ramsay評分比較

表2 兩組患者術后各時間點的VAS評分、Ramsay評分比較

注：*與 C 組比較，P＜0.05。

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表3 兩組患者術后不同時間點生命休征的比較

表3 兩組患者術后不同時間點生命休征的比較

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3 討論

傳統的靜脈鎮痛用于腹腔鏡肝臟手術可將疼痛控制在輕至中度，術后鎮痛效果不完善，病人滿意度不高，如果加大阿片類藥物的劑量，又容易導致阿片類藥物蓄積，過度鎮靜、呼吸抑制等不良反應的發生。而且會增加患者術后惡心嘔吐、呼吸抑制發生的風險，會造成胃腸道動力減弱，延長患者術后胃腸功能恢復時間[2]。

近年來，多模式鎮痛被越來越多的被臨床工作者所接受，超聲引導肋緣下TAP阻滯作為一種新型的上腹部區域神經阻滯技術，不僅避免了硬膜外阻滯的去交感效應引起的低血壓風險，而且適用于伴有凝血功能異常的患者。TAP阻滯的解剖學基礎腹部前外側的肌肉由外及里依次為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層；腹內斜肌與腹橫肌之間的平面稱為TAP。前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7-L1脊神經前支支配，這些脊神經離開椎間孔后發出前支穿過側腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行支配前腹部肌肉和皮膚；T7-T9前支在腋前線內側進入TAP層，T9-L1前支則在腋前線外側走行進入TAP層。不同節段的神經在TAP存在廣泛的分支和交通。因此，在TAP平面注射局麻藥，可以成功阻滯相對應神經疼痛信號的傳導，產生有效的鎮痛作用。傳統的腹橫肌平面阻滯是在背闊肌前緣、腹外斜肌后緣以及髂嵴組成的腰三角進針，將局部麻醉藥物注入到腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層中阻滯腹壁神經，從而減輕腹部手術后的疼痛[3]。用于下腹部婦科腹腔鏡手術[4]及腹股溝疝修補術[5]的鎮痛效果較好，但大量的研究結果證明，其阻滯平面很難超過T10，對上腹部手術的鎮痛效果不理想[6，7]。 而Hebbard等[8]提出了超聲引導下肋緣下TAP阻滯，并且證實其感覺阻滯平面可以達到T7-10。隨后國內外大量臨床對照實驗也使這一結論得到了證實，并在胃癌根治術[9]、腹腔鏡胃減容手術[10]、腹腔鏡膽囊切除術等多種上腹部手術中得到應用。

本研究采用多點肋緣下TAP阻滯，通過阻滯腹壁神經來阻斷手術傷害性刺激向中樞的傳導，可以幫助患者順利度過術后早期急性疼痛期。本實驗研究發現，TAP組與對照組比較，其術后12h內靜息VAS評分及運動VAS評分明顯低于對照組，表明多點肋緣下TAP阻滯能明顯減輕患者術后早期的切口疼痛。但是術后12h至48h兩組靜息及運動VAS評分沒有明顯差異，說明多點肋緣下TAP阻滯鎮痛只能維持12h，術后12h以后的鎮痛需要靜脈鎮痛。而且肝臟手術后的疼痛不同于四肢手術，單純的神經阻滯不能抑制由術中肝臟的缺血再灌注損傷以及對腹腔臟器的牽拉所造成的內臟痛。因此，本研究采用多點肋緣下TAP阻滯聯合舒芬太尼PCIA多模式鎮痛，既可以提高患者術后鎮痛的質量，又可以減少阿片類藥物不良反應的發生。兩組患者生命體征平穩，T組與C組比較，術后1到6h血壓有輕微的下降，但兩組術后48h內BP、HR無明顯差異，表明多點肋緣下TAP阻滯對患者BP、HR影響較小。

綜上所述，超聲引導下多點肋緣下TAP阻滯在腹腔鏡肝臟手術患者中的應用是安全有效的，能明顯減輕患者術后疼痛，術后鎮痛效果確切且不良反應少。在快速康復外科快速發展背景下，多點肋緣下TAP阻滯聯合舒芬太尼PCIA多模式鎮痛優勢較大，適合在臨床上推廣應用，但如何延長術后鎮痛時間仍需要進一步研究。

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