多學科聯動在社區慢病管理中的實踐與思考*

陳玲，張婷珊，嚴建軍

(上海市浦東新區公利醫院，上海市 200135)

1 全人健康視角下的多學科聯動

1.1 理論基礎

世界衛生組織早在20世紀70年代就提出了全人健康理論，提出健康是身體、心理和社會適應的良好狀態。全人健康觀的提出是醫療服務從生物醫學模式向生物—心理—社會模式轉變的哲學突破[1]。一部分研究者從靜態的角度出發將全人健康描述為人們所能達到的完美狀態，胡克[2]就認為，全人健康是指個體致力于維持健康的狀態，并發揮自己最大的潛力以達到整體的幸福安寧。史密斯，邁耶等[3]認為全人健康是使人們身體、心理和精神信仰共同達到理想完美狀態的，并且使人們生活更充實的一種生活方式。全人健康靜態的界定為研究者通過問卷調查個體生活方式和身體狀態的方式測量全人健康提供了理論基礎。另外一部分研究者從動態的角度出發將全人健康描述為人們追求最佳健康狀態的過程，希爾[4]認為全人健康是一種注重健康和幸福的生活方式，使人們達到身體、心理和精神的平衡。有學者將全人健康定義為一種知曉個人健康問題、決策、選擇和改變生活行為，以達到最佳健康狀態的過程。阿切爾等[5]認為全人健康是追求身體，心理，精神等人體各項潛能發揮最大效應的過程或者狀態。香港大學陳麗云教授[6]20 世紀 90 年代初則提出了“身(body)心(mind)靈(spirit)”全人健康模式。全人健康意味著一個人的整體健康包括了“身、心、社、靈”四個方面，一種疾病的發生可能由多種不同的病因造成[7]，單一學科不能滿足患者診療的需求。

全人的概念打破了傳統醫學模式中關于生理性健康的局限，將人的綜合性因素納入考量。從整體觀視角出發，通過相互間的連通與互動促成其成長。在慢性病的防治與自我管理中，常見的社會、心理方面的問題會直接影響慢病患者在自我管理疾病的信心和動力。運用單純的醫學生物觀無法良好地解決慢病患者對待疾病時心理上存在的問題，需要通過全人健康理念的指導，更好為慢病患者提供整合的服務。

1.2 多學科聯動(MDT)團隊形成背景

多學科協作模式最先由美國德克薩斯大學MD安德森癌癥中心發起，為了向患者提供一種綜合、全面、以患者為中心的診斷治療模式，是一種規范化治療、國際領先的診療模式[8]。將這一管理模式引入慢性病疾病管理的是美國醫學研究中心學者 Wagner，他于 20 世紀 90 年代末期提出，以團隊模式進行護理服務可以增加醫療護理服務的數量，進而提升護理服務質量，降低醫療成本[9]。這一現象的發現，緩解了由于人口老齡化的加速而逐漸增加的慢性病患者的治療問題。繼 Wagner 提出多學科團隊模式對慢性病管理的優勢后，美國、英國等發達國家相繼應用此模式，并逐步從醫院延續至社區，達到了對慢性病患者的全程化管理，取得了良好效果[9]。但就我國來說，由于各地區經濟發展水平、社區居民的文化素質水平等多方面的差異，造成社區慢性病管理的不平衡，因此，對于多學科團隊模式在社區的應用仍處于探索和研究階段。2013 年周倩等[10]對艾滋病合并糖尿病的患者展開研究，研究中試驗組采用多學科團隊協作會診模式管理患者，這支多學科團隊成員除糖尿病專科醫護人員、營養師外，還包括艾滋病督導專家以及心臟科、皮膚科、腎科、神經科醫師，其干預后的研究結果顯示，多學科團隊協作會診模式組患者的血糖代謝情況和心理狀況明顯優于對照組。

現代醫學極力關注病人的“全人健康”，因此，多學科聯動的提出是建立在多學科會診評估制度的基礎上，由社工部牽頭，醫務社工利用其資源鏈接者、組織協調者的優勢，以開展社區健康坊為契機，遴選多學科的各位專家成立多學科聯動MDT團隊。主要包括各科臨床專家、主管護士、臨床營養師及醫務社工。醫務社工與醫院附近的社區街道聯系緊密，在實地走訪過程中搜集信息和數據，發現社區現有的慢病自我管理小組在開展過程中，沒有專業醫務人員的參與，僅依靠組員間相互溝通、交流、互相督促的形式。慢病患者對疾病知識的渴求無法得到滿足，對患病以來長期積累的情緒無法得到舒緩。多學科聯動的創新模式有效彌補了這一缺陷和不足，大大提高了慢病防治的專業性和針對性。

2 多學科聯動在社區慢病管理中的實踐過程

2.1 現狀分析

慢性病的管理在學術界得到一個普遍認可的理念，“自我管理”是慢性病管理的最好選擇[11]，但根據國際相關報道，真正做到自我管理的慢病患者在世界范圍內≤7%[12]，因此絕大多數的患者在對待如何進行慢病自我管理仍存在一定問題。而目前，社區居民對健康的認識還只是停留在“有病才去就診”層次上，尚沒有認識到通過改變自身的行為減少各種慢性病的發生，或減輕病情[13]。毗鄰公利醫院的轄區內的各個居委會分別設立了慢病自我管理小組，小組成員分別由本居委會糖尿病患者及高血壓患者組成。由于缺乏醫護專業人員的支持與參與，隨著時間的推移，小組周期的延長，社區居民的積極性、參與性隨之降低，慢病自我管理小組流于形式，社區慢病自我管理小組的成效不夠理想，并沒有發揮實質性作用。

2.2 實踐過程

在全人健康發展理念下，多學科聯動對慢病患者的問題及需要進行診斷，制定解決問題的計劃，評估活動內容設計的合理性，以及疾病對慢病患者所產生的影響，圍繞慢病患者的疾病診斷、治療、康復、心理社會、慢病管理等方面開展全方位的專業服務。

針對現有慢病管理小組中存在的實質性問題，公利醫院組建多學科協作專家團隊MDT，開展“合力抗慢病，社區健康坊”系列活動,活動不同于傳統專家講座、義診活動，而是尋求和整合社會資源，通過多學科、多專業的聯手合作為慢病患者提供更符合全人健康需求的服務。社區健康坊系列活動內容采用逐層遞進的方式，呈現專業性、系列性、連貫性、整合性。社區健康坊系列活動主要針對患病人群的疾病種類進行劃分，分為高血壓健康坊和糖尿病健康坊，每節活動設定不同主題，每節活動的臨床專家團隊因需組成，靈活性高、針對性強。

多學科專家團隊囊括了內分泌科、心血管內科醫療專家、主管護師、臨床營養師、醫務社工，多方協作、相互滲透。臨床醫療專家在多學科專家團隊中能夠為慢病患者提供專業的疾病知識指導，回應慢病患者的不同需求、對疾病知識的認知需求、對慢病自我管理的醫學知識需求。內分泌專家采用自創的數字密碼，“5678、7111”為糖尿病患者解讀了血糖密碼蘊含的神奇秘密，糖尿病患者直觀地將數字進行對號入座，一一對應自己的血糖數值，學會如何判斷血糖狀況。紛紛表示血糖密碼簡單、直觀、易記，受益匪淺，通過幾個直觀的數字便學會了對血糖的自我認識。

臨床主管護師擁有豐富的臨床護理經驗，從護理角度講解患者與慢病相關的護理知識。手把手傳授慢病患者如何正確使用水銀血壓計、電子血壓計測量血壓，血糖儀測量血糖，慢病患者多年來認為家用血壓計不如醫用血壓計測量準的誤區，以及使用血壓計測量血壓存在的種種偏，差都得到專家一一釋惑和耐心解答。慢病患者學會自測血壓、血糖后能夠更好地進行血糖的自我管理及實時監測。

臨床營養師具備醫學教育背景，主要為病人制訂合理的健康膳食，根據疾病種類的不同及營養需求設計適合不同患者的營養食譜。健康飲食環節中,邀請資深臨床營養師參與，與臨床專家攜手合作，打造不一樣的健康理念。現場擺放肉類、魚類、主食、蔬菜、水果、堅果、奶類、飲料等近五十種食物模型，慢病患者根據實物模型自我搭配早餐、中餐、晚餐、點心，營養師與臨床專家從不同角度對不同搭配進行解說。使慢病患者通過日常飲食做到血糖、血壓合理管控，又兼顧營養均衡、健康膳食。一方面通過飲食調控，另一方面進行慢病藥物管理，宣傳合理用藥知識。最后,從科學運動理念角度指導慢病患者如何選擇適合自己的運動種類、運動方式、運動時間，科學有效地進行身體鍛煉。

在多學科專家團隊中，醫務社工充分調用院內優質資源，協同臨床科室，組織協調活動的具體開展與人員安排。臨床醫護專家為慢病患者提供診療技術服務，而醫務社工則為慢病患者提供精神的、文化的和情感上的全人關懷服務。分享環節由醫務社工主導，運用道具故事骰子，帶領慢病患者進行經驗分享、互動交流。通過藝術療愈讓慢病患者完整地感受自己的內心世界，接受并擁抱疾病所帶來的痛苦情緒，把內在的感受釋放出來，學會與病共舞，使慢病患者在健康坊活動中獲得歸屬感和自信心，在同質群體中獲得社會支持和認同感。醫務社工為組員創造不一樣的慢病自我管理的環境，鼓勵、激發、釋放其內在的優勢和潛力，賦予組員相信自己有能力改變、改善自己的情境，增進組員的適應能力。醫務社工還精心設計血壓/血糖自我監測記錄表，以及慢病自我管理記錄表，提升慢病患者學會自我管理、監督的能力，通過數值記錄有效控制血壓/血糖的波動情況。通過培養慢病患者的自主管理的理念和正確方法，可以幫助組員更好地達到慢病自我管理的目標。

2.3 優勢特點

在全人健康視角下的多學科聯動中，不僅協助慢病患者解決與疾病相關的情緒、醫療知識、資源獲取等問題，使慢病患者在離開醫院，回歸社會康復時在身、心、靈、社四方面達到平衡。

2.3.1 多方參與，優勢互補。在傳統單學科診療模式下，患者只有到了醫院掛號看病，醫生才能對其進行診治。同時，受醫生診療水平的重要影響，易發生誤診、多次診療的現象。在合力抗慢病社區健康坊活動中，慢病患者們面對的不僅僅是一個接診醫生，而是由一個集身心、診療為一體的多學科專家團隊。由臨床專家、臨床營養師、主管護師、醫務社工一起評估需求，共同制定科學、合理、富有特色的服務方案，輸送慢病患者急需的健康知識、健康理念。

2.3.2 著重互動，多層交流。社區健康坊在慢病防治的同時，提供改善慢病患者情緒的平臺。活動中，由多位專家共同聯手，慢病患者能夠在健康坊中與專家面對面互動進行個性化的診療，獲取足夠的信息，改善慢病患者的情緒，有助于提高其依從性以及慢病自我管理的有效性。

2.3.3 全人服務，共享共贏。在多學科聯動中，不同專業背景的人員參與活動，他們既是一支專業團隊，又作為志愿者投身公益事業奉獻愛心，為慢病患者制定個性化、規范化、全程化、全方位的“一站式”慢病管理服務。尤其是醫務社工在團隊中充當協調者的角色，是醫生和患者間共同的橋梁，從而緩解緊張的醫患關系。為社區慢病患者搭建醫患溝通平臺，幫助社區居民與醫院共同成長，實現雙贏。

2.4 服務成效

學科間相互滲透、互相學習，取長補短，并不意味著每個學科只專注自己的專業，對其他學科不聞不問[14]。在多學科聯動中能夠感受多學科團隊的專家集體把脈、聯手合作、互相尊重，提供了診療技術服務以外的服務，豐富了醫療服務內涵。

活動中通過進行前后問卷、滿意度測評，進行評估，活動出席率達到91.8%，84.8%非常滿意，10.4%滿意，5.8%一般。將慢病患者參與活動前后的血糖/血壓進行對照，認為健康坊對慢病管理有效93.0%。對于活動前后的心理狀態、健康狀況、慢病管理意識及生活方式等方面的改善情況。評估結果發現：通過講述關于慢性病的定義、范圍、預防控制措施，倡導慢病健康管理的理念，提高了社區居民對慢性病相關知識的認知，提高社區慢病患者的依從性，提升社區慢病管理的健康意識。多學科聯動在社區慢病管理中能有效利用患者的自我積極性進行高血壓糖尿病的有效管理，從而提高患者的血壓血糖控制率，提升患者的健康水平和生活質量[15]。

多學科聯動在實踐過程中具有可操作性，有效回應社區慢病患者對于提升慢病管理的需求。社區健康坊按照原定服務時間分節次實施每節活動內容，達到預定的服務目標。在發揮社區慢病管理中做到全人服務的專業服務效果。實踐證明，多學科聯動模式對提升社區慢病管理取得一定成效。該項目榮獲2016年上海志愿服務公益基金專項資助，以及2016年上海醫學倫理學會“醫學倫理科普優勝獎”。

3 多學科聯動在社區慢病管理中的反思

隨著醫學模式的轉變，我們不僅要關注患者在院的身心需求，同時要追蹤隨訪患者出院后的情況，以及疾病預防工作。事實上，慢病患者在出院后的自我慢病管理方面存在潛在需求以及特殊的需要，這與提高慢病患者的自我意識密不可分。心理、情緒、社會因素可以影響疾病的康復及預后，同時患者所處的社會環境同樣會對患者的心理產生不同程度的壓力源。因此，運用多學科聯動對提高社區慢病人群的管理，在更高層次上實現了對慢病患者的尊重。不僅重視患者的生物醫學狀態，而且更加重視社會生存狀態。從生物和社會結合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，尋找疾病現象的機理和診斷治療方法。

慢性病的防治是一項持久的工程和艱巨的任務，多學科聯動介入社區慢病管理提供了新的模式和可行性，對于加強社區慢病管理具有重要意義。多學科聯動以病人為中心，個體化治療的方法和理念，關注患者的全生命周期，傳遞了人文關懷，是醫學發展的必然趨勢。

多學科聯動在我國尚處于新興學科，如何突破傳統模式的轉變，激發原有學科的活力，打破學科之間的壁壘，真正發揮多學科聯動的協作優勢，仍需經歷長時間的探索和研究。因此，在未來，如何將多學科聯動模式在社區慢病管理中進行推廣應用，需要不斷探索、實踐并加以完善。

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