胃癌根治術后胃食管反流病的證治述要
——附驗案5則

胡燦紅 霍介格 李檢閱

（南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇南京210028；江蘇省中醫藥研究院，江蘇南京210028）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃癌根治術后最常見的并發癥，系胃和（或）十二指腸內容物反方向進入食管引起一系列臨床癥狀和消化系統并發癥的一種疾病[1-2]，主要癥狀是胸骨后燒灼感，其次是反酸、非心源性胸痛等，嚴重者引起食管黏膜充血、水腫、糜爛等反流性食管炎的病理改變，降低患者生活質量，延誤術后輔助治療。GERD可歸屬于中醫學“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，常見病因為感受外邪、寒熱客胃，情志不遂、思慮太過，飲食不節、煙酒無度，素罹膽病、膽邪犯胃以及稟賦不足、脾胃虛弱等。該病病位在食管和胃，與肝、膽、脾等臟腑功能失調密切相關[3-4]；胃失和降，胃氣上逆為該病的基本病機[5]。胃癌術后GERD，由于術后脾胃受損，腐熟運化功能減弱，疾病初期即存在脾胃虛弱、運化不足表現，因此在該病整個治療過程中應以益氣健脾、和胃降逆為本，再根據疾病的寒、熱、痰濁、氣郁等病理因素，予以平調寒熱、化痰、清熱、溫寒、舒郁等治療。另外術后胃氣虧損，氣血生化乏源，臨床用藥時還應注意顧護胃氣，避免使用苦寒伐胃、滋膩礙胃等藥物。然臨證病情變化多端，治療不可局限，應根據臨床實際情況進行辨證治療。

1 脾胃氣虛、寒熱互結證：調寒熱和肝脾，辛開苦降瀉心湯

脾胃居中焦，為陰陽升降之樞。脾主升，胃主降，升者升清，降者降濁，二者相輔相成。胃癌根治術后中陽受損，少陽邪熱乘虛內陷，升降失常，以致寒熱錯雜。常見心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃，治療當以半夏瀉心湯調寒熱、和肝脾。半夏瀉心湯出自漢代張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”

案1.周某，男，65歲。2012年12月6日初診。

患者2010年11月30日行胃癌根治術，就診時主訴胃脘痞悶不舒，嘈雜燒灼感，伴泛酸呃逆，納食欠佳，大便溏爛，日行2次，舌苔膩微黃，脈弦細。證屬脾胃氣虛、寒熱互結，予半夏瀉心湯加減健脾和胃、平調寒熱。處方：

姜半夏10g，黃芩10g，干姜5g，黃連6g，竹茹6g，吳茱萸12g，枳殼6g，陳皮6g，白術12g，茯苓12g，炙甘草6g。14劑。水煎服，每日1劑。

2012年12月20日二診：患者嘈雜燒灼感、泛酸呃逆好轉，訴仍納食欠佳，予原方加厚樸10g、焦山楂10g、六神曲10g，行氣消食，14劑繼服。

2013年1月3日三診：食欲改善，胃脘痞悶、嘈雜燒灼感、泛酸呃逆基本消失。

按：該患者術后中氣虛弱、升降失常、寒熱錯雜，故胃脘痞悶不舒、嘈雜燒灼、泛酸呃逆、大便溏爛，辨證為脾胃氣虛、寒熱互結證，以半夏瀉心湯寒熱互用和陰陽、辛苦并進調升降、補瀉兼施顧虛實。方中半夏散結消痞、降逆止嘔，為君藥；干姜溫中散邪，黃芩、黃連泄熱消痞，為臣藥；去滋膩的人參、大棗，加竹茹、吳茱萸除煩止嘔，加枳殼、陳皮、白術、茯苓益氣健脾、和胃，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏平調寒熱、健脾止呃、散結除痞之功效。14劑治療后，患者寒熱平調，脾胃升降如常，但運化功能仍未恢復，加用厚樸、焦山楂、六神曲健脾行氣消食，食欲改善。

2 肝胃郁熱證：舒郁清肝降逆，左金連萸六比一

胃失和降是GERD發病的基礎。術后情志不舒，憂傷惱怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，以致胃氣上逆。肝氣犯胃或胃氣壅滯，均易從熱化，導致肝胃郁熱。治療應舒郁清肝降逆，以左金丸疏肝清熱、和胃降逆。左金丸出自元代朱震亨《丹溪心法》，由黃連9g和吳茱萸1.5g以6∶1的比例組方而成，二味一清一溫，苦降辛開，共奏舒郁瀉火、降逆止嘔之功。

案2.賀某，女，66歲。2011年9月22日初診。

患者2009年12月25日在南京某醫院行“單孔腹腔鏡下遠端胃大部分切除術”。刻下：脘脅疼痛，口苦嘈雜，嘔吐酸水，不喜熱飲，舌紅苔黃，脈弦數。證屬肝胃郁熱，胃失和降。予左金丸加減疏肝清火、和胃降逆。處方：

黃連9g，吳茱萸1.5g，烏賊骨10g（先煎），煅瓦楞15g（先煎），炙甘草6g，枳實10g，柴胡10g，芍藥6g。14劑。水煎服，每日1劑。

2011年10月6日二診：口苦嘈雜、嘔吐酸水癥狀好轉，效不更方，再予原方14劑繼服。

2011年10月20日三診：患者心情愉悅，諸癥基本緩解。

按：該患者胃癌根治術后氣機不暢，肝郁化火，肝火犯胃，胃失和降，且術后津液受損，陰虛化火，更助肝火上炎之勢。左金丸方中黃連為君藥，苦寒清瀉肝胃之火，清肝火而不傷胃，清胃火而其氣自降，標本兼顧；反佐辛熱開郁之吳茱萸，使肝氣條達不助熱，又能制黃連之苦寒，瀉火而無涼遏之弊。二味一清一溫，苦降辛開。烏賊骨、煅瓦楞制酸止痛，合四逆散疏肝和胃。經治療，患者肝氣條達，胃氣自降，癥狀改善。

3 脾虛痰阻證：健脾和胃化痰涎，旋覆代赭痞噫蠲

脾虛痰濕內阻是GERD進展的關鍵。脾失運化，濕濁內生，困阻脾氣，清陽不升，胃氣上逆而致泛酸、呃逆，治療應健脾和胃化痰，當以旋覆代赭湯加減降逆化痰、益氣健脾和胃。旋覆代赭湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第161條：“傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”

案3.朱某，女，60歲。2013年1月31日初診。

患者胃癌根治術后2年，肝轉移6月。主訴泛酸，嘔吐涎沫，噫氣不除，大便日行1～2次。舌苔白膩，脈滑無力。證屬脾胃虛弱、痰濁中阻。予旋覆代赭湯加減降逆化痰、益氣健脾和胃。處方：

旋覆花（包）6g，代赭石15g（先煎），法半夏10g，生姜10g，炙甘草6g，茯苓15g，陳皮10g，煅瓦楞子（先煎）15g。14劑。水煎服，每日1劑。

2013年2月14日二診：患者訴睡眠差，原方加合歡皮10g安神解郁，考慮患者晚期腫瘤，加仙鶴草15g、白花蛇舌草15g解癌毒。

2013年2月28日三診：泛酸、嘔吐涎沫好轉，睡眠改善。

按：該患者胃癌術后脾氣虛損，運化失常，痰濁內阻導致胃脘痞悶脹滿、噯氣頻作甚至吐酸、惡心、脈虛無力等。脾虛當補，痰濁當化，氣逆當降，以旋覆代赭湯加減。該方以旋覆花為君，下氣化痰、降逆止噫；代赭石為臣，甘寒質重，長于鎮攝肝胃之逆氣，能開胸膈、墜痰涎、止嘔吐，患者痰濁中阻，故去人參，加重代赭石用量，增其重鎮降逆之功；佐以半夏、生姜、茯苓、陳皮，健脾益氣、祛痰散結、降逆和胃，煅瓦楞子收斂制酸；使以甘草調和諸藥。治療1月，患者脾胃健運，痰濁已化，氣逆自降。

4 胃虛有熱證：清虛熱降呃逆，橘皮竹茹湯主之

呃逆之癥，皆因胃氣不能和降而起，但有寒熱虛實之分。胃癌術后，耗傷陰液，胃失濡養，和降失宜，見口干舌燥、煩渴思飲、干嘔呃逆，治療應清虛熱降呃逆，以橘皮竹茹湯加減清熱補虛、和胃降逆。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》言：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之。”

案4.鞠某，男，61歲。2013年2月28日初診。

患者2012年3月2日行賁門癌根治術，術后病理：賁門中分化腺癌。術后未予輔助化療。就診時主訴泛酸，呃逆頻作，進食流質及平躺后明顯，口干喜飲，劍突下、胃脘部燒灼感，伴隱痛，食納一般。證屬熱結津傷、胃失和降。予橘皮竹茹湯加減降逆止呃、養陰清熱。處方：

陳皮10g，竹茹6g，法半夏10g，柿蒂10g，麥冬15g，北沙參12g，石斛10g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，炙甘草6g。14劑。水煎服，每日1劑。

2013年3月14日二診：呃逆、泛酸有改善，仍口干欲飲，原方基礎上加玄參10g、生地黃10g滋陰清熱。

2013年4月11日三診：患者泛酸、呃逆、劍突下燒灼感明顯緩解。

按：該患者胃陰不足，陰虛內熱，氣逆不降，或呃逆，或干嘔，虛煩少氣。陰虛宜養，有熱宜清，氣逆宜降，故以橘皮竹茹湯養陰清熱降逆。方中陳皮辛溫，行氣和胃以止呃，竹茹甘寒，清熱安胃以止嘔，皆為君藥；患者陰虛明顯，去人參、大棗、生姜，加麥冬、北沙參、石斛養胃陰、清虛熱，柿蒂降逆止呃，為臣藥；法半夏、炒谷芽、炒麥芽健胃消食，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏清熱補虛、和胃降逆之功。治療14天，患者仍口干欲飲，提示陰虛內熱證仍存在，加玄參、生地黃后內熱清，呃逆改善。

5 脾胃虛寒證：降呃逆止胃噫，丁香柿蒂溫胃氣

正氣虧虛是胃癌術后GERD發病的根本。脾陽不足，則寒自內生，胃失溫養和降，治療應溫胃降逆止噫。臨床常用丁香柿蒂湯治療神經性呃逆、膈肌痙攣等屬胃中虛寒者。丁香柿蒂湯出自《癥因脈治》，清代張秉成在《成方便讀》中提到：“丁香溫胃祛寒，補火生土；柿蒂苦溫降氣，生姜散逆疏邪，二味皆胃經之藥；用人參者，以祛邪必先補正，然后邪退正安，且人參入胃，鎮守于中，于是前三味之功，益臻效驗耳。”現代研究表明，丁香柿蒂湯可抑制膈肌和小腸收縮，促進胃排空[6]，柿蒂的甲醇提取物（PCE）對人類癌癥細胞有細胞毒作用[7]。

案5.劉某，男，48歲。2011年5月5日初診。

患者2010年6月10日行賁門癌根治術，術后病理：賁門腺癌。術后分期T3N1M0 ⅢA期，術后予以TF（紫杉醇+氟尿嘧啶）方案輔助化療6周期，定期隨訪未見復發轉移。刻下：泛吐清水樣物，納差，胸脘脹滿隱痛，喜溫喜按，神疲乏力，大便易溏。證屬脾胃虛寒證。予丁香柿蒂湯加減溫中益氣、降逆止呃。處方：

丁香6g，生姜9g，柿蒂9g，黨參15g，炒白術10g，炙甘草6g，川樸10g，陳皮10g，茯苓15g，木香6g，焦山楂15g，神曲15g，草豆蔻3g。14劑。水煎服，每日1劑。

2011年5月19日二診：患者泛吐清水樣物、胸脘脹滿隱痛等諸癥緩解，原方繼續服用。

2011年6月16日三診：患者乏力改善，脾胃虛寒之證消失。

按：該患者胃癌術后脾胃損傷，中陽不足，升清降濁之職失司，宿食痰飲停于胃內不得運化，故呃逆不已，胸腹痞悶，喜溫喜按，辨證為脾胃虛寒證。根據虛者補之、寒者溫之、逆者降之的治療原則，以丁香柿蒂湯溫胃散寒、降逆止呃。方中君以丁香溫胃行氣，柿蒂降逆止呃；臣以生姜溫中降逆；佐以黨參、白術、茯苓補中益氣，厚樸、木香、焦山楂、神曲、草豆蔻行氣、和胃、消食；炙甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏溫中益氣、降逆止呃之功。該患者治療1個月，脾胃溫養，升降自調。

胃癌根治術后的胃食管反流病屬于功能性病變，由于手術損傷，往往正氣不足，所以全程應重視扶正治療，在健脾和胃降逆基礎上辨證施治。現代中醫關于胃食管反流病的辨證分型眾多，目前尚無統一標準。筆者在查閱文獻時發現本病的臨床研究較少，故臨床處方用藥還需更多設計嚴謹的循證醫學證據的支持與補充。

[1] KELLERMAN R，KINTANAR T.Gastroesophageal reflux disease[J].Prim Care，2017，44（4）：561.

[2] FARUQUI A A.Gastroesophageal reflux disease associated with anxiety：efficacy and safety of fixed dose combination of amitriptyline and pantoprazole[J].Gastroenterology Res，2017，10（5）：301.

[3] 楊旭，潘飛辰，李平.沈洪教授治療胃食管反流病臨證經驗[J].河北中醫，2015，37（5）：653.

[4] 陶琳，張聲生.調肝理脾理論運用胃食管反流病的現狀與思考[J].世界中醫藥，2015，10（5）：672.

[5] 李敬華，胡建華，張麗穎，等.唐旭東通降法治療胃食管反流病經驗[J].中醫雜志，2012，53（20）：1779.

[6] 趙慶華.柿蒂提取物抑制大鼠離體膈肌收縮的作用機制及其有效部位的研究[D].石家莊：河北醫科大學，2005.

[7] 周本宏，魏嫣，張琛霞，等.柿蒂總鞣質的抗氧化活性研究[J].廣東藥學院學報，2010，26（6）：601.