回收式自體輸血在產科手術中的應用

孫靜，胡超峰，熊旭光，葛小紅，謝建華，吳佳涵，李平

產婦死亡多發生在產后24 h，其原因多為產后出血，為產婦死亡的首要原因。搶救產后出血的最主要的辦法是補充血容量及止血，擴容最有效的手段是輸血。在剖宮產手術中使用庫存血存在病情突發來不及備血或血液無法及時供應等緊急情況，難以保障患者的生命安全?；厥帐阶泽w輸血是將手術時的患者腹腔積血及術野出血等及時回收，回收血經過過濾、離心、清洗、凈化，最終得到濃縮紅細胞，再回輸給患者，既可保證血液制劑的安全性，又能解決日益緊張的異體血源[1]和輸血不良反應的問題，在臨床各個領域中正在廣泛開展，歐美國家的產科領域[2-4]亦廣泛開展，然而在中國的產科領域因擔憂因羊水的污染而引起羊水栓塞而還未能廣泛開展[5]。筆者對回收式自體輸血應用于產科手術可行性和安全進行了研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市鄞州第二醫院2013年1月至2017年12月分娩中有回收式自體血輸血病例40例。適應證為前置胎盤21例，有剖宮產史的前置胎盤4例；有兩次剖宮產史的3例；上次剖宮產有重度出血傾向的5例（此組為上次剖宮產大量出血及合并肌瘤、有肌瘤手術史、多胎妊娠以及低置胎盤的剖宮產史病例，同時除外前置胎盤的病例）；低置胎盤3例；巨大兒2例；多胎妊娠2例；合并巨大和多發性肌瘤、羊水過多（RhD陰性血型）、產次過多、妊娠期高血壓疾病各1例。產婦及家屬均簽署自體血回輸和異體輸血知情同意書。術前測定產婦血型。

1.2 麻醉與手術方式 L3～4腰硬聯合麻醉，麻醉最高感覺阻滯平面：T8～6。當收縮壓＜ 80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或心率＜55次/min時，用麻黃堿或阿托品糾正。手術方式均為子宮下段剖宮產術。

1.3 回收式自體輸血 采用CellSaver 5+型血液回收機，配有PallRC100白細胞過濾器，安裝一次性管道系統，采用雙管吸引系統，吸去羊水、娩出胎兒、胎盤剝離后更換敷料；回收血液經30 U/ml肝素溶液（肝素鈉15 000 U/0.9%氯化鈉注射液500 ml）抗凝后回收入貯血濾過器，回收的血液達到設定量時，貯血器內的血液自動進入離心杯進行分離，經10倍離心杯容積以上的大量沖洗液洗滌，并將清洗液、抗凝劑、游離血紅蛋白、細胞碎片等分離流入廢液袋內，清洗后的濃縮紅細胞流入血液貯存袋內保存，待術中需要時經白細胞濾過裝置回輸。

1.4 異體血 新鮮血液由血液中心采集后送至輸血科保存待用，當需要冰凍紅細胞懸液時，由血液中心解凍后立即送至輸血科，隨即發往臨床，所有血液均符合血站基本標準。

1.5 輸血指征 出血量估計應用容積法+稱重法。當出血量大于全身血容量20%，回收后即可輸入自體血。輸異體血指征為血紅蛋白（Hb）＜70 g/L應考慮輸入濃縮紅細胞；凝血酶原時間（PT）或部分凝血活酶時間（APTT）＞正常1.5倍應考慮輸入新鮮冰凍血漿；纖維蛋白原＜1 g/L輸入冷沉淀；血小板（Plt）＜50×109/L應考慮輸入血小板。

1.6 觀察指標及標本采集 入室后監測無創動脈血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），持續監護胎心至皮膚消毒。觀察產婦血流動力學以及新生兒Apgar評分；分別于術前、術后24h抽取靜脈血，檢測Hb、紅細胞壓積（Hct）、Plt、PT、APTT、纖維蛋白原（FIB），并在新生兒娩出后抽取臍動脈血進行血氣分析和乳酸測定；觀察術中出血量、異體輸血量。

1.7 統計方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。采用回歸分析法分析出血量與輸血量之間的關系。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 40例產婦均進行了術中回收式自體輸血，平均輸血量382 ml（135～3 215 ml）。無嚴重不良反應發生，亦無羊水栓塞相似癥狀（突發降血管衰竭、動脈血氧不足、與失血不相稱和凝血功能障礙及抽搐等）出現，所有產婦均存活。出血量與輸血量呈線性關系（封四彩圖1），回歸方程：總輸血量=0.962×估計出血量（ml）－555。前置胎盤是術中自體血回輸的適應證（80%）。平均失血量為1 512 ml（58～32 000ml）；22例（55%）產婦失血超過2 000 ml。31例（77.5%）產婦沒有輸注同種異體血，出血量超過2 000 ml的產婦有13例（59%）產婦未輸注異體血。術中回收式自體輸血及同種異體血輸注的量見封四彩圖2。

2.2 輸血不良反應 采用單純術中回收式自體輸血的患者無一例出現發熱、溶血、過敏反應；輸注同種異體血的患者出現發熱反應2例、過敏反應1例，無溶血反應；2例發熱反應均在輸血開始15～20 min出現，表現為畏寒、發熱、體溫均達到38.5℃以上，立即停止輸血，麻醉醫生給予鎮靜解熱藥如阿司匹林、地塞米松等對癥處理；1例過敏反應是輸血后立即發生，表現為全身皮膚瘙癢、起紅疹，未出現發熱，立即停止輸血，遵醫囑給予皮下注射1%腎上腺素1.5 ml。

術后隨訪兩組患者術后24h及72 h隨訪時均未出現明顯的感染，術后恢復良好。

3 討論

產科失血具有病情急、出血多的特點，患者需在第一時間補充血容量和手術止血，而輸血是治療的有效手段。目前輸血血源有異體血和自體血兩種，輸注異體血需要配型、轉運等繁瑣的步驟，患者容易錯過黃金的手術搶救時間，且輸注異體血尚存難以消除的風險，如輸血、溶血反應，輸血傳播傳染病包括已出現新的感染危險；同種異體免疫抑制及血源緊張（尤以Rh陰性血型）無法及時足量的供應與血液配型、組織相容性及疾病檢驗等操作過程中可能出現的技術錯誤等。術中血液回收并自身輸血可避免以上問題的發生。

回收式自體輸血在創傷和心血管等手術發生大出血時的應用已被普遍接受。而在國內產科手術中，由于擔心回收血液中混有羊水而致羊水栓塞（AFE）、胎兒紅細胞致Rh陰性產婦的免疫反應，回收式自體輸血最初被認為是產科臨床應用的禁忌證。然而，近期本人在英國學習后發現目前回收式自體輸血在英國已被公認為可應用于處理產科大出血的措施之一，對于有產時產后出血風險的剖宮產術前常規備回收式自體輸血。該措施在美國亦被逐漸廣泛接受。風險/效益比較分析亦支持回收式自體輸血在產科的應用[6-7]。本文結果也證實了上述觀點。

AFE發生的確切機制目前仍有爭論。多數學者認為 AFE是母體對進入體內的胎兒物質發生的一種過敏反應，雖尚不清楚由羊水中何種確切因子觸發。血液回收機能有效除去回收血中的多種羊水成分，包括組織因子（TF）和 胎兒球蛋白等?，F代白細胞濾過器能通過被動過濾（物理作用）及主動黏附（生物學作用）機制有效去除血液中微小物質包括腫瘤細胞，因此推測也應能除去羊水中類似細胞樣的微粒成分。

剖宮產時回收血經HaemoneticsCell Saver5+處理后再經PallRC100白細胞過濾器過濾能有效除去除胎兒鱗狀上皮細胞外多種羊水成分，包括 胎兒球蛋白、白細胞、滋養層組織和碎屑等。Waters等[8-9]報道通過聯合應用更新型的白細胞過濾器，并與胎盤分離后抽取的母體下腔靜脈血作比較，發現處理后的剖宮產回收血中胎兒鱗狀上皮細胞與母血相似，鉀離子與板層狀小體（由卵磷脂和鞘磷脂構成，來自于胎肺II型上皮細胞）低于母血，而胎兒血紅蛋白濃度高于母血。經上述處理后的回收血與產后母血基本相似，產科應用回收式自體輸血也更為安全。

另外，回收式自身輸血需要注意[10]：血液通過吸引裝置進入回收管路，洗滌后回輸至患者體內，安裝回收管路和使用時各個環節注意無菌操作，防止交叉感染；回收血時的負壓吸引壓力宜控制在＜20 kPa，避免過大的負壓造成血泡過多而出現溶血反應，同時避免破壞紅細胞；根據實際情況每5～10分鐘搖動儲血器，使抗凝劑與血液充分混勻，防止凝血，如遇吸入原血量較多時應及時加快抗凝劑的滴速；術中遇到血液被嚴重污染時宜停止吸血；經血液回收機處理過的濃縮血細胞應及時回輸給患者，常溫下須在6 h內 輸完，4℃冰箱內可保存24 h。與其他手術領域不同，產科應用回收式自體輸血應注意下列事項：確定母嬰血型；盡量避免吸引臍帶血；在胎盤分離后開始收集失血；充分的0.9%氯化鈉注射液洗滌；除去回收血中血沉棕黃層（胎兒細胞存在部位）。