心臟瓣膜病盡量手術修補
——訪江蘇省人民醫院心臟大血管外科主任醫師、教授邵永豐

李靖

○瓣膜病緣何多數要手術

得了瓣膜病，多數情況醫生會建議手術修補或“換瓣”。對此，患者多不理解，為什么一定要手術呢?保守治療行不行？

對我們詢問的這個問題，邵教授介紹說：心臟有四個瓣膜，即主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣，它們像四扇單向活動的閥門。正常情況下，閥門開放時會開的非常通暢，血流會毫無阻礙的通過這些門；關閉時會關的十分嚴密，不能讓血流倒流回去。正是在瓣膜這種嚴密的作用下，心臟內的血液才能按照一定方向流動，維持人體正常的血液循環。但“門”用的久了，可能會發生病變，即瓣膜病。

瓣膜的病變有兩種，一種是狹窄，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄。狹窄時這些“門”開放不能完全打開，血液流過不通暢；另一種表現為關閉不嚴，會引起血液返流，如二尖瓣關閉不全。不管是狹窄還是關閉不全，瓣膜的這些病變都會逐漸加重，慢慢的導致心肺等全身重要臟器功能進行性損害，嚴重者可發生頑固性心力衰竭、心源性肝硬化和全身惡病質等。此外，心瓣膜病變嚴重者還會并發心房纖顫和左心房血栓形成，病人會有發生腦栓塞或其他器官栓塞的危險。

一般來說，輕度的瓣膜病變是不需要手術的，用些藥物可以緩解癥狀，不過吃藥并不能阻斷病情的發展。現實中，由于心臟瓣膜病早期癥狀多不明顯，患者無法及時察覺，所以一般發現病情時，往往起病已10年以上，此時瓣膜功能受損達一定程度，僅僅靠吃藥已黔驢技窮了。因此，發現有心臟瓣膜病，大多數情況下需要手術來修復或更換瓣膜，才能從根本上解決問題。

邵教授接著說：臨床常見一些患者對手術有很大的恐懼心理，一直拖著不愿意做。其實，隨著醫療技術的發展，心臟瓣膜病手術成功率已經非常高了，手術修補或替換是治療心臟瓣膜病最成熟和效果最肯定的技術。此外，醫保也為進口瓣膜承擔了大部分費用，患者的經濟壓力也越來越小。

可即便如此，國內很多患者就是不敢接受手術，只要還有一口氣，不危及生命就不愿意手術。迫不得已手術時，多已發展到心衰甚至心衰后導致其他器官衰竭。這時即使能手術，術后要想再恢復到正常，難度也是很大的。而在國外，患者多會聽從醫生的建議，在適合的時機接受手術。很多患者是自己開車去醫院，術后再開車回家，出院后生活和正常人沒區別。

因此，希望癥狀顯著、有手術適應證的患者放下對手術的恐懼心理，盡早行手術治療，以免增加手術危險、影響手術遠期效果。

○瓣膜病，手術能修補盡量修補

邵教授告訴我們：心臟瓣膜病中，最常見的是二尖瓣狹窄、關閉不全，其次是主動脈瓣狹窄、關閉不全，三尖瓣和肺動脈瓣病變相對比較少見。目前，常用方法是進行瓣膜修復成形術或人工瓣膜置換術。

手術修復瓣膜又叫瓣膜成形術，就是把壞的“門”修理一下再用，“門”還是自己的“門”，不用外來瓣膜（機械瓣或生物瓣）替換。應該說，瓣膜修復是最理想的治療手段。因為保留了自己的瓣膜，尤其是保留了瓣膜的附屬結構，對保存心臟功能非常有益。

瓣膜修復最大好處還在于，修復的瓣膜不用終生抗凝，不用定期監測凝血，比起瓣膜替換，有更好的生活質量。因而一般主張對通過成形手術能恢復功能的瓣膜盡可能保留。如對于二尖瓣或三尖瓣發生病變的患者，多數可以通過瓣膜修復術來矯治；此外，缺血性瓣膜病、退行性瓣膜病、不伴嚴重鈣化的風濕性瓣膜病、育齡期婦女及抗凝劑禁忌瓣膜病的患者，也尤其適合進行瓣膜修復手術。有文獻報道，與實施人工瓣膜置換術相比，完成二尖瓣修復手術的患者，術后不良事件的發生率大幅下降，且同等條件下患者可以贏得更長的生存期。

不過，從技巧上來講，瓣膜修復手術相對于置換術而言對醫生的要求會高很多，手術比較復雜，個體化要求高，部分病人手術后（10～15年左右）可能癥狀再次出現，需要二次手術。

瓣膜替換術，是指切除患者原有的病變瓣膜，用人工生物瓣或機械瓣替換病變瓣膜。這兩種人工瓣膜各有優缺點：生物瓣替換術后不需要長期服用華法林抗凝治療，故而不需要定期監測凝血時間，抗凝并發癥少，生活質量高。但其耐久性不如人工機械瓣。機械瓣的優點是具有良好的耐久性，一般可終生使用。但需要長期服用華法林抗凝治療并需要定期監測凝血時間，包括出血及血栓在內的抗凝并發癥發生率較高，10年發生率約24%，而20年的發生率高達60%以上。人工瓣膜經過幾代的改進，在臨床有效性、安全性方面具有相關循證醫學證據，但所有的人工瓣膜對于患者來說都屬于異物范疇。因此，國際指南在推薦實施人工瓣膜置換術前均會提醒：“人工瓣膜置換后將使患者由原來的瓣膜性疾病轉為人工瓣膜置換性疾病”。

總之，人工瓣膜雖然可以解決由于瓣膜病變帶來的心臟血流動力學的異常，但從人工機械瓣和人工生物瓣的特有缺點來看，瓣膜置換術后患者遠期生存率及生活質量均低于瓣膜修復手術后的患者。

目前，我國由于心臟瓣膜置換手術的適應證門檻相對較低，適應患者群廣泛，采用換瓣來治療心臟瓣膜病的患者占大多數，這是亟待改變的現狀。當然，兩種方法各有利弊，無論是修復瓣膜，還是更換瓣膜，都必須在手術前經過嚴格的檢查。選擇修補還是置換，主要取決于患者瓣膜損壞的具體情況。對那些自身瓣膜結構受損不嚴重的患者，若條件許可，修補是第一選擇。

○人工瓣膜OR生物瓣膜

雖然瓣膜修復比瓣膜替換好得多，但總有一些瓣膜不適合修復。那這些不適合修復的瓣膜，最終需要替換，替換的瓣膜主要有兩種，機械瓣和生物瓣。

機械瓣：壽命長但易出現血栓。最大的優點是耐久性好。單純從實驗數據上看，理論使用壽命均在50年以上，因此可以滿足所有年齡段的患者。最大的不足是需要終生抗凝治療，需要每天服用一定劑量的華法林。抗凝藥用少了不管用，用得多了就會造成出血，因此就要根據抗凝檢查結果（INR）調整藥物劑量。目前我國病人的依從性較差，病人吃藥不規律且不能按時做檢查，所以手術后患者的生活質量乃至生存期都可能受到一定影響。

生物瓣：不需終生抗凝但壽命有限。生物瓣從結構上看類似人類自身的主動脈瓣和肺動脈瓣結構，植入人體后血流動力學與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3～6個月左右，瓣葉表面會被沉積的纖維蛋白和血管內皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應。因此，3～6個月后也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優點。不過，生物材料都有自身使用壽命，用10～15年就要壞了，需要再次手術，這是生物瓣最大的不足。當然，隨著技術的進步，生物瓣膜的使用年限也在提高，但其耐受性仍比不過機械瓣膜。

邵教授告訴我們：在國外，80%的換瓣患者選擇生物瓣，主要是考慮生活質量較高，術后并發癥相對較少，再次手術經濟也能負擔。在國內正好相反，80%的患者選擇機械瓣，主要原因是經濟問題，另外是害怕二次手術。一般而言，老年病人（60歲以上）和欲生育的女性可優先考慮選擇生物瓣；有出血性疾病及其他原因不能接受長期抗凝治療的患者，或在偏遠農村地區，患者經濟條件和當地醫療條件不允許，無法進行抗凝治療的患者宜選用生物瓣。