探索構建遠程醫療即視下新型分級診療模式

徐維維，劉藝，滕宏飛

(上海市第十人民醫院醫療資源發展處，上海市 200072)

國務院辦公廳于2015年正式出臺《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(以下簡稱《意見》)，提出要逐步完善分級診療政策體系，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式[1]。為了響應政策號召和促進區域衛生事業長遠健康發展，上海在2017年1月出臺《關于本市推進分級診療制度建設的實施意見》，預計到2020年底，基本建立符合國情、市情的分級診療制度[2]。分級診療是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。推進分級診療的基礎是疾病分級，但《意見》中未規定疾病分級診療標準，加之我國優質醫療資源分布極度不均衡和長期以來各醫院競爭醫療市場的共同心態，分級診療工作較難落實與執行。

據國家衛健委發布的《2017年1—6月全國醫療服務情況》報告，2017年1—6月全國醫療衛生機構總診療人次達到了39.2億人次，同比提高1.9%，而三級醫院服務人次為80 991.8萬，同比提高6.1%[3]。就醫需求不斷上升，交通便利、個人收入增長及對基層醫療機構的不夠信任均導致患者越來越趨向選擇大醫院就診，而三級醫院資源有限，雖然大部分病例可以下沉，但實際并未做到,過度集中就醫造成大量浪費。近年來遠程醫療的出現打破了技術壁壘與地域隔絕，使異地就醫成為可能；醫聯體和專科聯盟的建設從組織形式上促進了三級醫院協助基層醫院解決醫療問題；相關研究也表明，遠程醫療有助于優化資源配置和提高基層服務能力，但也存在著申請隨意、流程復雜、使用規范性差、政策法規不健全、費用不合理等問題[4-5]。基于以上分析，探索構建遠程醫療下的新型分級診療模式對規范遠程醫療服務使用、健全分級診療體系和提高衛生資源效率具有重要的現實價值。筆者以上海某醫療集團心內科專科聯盟為例，通過對聯盟內醫院間心內科遠程醫療工作經驗進行分析總結，探索構建新型分級診療模式為遠程醫療更好地促進分級診療提供參考。

1 心內科專科聯盟遠程醫療服務

1.1 遠程醫療系統建設

上海某醫療集團在全國各地擁有多家成員醫院，以專科協作為紐帶建設了多個跨區域專科聯盟，其中心內科專科聯盟成立較早，規模較大，擁有100余家聯盟單位。為更好地進行學術交流、技能培訓、醫療幫扶指導，心內科構建了自己的遠程醫療系統。遠程醫療項目建設及遠程醫學運營由第三方提供專業的軟硬件、網絡服務及技術支持工作，通過整合多區域各級醫療機構資源并為其提供專業的臨床遠程培訓和遠程診療服務，借助遠程診療系統搭載云可視技術，實現機構間跨區域“遠程問診云平臺”，進行遠程互動式培訓、遠程手術示教、遠程會診、遠程監護等網絡醫療服務，真實有效地協助醫療機構實現分級診療，讓醫生得到專業的遠程培訓，讓患者就近問診專家。

1.2 遠程醫療運營

1.2.1 遠程醫療服務概況。截至2017年年底，心內科遠程醫療系統已與除內蒙古之外的其他省份在云平臺內的所有醫療機構開展遠程診療與教育培訓等活動，其中基層醫療機構約占1/3，所開展項目包括遠程教育培訓、遠程會診、遠程影像診斷、遠程心電、遠程手術直播、健康管理等服務。心內科開展遠程教育、遠程會診、學術會議、病例討論等日均5～6場，科室內所有醫護人員均可通過遠程醫療終端獲取學習資源與渠道。基于公益目的發起的遠程醫療服務是免費的，由于缺乏統一的使用規范，有“需要”的基層醫院只要通過“云平臺”申請，都能與上級醫院實現遠程診療。患者較少直接參與遠程診療過程，由基層醫生將患者疾患狀況向上級醫生報告，并結合患者已做檢查結果雙方進行遠程會診。經會診，基層醫院會將無法診療的及疑難雜癥患者轉診到上級醫院，心內科月均接收70～80個上轉病人，這部分病人經治療病情穩定后或在康復期，心內科鼓勵其下轉至基層醫院繼續治療和康復。這種因基層醫生的主觀需要發起，而不是由患者的疾患狀況和基層醫院診療能力等客觀條件共同決定，極易造成遠程醫療資源的非合理使用和浪費。

1.2.2 遠程醫療服務成效與問題。心內科遠程醫療有效地輔助基層醫院明確診斷患者疾病，大大縮短了基層醫院心血管疾病患者的救治時間，并發癥發生率和死亡率均降低，疾病可逆性明顯提高，患者不用自行盲目赴外地就醫就能通過遠程接受大醫院專家診療，節約了就醫成本。心內科醫護人員通過云平臺，極為方便高效地了解到最新的診療技術和疑難雜癥的會診，豐富的醫學教育資源為基層人員提供了較為全面的培訓體系，對基層醫生診療能力的培養和提升效果更為顯著，基層醫院因此收治患者能力增強，更多患者選擇留在基層就醫。但遠程醫療在展現其服務優勢的同時，由于缺乏行業標準和必要的規范流程，也帶來了或潛藏著些許問題，比如：基層醫院隨意申請遠程醫療，使用規范性差；遠程醫療服務目前均免費，若沒有合適的收費標準難以確保其長期發展；基層病人轉診到上級醫院的行為缺乏規范的轉診流程加以約束，不利于分級診療的落實。

2 構建遠程醫療新型分級診療模式

2.1 遠程醫療新型分級診療的必要性

分級診療關鍵在于引導患者按照不同疾病及其診療需要去不同級別醫療機構分級就醫，可見，疾病分級是推進分級診療的基礎。《意見》中對不同疾病分級診療與轉診沒有詳細的描述與界定，再加上我國優質醫療資源分布極度不均衡，基層醫生知識結構老化，臨床疾病診治經驗和能力相對不足，以及各醫院對爭奪醫療市場的共同心態，導致分級診療較難落實與執行[6]。雖然某些省市已經明確了分級診療病種，但患者只有在確診所患疾病的情況下，才能按照分級診療規定進行治療。基層醫生因其診療能力有限，對一些“嚴重疾病”無法作出正確診斷，也由于患者對基層醫院信任度較低，不管是客觀需求還是主觀意愿，患者都會去三甲醫院尋求診治，而在三甲醫院大醫生眼中這些“嚴重疾病”多數是常見病和多發病。疾病分級不能簡單地依病種而定，需要全面考量患者客觀病情、主觀意愿、醫療機構的醫學判斷及診療能力等因素。

2.2 遠程醫療新型分級診療的劃分

甘肅、黑龍江、湖北等地已先行開展不同級別醫療機構分級診療試點，通過規定分級診療病種及補償標準等方式引導患者合理就醫。這些病種劃分僅考慮到疾病危急與治療難易程度，患者需要在確診后分級治療，而遠程醫療則幫助患者先行確診繼而對癥治療，因而明確病種的分級診療目錄不適用于遠程醫療分級診療。結合心內科遠程醫療工作經驗及上述討論，以遠程設備和信息化為基本手段，將患者主觀意愿、疾患危急與診治需求、上下級醫院醫生的即時聯合診斷等納入考量，以此為依據將遠程醫療新型分級診療劃分為5級：(1)病人和基層醫生均認同所患疾病在當地醫療機構能有效診治，不用申請遠程醫療；(2)病人疾患在當地醫療機構能有效診治，卻自覺病情嚴重，可申請遠程醫療經權威專家診斷，消除患者疑慮，讓合適的病人留在基層治療；(3)病人疾患經2名基層醫生診斷，需在上級醫院遠程指導下在當地醫療機構進行治療；(4)基層醫生無法作出正確診斷，通過遠程會診上級醫院判斷當地有治療條件，但基層醫務人員能力不足，可以由上級醫院選派專家至當地協助診療；(5)經遠程會診確認基層無法診治的病人轉診到上級醫院診療。前4個分級的病人均留在基層診治，只有第5級的病人由于病情嚴重、基層診療能力有限等需轉診到大醫院接受治療。由于上述分級是經上級醫院專家通過遠程醫療，與患者及基層醫生共同溝通、判斷進行劃分的，能明顯提高患者信任度，有效幫助基層留住病人，減輕大醫院的就醫擁擠，并通過遠程指導與教學培訓等提升基層的診治能力，讓病人在基層能有所醫。

3 遠程醫療新型分級診療模式運行機制

3.1 建立遠程醫療分級診療管理辦法

人口老齡化、疾病譜改變、經濟水平等因素都導致醫療需求量日益增多及其形式多樣化[7-8]。遠程醫療可以跨區域面對面地優化管理老年人慢性病[9]，通過開展多模式分級分類遠程會診，滿足不同人群的醫療需求，提高效率降低成本。醫療服務的提供需要相應的制度、標準和規范作為其長遠健康發展的有效保障[10]，要加強遠程醫療業務的全面管理，逐漸建立各方積極參與、權責利明確、業務流程規范、監管機制完善的管理體系，比如遠程醫療分級診療專家標準、遠程醫療第三方運營工作規范、遠程醫療臨床電子數據管理規范及遠程醫療分級服務監督管理辦法等等。通過科學合理的管理，保證遠程醫療分級診療快速、健康、持續發展。

3.2 建立各級醫療機構分工與激勵機制

我國衛生資源配置極不均衡，遠程醫療通過打造多級醫療機構協作平臺，聯合區域醫療資源，使得上下醫療資源聯動，實現優質醫療資源下沉。遠程醫療新型分級診療模式實質上是要建立各級醫療機構統籌協調和分工合作機制，想要有效地連接各環節，應重視高質量服務的提供。組織調動好相關資源，包括大醫院、專家、技術能力、品牌等等，通過專科業務、信息化和運營管理等方面對下級醫院進行幫扶，使醫院之間真正聯系協同起來，維持長期合作關系；通過提升基層醫療機構的診療能力，合理引導患者分流，推進分級診療模式形成，提高衛生資源利用效率[11]。遠程醫療使得醫院間產生持續的醫療服務交易，交易來自于基層醫院愿意為認可的醫療資源及服務價值、技術和標準價值付費，來自于保險、藥廠等相關支付方對于價值的認可。上海應結合實際，將遠程醫療納入基本醫療保險支付范圍，制定出合理的收費標準、分配機制和準入標準等；將遠程醫療服務列入醫療機構和專業人員考核體系，調動醫院、科室和醫務人員參與遠程醫療的積極性。

3.3 探索市場化的服務模式和運營機制

遠程醫療作為新興的醫療服務模式，需要通過第三方運營服務團隊，在大型三甲級醫院、專家平臺醫院和基層醫院之間建立一個供需保障和有效協同的黏合劑。按“政府引導、社會參與、市場化運作”的原則，引入第三方專業服務機構，探索第三方遠程醫療運營服務機制，包括組建專業技術保障團隊，搭建運營管理平臺，提供遠程醫療信息系統技術保障，承擔遠程醫療服務費用結算，參與遠程醫療服務費用分配，協調遠程醫療業務開展，促進信息增值服務，做好應用推廣服務，形成市場化的遠程醫療服務模式和長效運營機制。目前，第三方服務機構運營心內科遠程醫療，僅提供軟硬件、網絡服務及技術支持工作，從實際情況及長遠發展來看，還需增強其服務范圍，完善其運營機制。

4 總結

基于遠程醫療的實踐，建立符合遠程醫療分級診療實情的新型模式，通過規范遠程醫療的使用，更好地推進分級診療。對于病人而言，足不出戶便可就醫且醫療資源的選擇也更多，診療費用、交通成本、候診時間等都大幅降低；對基層醫療機構而言，豐富的醫學教育培訓和診療經驗有助于提升基層醫生的診療能力，把更多的病人留在基層，醫院收入得到提高；對大醫院而言，就醫擁擠、床位匱乏、醫患矛盾等情況得到改善，醫療資源使用更加合理，效率有所提高。