醫院門診退費因素分析及管控對策

吳彩中，李野，徐璐，黃明艷

(解放軍第202醫院門診部，沈陽市 110812)

綜合大型醫院門診病人多、流量大，因各種原因退費經常發生，且費時而傷神，成為門診管理中的一道難題[1-2]。退費不僅關系到門診服務質量和工作效率，而且會造成人力、物力資源的浪費，必須引起醫院管理者的高度重視和認真對待。筆者通過對解放軍第202醫院(以下簡稱醫院)門診2017年第一季度2 455例退費案例進行總結分析，找出院方在管理中存在的問題，提出相應的改進對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對醫院門診2017年1月1日至3月31日發生的退費案例進行調研,從退費類別、科室分布、主要因素進行統計分析。

1.2 方法

由門診辦公室統一組織，采用自行設計《門診就醫人員退費因素調查表》,指派1名具有財務及管理經驗的人員具體負責，收集整理資料，閱讀匯總案例，審核分析后列表統計，運用相對數進行描述，并計算出所占的百分比例。

2 結果

2.1 退費類別

分為醫方、患方兩大類，本組2 455例中，因患方因素退費1 057例，占43.05%，退費金額692 335元，占52.62%；因醫方因素退費1 398例，占56.95%，退費金額623 457元，占47.38%(見表1)。

2.2 科室分布

內科系統偏多共423例，占30.26%，可能與病人基數偏高有關；急診科雖然退費例數不多，共215例，占15.38%，但退費金額所占比例較大24.98%,這與急診搶救突發情況(手續不全、死亡及家人心理失衡)較多有關(見表2)。

表1 門診退費類別統計及所占比重

表2 門診退費科室分布及金額比重

2.3 醫方退費因素

由醫生的原因引起退費居多，占47.85%，且金額較大，占45.28%，主要表現為開具檢查項目及開藥誤差，與病人溝通不夠。其次，因藥品問題退費也較多431例，占30.83%，這與相關統計類似[3](見表3)。

表3 門診退費院方因素統計及金額比重

2.4 患者退費因素

不配合檢查，治療退費較多，或對醫生的診治方案心存疑慮，或覺得檢查費用過高。急診搶救無效死亡患者，對家人打擊較大,部分家屬心理不平衡，對其檢查、用藥或處置不理解，要求退費(見表4)。

表4 門診退費患方因素統計及金額比重

3 退費的具體原因分析

3.1 患者原因

(1)對某些檢查項目(如CT、核磁、胃腸鏡等)，覺得價位高而退費；(2)對某項治療出現不良反應、或對某種用藥出現過敏現象而退藥退費；(3)預做某項檢查或門診擇期手術，因病人多、等待時間長提出退費；(4)因病情變化，病人急診住院或死亡，要求退尚未做的檢查，未用完的藥品及輸液費等；(5)病人自行做主多開藥、錯開藥、重復開藥，發現有誤后要求退藥退款；(6)慢病特病醫保患者誤用現金檢查開藥，事后請求退出現金改用醫保卡交費。

3.2 醫生原因

(1)醫生不慎開錯藥物品種、名稱、廠家、規格或劑型，需要退藥退費；(2)醫生用藥不規范、不合理、開大處方或貴重藥，引起病人不滿而退藥；(3)醫生錯開或重復開檢查項目引起退費；(4)檢查、處置單因姓名、性別、年齡與病人不符，被相關科室拒絕，需要更改引發退費；(5)因與患者溝通不夠，醫生開了患者無法檢查及治療的項目引起退費，如有的患者不能接受麻醉，做不了無痛胃鏡；有的患者體內有金屬異物，不能做核磁共振；有的患者因懷孕不能接受某種檢查或治療。

3.3 輔診科室原因

(1)醫療設備突發故障，因檢修而影響診療引起退費；(2)藥局因病人用藥品種缺失、或數量不足、或有效期將至產生退費；(3)電腦網絡系統收費成功，但收費打印機故障，因不打印或打印不清造成退費；(4)科間溝通不夠，檢驗、影像等輔診科室取消或更換檢查項目，沒有及時通報臨床科室引發退費；(5)因突發停電，醫生工作站、影像學檢查等網絡系統不能正常運行，病人不愿等待而退費。

3.4 掛號收款員原因

(1)掛號員因掛錯科室及費別引起換號、退號退費；(2)掛號員掛錯姓名、性別及年齡引起改號退費；(3)收款員收錯項目、費別、數量引發退費；(4)在交款者現金不夠、或醫保卡、信用卡內余額不足的情況下，收款員未經核實確認即打印出收據，不得已而退費。

4 討論與管控

4.1 強化責任意識

結果顯示，本組退費因素56.95%由醫方引起，43.05%由患方所致。由此表明，退費醫患雙方均負有責任，只是醫方占主導地位，患方居次要地位。為此，防范和減少退費也需要雙方共同努力，形成共同的責任擔當和管控義務。醫院方面，要加強退費管理，出診醫生、輔助科室、收款人員、財務部門應形成合力、明確責任、齊抓共管。門診醫師要增強工作責任心、合理檢查、規范用藥，避免開大處方，防止因工作粗心大意增加退費機率；醫技科室應加強和門診醫師的溝通協調，檢查項目的增減、設備故障維修應及時告知門診并通知出診醫生，平時要做好醫療設備的檢測和維護保養，保證設備完好率和使用率；信息科要確保網絡系統暢通無阻，不影響內網交流及各種通知通告發布，保證醫生工作站微機系統有序運行，減少因網絡故障延誤患者診治引發退費；藥局應對庫存藥品數量同步更新，做到常用藥物品種齊全、保質保量，特殊用藥隨時調配、保證供應，短缺品種及時在電腦中注銷并自動提示；掛號收款員要端正服務態度，嚴謹操作規程，降低輸入性錯誤；財務部門要對每天每筆退費憑證，認真收集審核，對出現的問題及時發現，妥善處理，預防退費過程中的違規違紀行為。患者方面，應文明就醫，不能因心情不好，壓力過大，疑慮重重而違疾忌醫，提出退費要求，進而延誤檢查和治療。要尊重和理解醫務人員的勞動價值及其技術服務，誠實地向醫師提供病史及以往診治情況，遵循醫囑、配合診療，積極履行患者就醫應盡的責任和義務。

4.2 規范醫療行為

針對廣大退費患者疑慮的過度醫療、重復檢查、違規用藥、亂收費等實際問題，我們從規范醫療行為、嚴謹醫療作風入手，要求做到“端正四風”[4]：一是端正檢查之風，檢查項目的選擇和確定，根據病情需要和患者承受能力，該做的檢查一定要做，不該做的檢查堅決不做。簡單的檢查先于復雜的檢查、無害的檢查先于有害的檢查，費用低的檢查先于費用高的檢查、效果好的檢查先于效果不好的檢查。二是端正治療之風，篩選最優化的診療方案。治療方案要在保證效果的前提下，在醫療技術允許的范圍內選擇療效最好、痛苦最小、花錢最少、恢復最快、安全無害的治療手段。三是端正用藥之風，堅持最優化用藥原則。要依病下藥、辯證施藥、合理開藥、滿足不同患者的個性化需求。在開藥時要根據主要病情，優先選用療效較好的藥品；在療效較好的藥品中，優先選用價位較低的藥品；在價位較低的藥品中，優先選用副作用較少的藥品。四是端正收費之風，糾正不規范收費行為。避免亂收費、錯收費、漏收費和重復收費。

4.3 優化退費流程

在退費過程中，患者往往報怨：交費容易，退費難，這也完全符合就醫人員方便快捷的心理需求。對此，在退費相關制度不斷完善的前提下，著重對退費流程的優化和改進，緩解患者因退費所造成的不良情緒。首先，加強信息化管理。把退費過程納入到軍隊醫院統一使用的“天健軍衛掛號收費系統”，建立健全患者就醫檢查、治療、用藥等各項執行確認系統，保證其收費與退費數據相互印證和使用，形成完善的內部信息監控體系。而后，嚴格退費程序。退費原則上由經治醫生提出申請并填寫退費相關項目，如病人姓名、就診日期及流水號、就診科室、退費項目、退費金額、退費理由，經治醫生簽名，執行科室簽名、收費員經認真核對原始憑證和原始記錄，認定以上手續齊全后方可辦理退費，領款人簽字。遇有老弱病殘者退費，由門診專門設立的退費窗口接待人員，持有關票據代病人履行簽字手續，方便這些特殊退費人群。同時，嚴謹退費稽核。本著謹慎防范性原則，杜絕退費上的漏洞，防止經濟違規行為的發生。我們從門診退費稽核入手，合理設置崗位，確保辦理退費、退費審核、票據保管、收支稽核人員不相容職務分開、崗位明確、各司其職、各負其責、互相監督、互相制約。如收費員每日下班時要將當天的退費或作廢的憑證單據核對單獨裝訂后，隨收費報表上交收費處辦公室；收費處負責人要對每天退費案例進行逐項審核,發現不符合規定的退費及時采取補救措施,同時將收費日報表和退費憑證單據上交財務科；財務科根據相關數據核對與電腦中的流水號是否相同，確保各項票據及憑證與退費案例準確無誤，一旦出現問題及時發現、及時處理。

4.4 尊重患者的權益

知情同意權不僅僅是患者的一種權力，也是醫務人員所承擔的法定義務。醫療行為要獲得正當性和依重性，就必須取得患者的認可與同意，醫務人員應該向患者提供行使自我決定權所需要的診療相關信息，達成信息共享、認知趨同[5-6]。然而，由于醫院門診病人較多，工作較忙，或對告知義務重視不夠，醫生往往忽略或違背患者意愿，自行其事開藥處置，致使患者知情權受到侵害，自主決定權遭到漠視，引起患者不滿，不但要求退費，甚至引發投訴。對醫院門診82起投訴案例進行分析，其結果因溝通不夠，告知義務做得不好引發的投訴占25%[4]。對此，我們要嚴格執行知情告知制度，開具檢查單時，要將檢查的項目、價格、必要性及危害性講清楚；采取某種治療方案時，如手術、內窺鏡、激光、碎石等，做好治療前的解釋與安慰工作，把有關注意事項說明白；用藥治療時，開藥前應詢問患者用藥情況，有無過敏史，能否承受價格較高的新藥特藥。通過溝通協商有關事項，以便患者知情同意，主動配合診治，降低退費現象。

4.5 提升職業素養

調查發現，本組退費醫方因素中，與患者溝通不夠、敬業精神不強、業務不夠熟練密切相關。為此，引起高度重視，一是注重醫患溝通，增強溝通意識，掌握溝通技巧。倡導多維溝通法，多詢問和了解患者的就醫信息，多征求和采納患者的診療意愿，多體察和理解患者的心理壓力，多尊重和幫助他們的退費需求。對于就診患者而言，有病在身無疑是一種煩心事，勞神傷財、心情焦慮，就醫時難免茫然無助，六神無主，這時更需要醫務人員的有效溝通和人文關懷。二是加強職業道德教育，增強工作責任心，認真履行崗位職責。推行“四嚴”管理，即嚴肅勞動紀律，不能因工作人員上班遲到早退、脫崗離位而引發退費；嚴明崗位職責，分工明確而相互協作，各行其職而不推拖，以免影響退費；嚴守物價政策，認真學習和精準把握各項診療收費政策及標準，價格公開透明，依法收費，合理退費；嚴謹操作流程，收費退費是一個細致、瑣碎、繁雜的過程，不能有半點馬虎，必須全身地投入，防止出錯。三是開展業務培訓，利用入職教育、崗前集中學習、崗位練兵和示范帶教等形式加強收費窗口工作人員的職業知識、財務業務、計算機操作能力進行培養和訓練，不斷提升職業綜合素養，提高業務素質，熟練操作技能。