追蹤方法學在圍手術期管理的應用

余文珠，楊維蘭，王曉燕，胡娟，敖檢根

(南昌大學第二附屬醫院，南昌市 330006)

圍手術期安全管理作為全球持續關注和討論的熱點，構建圍手術期安全管理體系和確立圍手術期安全管理關鍵節點至關重要[1]。筆者將追蹤方法學運用于圍手術期各個環節的個案和系統追蹤，以持續改進圍手術期的醫療質量，切實保障手術患者安全。南昌大學第二附屬醫院(以下簡稱醫院)是一所三級甲等綜合性醫院，醫療質量委員會分析發現2016年1至6月的圍手術期死亡率為1.85‰，高于外省三甲醫院。為了進一步保障手術質量和安全，醫院提出開展“消除手術隱患、挽救患者生命”為主題的圍手術期活動。依據國家、衛生行政部門及醫院的相關法律法規及規章制度，醫院于2016年9月始至2017年9月通過追蹤檢查法進行圍術期檢查，采用調查問卷、觀看錄像、檢查病歷、現場觀摩等方式，同時開展圍手術期相關知識培訓、召開了科室現場會、醫療質量點評會(案例分析和醫療監測指標及DRGs數據點評)等陸續開展相關活動，逐步消除手術過程中存在的潛在風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

檢查對象主要為醫院外科系統：普外科、耳鼻咽喉頭頸外科、婦產科、心臟大血管外科、胸外科、兒童眼科、眼科、口腔科、骨科、泌尿外科、神經外科、醫療美容科、麻醉科、手術室、器官移植科等科室及相關醫技、職能科室。

1.2 研究方法

1.2.1 現場追蹤。每周對圍手術期病人進行現場追蹤檢查，共計42次。追蹤檢查項目：術前準備、患者接入手術間時間、首臺開臺時間、主刀到場時間、是否越級手術、術中出血管理、圍術期血糖及血壓管理、靜脈血栓栓塞癥(VTE)預防措施，將檢查發現的問題進行總結分析和溯源，提出改進措施。

1.2.2 數據分析。HQMS數據平臺上的醫院數據及在醫院信息系統中相關指標進行統計、分析。

1.2.3 改進過程。(1)即時整改，采用調查問卷、觀看錄像、檢查病歷、現場觀摩等方式進行現場追蹤檢查，將現場追蹤檢查貫穿其中，做到立即發現、立即告知、立即整改；(2)圍術期知識培訓，圍繞“圍手術期醫療質量與安全管理”這一主題活動，開展了全院性的圍手術期管理培訓活動，如心血管科的《非心臟手術圍手術期心血管疾病評估和處理》、呼吸內科的《圍手術期肺功能監測及氣道管理》、內分泌科的《住院患者血糖管理》、血管外科的《靜脈血栓栓塞癥(VTE)的預防與治療》等；(3)現場會，對2016年、2017年上半年術后死亡及糾紛排前的科室，如神經外科、骨科、心內科等開展了現場會，科室對每份術后死亡及糾紛病例逐個進行分析點評、深入剖析，找出存在問題的根源，提出今后手術需引起注意的重點環節，將預防與執行并軌，做到防患于未然；(4)醫療質量點評會 2016年9月至2017年9月共召開4次醫療質量點評會和病例分析會，圍繞著疑難危重案例“淋巴瘤”“手術后帶管/紗條管理”“體外膜肺氧合(ECMO)治療管理”等主題，采取代表發言和專家點評相結合的方式，進一步規范了臨床醫師的臨床診療思路，同時對醫療質量監測指標/數據進行通報；(5)科室質控，臨床科室每月開展QC小組活動，并要求上報《臨床科室醫療動態、醫療質量控制月報表》，現場追蹤檢查科室QC的落實情況，強化院科兩級質控體系，完善流程，提升圍手術期質量監管效率。

2 結果

圍手術期管理屬于綜合性、多學科協調的管理工作，只有制定合理的監控方案、優化管理流程、創新管理方式才能實現手術管理的有效性、科學化和現代化[2]。 通過一年的連續追蹤檢查，持續改進圍術期醫療質量，醫院圍手術期的死亡率持續下降。

2.1 術前環節監控

2.1.1 首臺手術時間。為進一步縮短患者等待手術時間，緩解患者等待手術的焦慮情緒。共追蹤1 065臺手術，其中首臺手術492臺。表1可見，首臺手術患者接入手術間的時間段主要集中在8∶21—8∶30，8∶30之前接入手術間的占比為78.73%。在8∶30以后的手術情況進行原因追蹤：(1)患者疾病因素影響，如術前出現上呼吸道感染或發熱；(2)術前與患方溝通不到位，患者及家屬對手術和麻醉風險未能充分了解而拒絕手術；(3)術前準備不完善，術前血糖控制不理想，如有高血壓病，術前血壓控制不理想；(4)手術醫師因素，如主刀醫師時間有沖突、手術醫師過度疲勞等。表2顯示，首臺手術麻醉時間主要集中在8∶31—9∶10，手術例數占比在90%以上。表3表明，首臺手術開始時間平均時間9∶12，以8∶45為零起點，平均延遲27 min。神經外科開始時間最晚，主要與開顱手術前擺體位、裝三釘頭架等有關。

表1 首臺手術的患者接入手術間的時間

表2 首臺手術麻醉開始時間

表3 各科室首臺手術開始(刀碰皮)平均時間

2.1.2 術前預防使用抗菌藥物。醫院應加強圍手術期預防用藥合理性及臨床應用的干預[3]。表4可見，圍手術期預防使用抗菌藥物合理率2016年9至10月為73.91%，到2017年9月已達100%。通過監控，醫院圍手術期抗菌藥物預防應用的合理性明顯提高。

表4 術前預防使用抗菌藥物監控情況

2.2 術中環節監控

2.2.1 術中出血情況。檢查389例患者術中出血情況，其中有57例手術醫師記錄的出血量與麻醉醫師記錄的出血量不一致，占14.65%(見表5)。改進措施：手術后由麻醉醫師、手術醫師和手術室護士共同核對術中出血和用血情況，保持“三方”對術中出血量和用血情況的記錄一致。

表5 圍手術期術中出血管理

2.2.2 圍手術期糖尿病的監控。由492例手術患者圍手術期糖尿病處理的情況發現：(1)糖尿病病人的手術耐受力差，術后感染等并發癥發生率高，術前討論應將血糖控制情況、術中和術后可能出現的并發癥及注意事項納入討論的內容；(2)術前血糖應控制在正常范圍(5.6～11.2 mmol/L)，如控制不理想，請相關科室會診后調整血糖。

2.2.3 術中使用止血藥物監控。53例在術中使用了止血藥物中有44例為有指征使用，9例為無指征用藥，經持續通報，術中使用止血藥物已基本規范化、有指征化。詳見表6。

表6 術中止血藥物使用情況

2.3 術后環節監控

2.3.1 圍手術期術后VTE落實情況。圍手術期患者是DVT(深靜脈血栓形成)的高發人群，檢查184例手術后患者，發現術后VTE執行情況逐步改善，評估率已達到100%，術前VTE評估也逐步得到重視。詳見表7。

2.3.2 手術并發癥。手術后出現并發癥會延長患者術后康復時間，同時也增加了患者的經濟負擔。通過對2016年全年圍手術期死亡病例的手術后相關并發癥情況進行歸納分析，死亡原因排名前三位的依次是術后肺部感染及呼吸衰竭、術后出血、術后腦卒中。詳見表8。

表7 術后VTE落實情況

表8 2016年手術并發癥發生率與同期對比情況(%)

2.4 圍手術期安全類指標情況

圍手術期醫療安全核心制度執行率提高了30個百分點。圍手術期的死亡率由1.82‰降至1.47‰，非計劃再次手術發生率由0.28%降至0.20%，手術并發癥發生率由0.68%降至0.38%。手術相關不良事件上報率明顯升高。

3 討論

3.1 圍手術期管理的必要性

目前對于“圍手術期”的定義為“從患者入院的手術準備到術后恢復的全過程”[4]。術前環節管理是手術過程順利實施的基礎之一，而術后環節管理是手術成功的延續，建立和重視圍手術期管理體系，保證手術成功，促進手術患者康復是十分必要的。從術前、術中、術后這一閉環管理中，任何一個環節出現問題，將會影響圍手術期的安全，影響患者的生命安全。同時，手術是醫療服務的重要措施,近年來對圍手術期管理的研究日益深入。隨著日間手術的開展,圍手術期的范圍不斷延伸，手術質量逐步提高,康復效率逐漸加快[5]。有研究表明，手術相關原因引發的爭議占總爭議的65%,而醫療事故更是達到76%，單純由于手術不當引起的醫療事故占到總數的21%[6]。

3.2 追蹤檢查法的有效性

通過追蹤檢查法，結合根本原因分析法(RCA)、質量管理核心工具(FMEA)、品管圈(QCC)等管理工具綜合運用，回顧性地深入分析問題所在，查找原因，并結合醫院“良好的操作規范”和“衛生標準操作程序”[7]才能構建一套完整的病人安全保障體系。通過持續監管后，圍手術期死亡率明顯下降。手術后并發癥呈下降趨勢，同時術后深靜脈血栓發生率有上升趨勢，故將進一步完善《術后靜脈血栓栓塞癥(VTE)風險評估表》和監控術后預防VTE的措施是否到位。通過持續監控，各手術科室也逐步認識到圍手術期管理的重要性，從最初的排斥、隱瞞狀態逐步到接受、改進、自查，強調系統化的管理與預防性的控制原則，起到防患于未然的作用工作體系[8]。徐芳等[9]從“質量、安全、效率”3個角度，監控質量類指標、安全類指標、效率類指標、加分類指標，從而涵蓋手術科室臨床工作中的各個方面的管理模式取得顯著成效，醫院在此基礎上也進行了新的探索。

3.3 術前評估的重要性

圍手術期各手術相關科室的溝通是實現病人安全的重要手段。這些溝通措施包括術前討論制度、術前會診制度和手術交接制度等[10]。本文通過運用現場追蹤檢查法尋找各個監控要點，查找薄弱環節，歸納總結，提出：(1)重視術前評估，評估內容不能千篇一律，要結合患者具體情況具體分析；(2)管控術中各個環節，如若時間過長、手術困難，應啟動多學科會診；(3)做好術后管理，手術復雜且持續時間長，愈后不好的患者轉入ICU后要求手術科室醫師與ICU醫師共同查房。

3.4 PDCA持續改進的可行性

通過手術科室針對本科室圍術期存在的薄弱環節進行專項質控，查檢原始資料，于每年年底做成PDCA案例，按照P(計劃)-D(實施)-C(評估和檢查)-A(標準化)一系列步驟分析，進一步強化了科室對未解決問題的深入探討、尋找最佳的解決方案，如非計劃再次手術發生原因分析、麻醉意外原因分析、手術后出現并發癥原因分析等主題，貼近臨床，從而更好地用于臨床，進一步提高了科室醫療質量和保障了手術患者安全。

4 結論

通過追蹤檢查法后發現圍手術期死亡率呈下降趨勢，從而保障了圍手術期醫療安全，營造良好的醫院安全文化。進而對圍手術期的流程進行優化，實現了醫療質量全過程動態監控，有利于及時發現問題，并采取補救措施，降低醫療風險，從而為手術安全、患者安全保駕護航。同時，降低圍手術期差錯發生率，進一步實現手術患者安全管理的目標，仍需要不斷研究和探索。