腰椎間盤突出癥患者的護理研究進展*

石瑞芳 ，孫鳳歧 ，王想福 ，葉丙霖 ，溫少瑾 ，李淑玲 ，

1甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫藥研究院

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見病、多發病。近年來該病發病率逐年增高并且年輕化。流行病學調查顯示：我國腰椎間盤突出癥的發病率為0.95%～18%，國外發病率為 15.2%～30%［1-2］，占腰腿痛患者的 10%～15%［3-4］。腰椎間盤突出癥的主要原因為椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出壓迫或刺激神經根、馬尾神經等表現出的一種臨床綜合征。在臨床上根據患者癥狀可采用保守治療，當保守治療無效時，可采取手術治療來緩解疼痛。近年來隨著微創技術的發展，椎間孔鏡以其切口小、出血少、恢復快等優點在腰椎間盤突出癥患者的治療中得到了廣泛的應用［5-6］。隨著手術方式的改進，護理的理念也隨之改變。筆者現就腰推間盤突出癥患者的護理進展綜述如下：

1 心理護理

腰椎間盤突出癥是臨床最常見的導致腰背痛的主要原因之一，由于病程長，恢復慢，加上疾病帶來的痛苦和患者對疾病缺乏正確的認知，很容易產生緊張、焦慮情緒［7-8］。據有關研究報道此類患者中有30%～80%存在焦慮情緒［9］，不良情緒會進一步加重疼痛，繼而形成一種惡性循環。比如近年來興起的椎間孔鏡技術，大多數患者對椎間孔鏡技術及手術過程缺乏了解，擔心手術效果以及損傷神經造成癱瘓等，從而產生抑郁、恐懼、焦慮等情緒。Miller等［10］研究發現患者術前的抑郁、焦慮情緒會影響患者術后的生活質量和手術效果，所以圍手術期患者的心理護理顯得尤為重要。因此，在護理過程中護士需要向患者講解發病機制和情緒對疾病造成的影響，使其保持心情愉快，而且心理護理可幫助患者以積極的心態戰勝疾病。在護理過程中護士應全面了解患者的家庭、經濟、心理狀況做好分析和解釋工作，用語言和心理技巧指導、影響患者改變不良情緒，建立良好的護患關系，讓患者以最佳心理狀態配合各項治療。

2 健康宣教

健康宣教時護士應指導和鼓勵患者進行腰背肌及下肢肌肉功能鍛煉，避免單一姿勢或固定姿勢，避免過度勞累、彎腰、扭腰及過度負重，患者應定時改變姿勢和體位，做簡單的放松運動；防止腰部及下肢受涼和損傷，適度休息，建議戒煙，清淡飲食，忌烈酒、濃茶、辣椒等刺激性食物；吸煙可引起咳嗽，咳嗽時腹壓升高，椎管內壓力增高導致疼痛；保持樂觀情緒，加強營養提高身體素質，防止腰椎間盤突出癥復發。如廁時盡量使用坐便器，慎用蹲便器以減少腰部脊柱負擔［7］。有研究證明［10］，采用正念訓練、心理疏導、認知行為療法等方法對患者進行護理，可明顯改善患者的焦慮情緒和腰背痛。鼓勵手術成功的患者分享經驗，使未手術患者樹立戰勝疾病的信心，減輕和緩解待手術患者的焦慮狀態。閏碩等［11］通過對患者播放舒緩音樂，使患者情緒穩定從而降低患者的焦慮程度；也有研究建議由手術醫師、康復師、護士共同對圍手術期患者進行心理疏導，以解除其對手術的疑慮和恐懼，從而改善術后效果［12-14］。并且隨著科學技術的發展，以3D動畫演示的形式形象直觀地對腰椎間盤突出癥患者進行發病原因、發病過程、常見手術方式及術后恢復階段的詳細講解及健康教育，使患者對手術有足夠科學的認知以降低患者術前的焦慮程度［15-16］。

3 體位護理

3.1 保守治療患者 椎間盤內的壓力因姿勢的不同表現各異，例如坐位時為15 kg/cm2，直立時減少30%，臥位時減少50%，平臥時兩膝屈曲狀態椎間盤內的壓力降到最低［17］。臥床休息時腰椎間盤突出癥患者疼痛緩解，主要原因是臥床休息時腰椎間盤失去重力影響，局部微循環得到改善，使緊張的肌肉、韌帶松弛，神經根水腫減輕，從而減輕腰椎間盤內壓力、改善癥狀。因此臥床休息被認為是治療早期腰椎間盤突出癥的保守治療措施之一［18］。

3.2 手術治療患者 腰椎手術無論開放術式還是微創術式，通常都需要患者采取俯臥位，也有部分椎間孔鏡術者手術時采用側臥位術式，并且俯臥時間相對較長，微創手術時間大概需要1～2小時，開放手術時間約為3～4小時，為提高患者對手術的耐受程度，術前患者需要進行俯臥位訓練，訓練方法為腹部墊一薄軟枕，盡量使患者放松腰背部及腹部肌肉，雙上肢自然屈曲放于軀干或頭部兩側，每天堅持訓練3次并且逐漸延長訓練時間［19-23］。同時術前訓練患者進行深呼吸，指導患者咳嗽、咳痰的正確方法，預防術后發生肺部感染。患者術后需要側臥或者平臥，不能直立和彎曲身體，所以患者術前需要進行臥位大小便訓練，預防患者術后便秘和尿潴留。患者術后常規麻醉護理，去枕平臥6～8小時，囑咐患者避免用力打噴嚏、咳嗽等致腹壓增高的動作，以防止椎間盤再次突出(椎間孔鏡手術患者尤為明顯)或形成血腫。術后6～8小時可指導患者進行軸式翻身，翻身時護士輔助或指導患者家屬用雙手托住患者的肩及臀部，也有人采用患者身下鋪薄毛毯方式拉動毛毯翻身，無論哪種方式只要保持患者肩和臀部在同一水平面上，防止腰部扭曲，減少患者神經根刺激及疼痛不適癥狀為宜，當患者采用側臥時，可在其背部及兩膝之間墊一軟枕，以減輕肢體活動時對神經根的刺激，使患者安全舒適并預防壓瘡的發生［24-25］。

4 疼痛護理

疼痛是腰椎間盤突出癥患者的主要癥狀之一，目前疼痛已被醫學界廣泛關注和重視，被列為第五大生命體征［26］。何苗等［27］通過無線遠程鎮痛泵監控系統，實現對患者以及鎮痛泵的動態管理，對患者的疼痛耐受程度以及鎮痛效果隨時評估，根據疼痛緩解程度隨時調整藥物劑量，提供個性化方案，提高鎮痛效果和患者的滿意度。目前疼痛管理模式逐漸在發生變化，國外術后疼痛管理已經發生了由以麻醉醫生為主體到以護士為主體的轉變，充分體現了護理在疼痛管理中的重要性，但我國目前對疼痛管理參差不齊，百花齊放，沒有成為常規護理工作，疼痛護理的整體質量亟待提高［28-29］。通過多學科合作，建立統一規范的疼痛管理模式，加強護理人員對疼痛的概念、疼痛評估以及疼痛護理管理的培訓學習，有針對性地計劃、調整疼痛護理措施以緩解患者術前、術后及平時的疼痛［30-32］。

5 并發癥護理

腰椎間盤突出癥患者術后常見并發癥有椎間隙感染、腦脊液漏、硬膜外血腫、下肢深靜脈血栓(DVT)等［33-35］。雖然并發癥的發生率不是很高，但是一旦發生會給患者帶來痛苦和經濟負擔［36］。因此，護理工作顯得尤為重要，在護理過程中護士要密切觀察病情變化，如患者突然出現腰腿痛，伴發熱、寒戰、乏力和食欲不振；傷口滲出量大、手術部位脹痛、下肢麻木較術前加重；下肢肌力進行性下降、肛門周圍感覺喪失；腹股溝、下肢腫脹，緊束感，隱脹痛，淺靜脈怒張，深靜脈壓痛；皮溫升高，部分皮膚輕度發紺，伴有足背動脈搏動減弱等癥狀時，護士應立即通知主管醫生并做好相應護理工作［37-38］。此外，應注意引流管護理、二便護理及體位護理，觀察患者的引流情況以及血壓、血糖波動和血鉀水平［39-42］。椎間孔鏡技術作為新興的脊柱外科手術已在我國普遍使用，除發生傳統手術的并發癥外，因椎間孔鏡手術過程中需要在體表進行定位穿刺，穿刺時在體表的進針點旁開較遠或進針角度與體表成角較大時，穿刺針有可能刺穿腹膜，損傷腸道等臟器。因此，此類患者術后更需要護理人員密切觀察病情變化［43］。

6 康復護理

隨著醫療技術和康復醫學的不斷發展，護理工作也逐漸發生了轉變，從生活護理轉到基礎護理與指導功能練習相結合的護理模式［44］。由于平均住院日的縮短，其中只有少數術后患者進入康復科或者康復醫院進行康復功能鍛煉，絕大多數患者回到家庭、社區，自行功能鍛煉。因此，腰椎間盤突出癥手術后患者能否早日康復、回歸社會、恢復社會職能是康復護理工作的新目標。腰椎間盤突出癥患者因腰背痛致日常活動量明顯減少，而手術時對腰背部肌肉損傷、術后的瘢痕粘連以及臥床等原因使腰背肌功能進一步減弱；術后早期積極的康復功能鍛煉可防止神經根粘連，促進神經功能恢復，預防腰背肌萎縮。研究表明，早期康復鍛煉可提高脊柱的穩定性和靈活性，加強患者腰背肌力量和核心肌力、改善患者耐受力、重新激活患者的腰背肌功能［27］。2016年第31屆北美脊柱外科協會提出腰椎術后科學合理地進行腰背肌功能鍛煉對提高患者腰椎穩定性和康復具有重要意義。大會列出了深蹲、燕子飛、四點爬姿、腰神經鍛煉和平躺拉伸五組腰背肌功能鍛煉方法［45-46］。Kong等［47］認為橋式運動、深蹲、腹肌訓練等可增加腰椎穩定性以及腰背痛患者的軀干肌肉力量，進而改善腰椎術后患者的疼痛。因此，術后康復訓練對患者腰背部肌肉功能的恢復及提高生活質量具有重要意義。

7 小結

近年來隨著康復醫學模式的改變，中醫以及延續性綜合護理逐漸顯現出優勢；腰椎間盤突出癥患者隨著科技的不斷進步和發展，手術患者術后護理及功能鍛煉的重要性也日益凸顯。然而國內目前普遍存在重手術治療而輕視康復護理的現象，多數患者術后缺乏專業的康復功能鍛煉導致患者功能恢復不佳。因此，加強對腰椎間盤突出癥患者術后的健康護理，使患者的功能損害減少到最低限度，盡早康復回歸社會；住院期間應加強對患者出院后康復知識指導，并為其制定詳細的功能練習計劃，使患者出院后能夠按計劃完成康復功能訓練；應用延續性綜合護理方式進行隨訪調查，了解患者出院后康復過程中可能出現的問題，給予正確的指導并根據具體情況更改或調整訓練計劃；在臨床護理工作中根據疾病的不同階段以及患者的不同體質與中醫證型實施系統化的整體護理，尤其在健康教育方面，護理人員要不斷改善知識結構提高專業護理能力，從而達到最佳的護理效果［33］。目前，如何指導患者進行快速有效的康復訓練仍然是臨床護理中的難題之一。如何將康復醫學與臨床護理相結合，也是骨科臨床護理工作者中所面臨的重要課題之一，因此，我們應積極借鑒國外先進的康復護理理念與技術，將康復醫學與臨床護理相結合，加強對患者的個體化及延續性綜合護理以促進患者早日康復、回歸社會、恢復生理功能和社會職能。