姜惠中教授治療剖宮產術后子宮切口憩室的臨證經驗

鄧阿黎，周忠明，姜惠中

(1. 湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430061；2. 湖北省中醫院，湖北 武漢 430061)

近年來，隨著剖宮產率在全國乃至世界范圍內的居高不下，與此相關的各種并發癥也逐漸增多，剖宮產術后子宮切口憩室(cesarean scar diverticulum or defect，CSD)即為其遠期并發癥之一，報道其發生率為19．4%～88%[1-4]。在臨床上，該病可以引起部分女性經期延長、月經淋漓不盡、陰道大出血、不孕癥，嚴重的引起切口妊娠甚至子宮破裂。中醫古籍中無這一病名，根據其癥狀表現可將其歸入“經期延長”“崩漏”“月經過多”“不孕癥”等范疇。作為一個新生疾病，臨床上對剖宮產子宮切口憩室并發癥認識不足，患者常被漏診或誤診。導師姜惠中教授從事中西醫結合臨床工作50余載，是國家名老中醫學術思想繼承人指導老師、湖北中醫名師，對婦產科疑難雜癥有著豐富的臨床經驗，她對剖宮產后子宮切口憩室提出了獨到的見解，特總結如下。

1 病因病機

子宮切口憩室是在現代醫學情況下由于剖宮產切口愈合不良，子宮切口處出現一個與宮腔相通的凹陷，導致經血引流不暢，經血積聚于凹陷內，從而導致經期延長、月經淋漓不盡等，給患者造成困擾，甚至繼發感染。中國古代分娩沒有剖宮產手術一說，故翻閱古籍，并沒有對此病的認識和研究。

究其病機，可以歸結為手術創傷，胞宮胞脈受損。臨床常用的剖宮產術一般子宮切口位置在子宮體與宮頸交界處的子宮下段，此處子宮切口上下肌層緣厚薄不均，如果切口縫合時對合不佳或縫合過密過緊，子宮切口血液供應減少、缺血或壞死，均可導致腔隙的形成；或是各種因素導致宮腔內壓力增加，使切口愈合處逐漸向外膨出而形成憩室[5]。如果患者先天稟賦不足，氣虛血弱，加上剖宮產手術亡血傷津，更傷氣血，子宮切口失去榮養，傷口遷延難愈，不能生肌斂瘡，以致憩室的形成。血液長期滯留于憩室內，瘀久化熱，熱擾沖任，迫血妄行，血不循常道，以致經期延長、經量增多；瘀血蓄于凹陷內，瘀血不去，新血不得歸經，所以經血淋漓不凈。患者本就體虛失養，復感長期出血不凈，會使病情反復，若招致外邪，如寒熱侵襲，會使病情更加復雜、難治。

綜上所述，本病乃屬本虛標實，虛實夾雜之證。氣虛血弱是其本，血瘀血熱是其標，手術創傷是其致病因素，以上也正好契合了產后病“多虛多瘀”的病機特點。

2 辨證論治

該病病史獨特，病程纏綿，虛實夾雜，瘀熱互結，橫貫中醫婦科學之月經病與產后病的范疇。治療上決非一蹴而就，宜通過益氣清熱養陰、收澀化瘀止血，標本兼固，緩圖功效。

2.1本著“急則治其標，緩則治其本”的原則 患者來就診，主訴各不相同，有的正值經期，表現為月經很長時間不干凈，淋漓不絕或者量多如注；有的為非經期，主訴剖宮產后一直表現為經期延長，遷延半月方凈。此時對于患者的治療，應區別對待。如出血一直不凈，應止血以治其標，或補氣攝血，或化瘀止血，或清熱涼血止血；如癥狀緩解或是非經期之時，則審證求因治其本，或補虛，或清熱。

2.2順應月經周期中陰陽轉化和氣血盈虧的變化規律 月經周期在經后期、經間期、經前期及行經期不同時期的陰陽轉化、消長規律和氣血盈虧各不相同。簡單言之，行經期為重陽轉陰，血海滿盈而下，沖任氣血變化急驟，治宜和血調氣，推動氣血運行，因勢利導，引血歸經，使經血通暢而不會滯留宮腔，方用桃紅四物湯加減，藥以桃仁、紅花、當歸、牛膝、益母草、車前子引血下行，活血調經；經后血海空虛，此時慎用活血化瘀之品，治予調理補攝，當以補腎扶脾為要。誠如《景岳全書·婦人規》所言：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知期二者，則盡善矣。”健脾益氣，氣能攝血；經水出諸腎，固腎才能封藏。故在經行末期量少淋漓數十天未凈時，可選用黃芪、黨參大補元氣，續斷、桑寄生、女貞子、墨旱蓮等滋腎養陰，寓補于通，為經后期陰長奠定了基礎。如月經淋漓多時未盡，同時可以加大收澀力度，加用烏賊骨、煅龍牡、金櫻子、鹿角霜等收澀之品。如行經時間較長，蘊久化熱，可用木槿花、鹿銜草、馬鞭草清熱解毒、涼血止血。根據不同的情況，分階段用藥，寓通于澀，寓補于消，不可妄投逐瘀或固澀之品，以免犯虛虛實實之戒。

2.3病證結合，靈活化裁 姜惠中教授認為中西醫結合是以現代科學知識及手段來繼承和發展中醫藥，中西醫學相互補充，取長補短，診治疾病。臨床診病時從兩種不同的醫學角度審視疾病，既重視病因和局部病理改變，又考慮疾病過程中的整體反應及動態變化，并以此指導治療。在治療的不同環節按中西醫各自的理論優選各自的療法，不是簡單的中藥加西藥，而是有機配合、互相補充，這樣往往能獲得更高的療效。

根據患者的臨床表現及超聲影像學檢查，有學者[6]將子宮切口憩室分為輕中重三型，輕型臨床癥狀不明顯，患者出現下腹脹痛、陰道淋漓出血等。子宮下段切口位置超聲影像主要呈“V”型變化，其中一側和宮腔相通，另一側薄層內膜和漿膜層、肌層相連。患者本型較常見，而且藥物治療較為理想。而中重型子宮下段切口位置的肌壁缺損直達漿膜層，漿膜層菲薄，甚至切口位置可見朝外突出的內膜、肌層和漿膜層象疝囊樣改變，進而形成較為明顯的憩室。患者臨床癥狀表現較重，伴有嚴重的痛經、下腹痛、陰道持續淋漓出血等。藥物治療雖然可以緩解癥狀，但日后再次生育時風險較大，恐出現子宮切口妊娠、子宮破裂的風險，嚴重危及患者的生命安全。治療時要結合患者的自身情況，如果有生育的愿意，最好采取手術方法直接切除病損，術后結合中藥調理，如此中西醫結合，標本兼固，可收到事半功倍的效果。

3 典型病案

例1：女，32歲，初診：2015年11月3日。患者既往月經正常，30 d一行，5～6 d干凈，近2年來月經期延長，每次月經持續半月干凈，經量正常5 d，后陰道少許咖啡色分泌物持續10 d干凈。曾在外院診斷為經期延長、子宮內膜炎、異常子宮出血、剖宮產術后子宮切口憩室等，予西藥媽富隆治療，治療期間癥狀緩解，停藥后復發。患者因自身原因不想吃避孕藥，要求中醫治療，遂來我院求診。末次月經為2015年10月19日，至就診時尚未完全干凈，量不多，咖啡色，經行下腹隱痛不適。患者形體消瘦，平素脾氣急躁，臉上容易起痘，伴口干，小便可，大便結。舌暗紅苔薄黃，脈弦滑。患者于2012年行剖宮產手術產一男嬰。檢查：當日盆腔彩超顯示子宮前壁下段剖宮產切口處宮腔凸向漿膜層的楔形無回聲區，內見2.5 mm×2.0 mm不規則液性暗區。考慮為剖宮產術后子宮切口憩室？請結合臨床。診斷：經期延長(剖宮產切口憩室)，氣滯血瘀挾熱。治以益氣清熱，止血調經。處方：黃芪20 g，太子參12 g，當歸12 g，白術10 g，赤芍10 g，金銀花10 g，香附10 g，郁金10 g，烏賊骨10 g，煅龍牡各10 g，旱蓮草10 g，女貞子10 g，茜草10 g，地榆炭10 g，鹿銜草10 g，三七末3 g(沖服)，甘草6 g，5劑。11月9日二診，訴服藥后血已止，自覺有腰酸，偶有下腹痛，時有乳脹，口干喜飲水，處方：當歸20 g，赤白芍各10 g，茯苓10 g，白術10 g，生地10 g，金銀花10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡6 g，旱蓮草10 g，女貞子10 g，杜仲10 g，丹皮10 g，石斛10 g，金剛藤20 g，7劑。11月16日三診，訴腰酸腹痛已消失，乳房微脹，但較以前明顯減輕。考慮月經即將來潮，處方：當歸20 g，赤白芍各10 g，茯苓10 g，白術10 g，雞血藤15 g，牛膝10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡6 g，生地10 g，丹參10 g，5劑。11月19日四診，訴月經為11月17日來潮，量比以往稍多，色紅，挾小血塊，伴下腹隱痛，處方：益母草15 g，當歸15 g，赤白芍各10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，澤蘭10 g，香附10 g，川牛膝10 g，蒲黃10 g，川楝子10 g，桂枝6 g，5劑。11月24日五診，訴陰道出血現仍未凈，但量已極少，色暗。舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：黃芪20 g，黨參10 g，當歸10 g，白術10 g，赤芍10 g，金銀花10 g，烏賊骨10 g，煅龍牡各10 g，旱蓮草10 g，茜草10 g，地榆炭10 g，仙鶴草10 g，三七末3 g(沖服)，5劑。服藥第3天陰道出血即止。效不更方，按照以上方案用藥治療2個月經周期，鞏固療效。2016年1月28日患者復診。訴12月份月經9 d干凈，1月份月經7 d即凈(末次月經1月18—24日)，量色正常。諸證皆消。B超影像圖檢查未提示明顯異常。至此，患者病愈停藥。

[按] 此患者病程逾2年，外院診斷已經比較明確。目前西藥保守治療主要是口服避孕藥或雌、孕激素聯合治療，作用機制可能在于促進了憩室局部血液循環和憩室內膜的增生、爬行與覆蓋，填補子宮憩室，修復創面，并促使憩室內膜與宮腔內膜同步發育[7]，從而達到治療疾病的目的。在我院就診時通過詳細詢問病史，并結合盆腔彩超檢查，很快就能確定診斷。目前因為陰道超聲檢查和宮腔鏡的普及，結合患者的臨床癥狀，既往的剖宮產手術史，導師認為對于該病的診斷并不困難，關鍵在于對該病的認識與重視程度。在對該患者的治療過程中我們充分遵循在月經的不同時間段分期論治，經期乘勢利導，活血調經，引血下行，促使經血排出，但在治療過程中需同時注意行血不破血，避免經期出血太大而致經崩；經后期減少耗血動血之品，以益氣清熱養陰，止血生肌斂瘡為目的，收澀不留瘀。同時治療時結合該患者自身的病機特點，辨證規范，合理用藥，從而促使子宮切口憩室愈合，從根本上解除了經期延長的病因病機，故而收到了良好的臨床療效。

當然，祖國醫學治病講究“治病求本”“未病先防”“上工治未病”，所以想要從根本上解決這個問題，就要從源頭上抓起，提倡自然分娩，嚴格控制剖宮產適用證，提高手術縫合技巧，積極治療妊娠并發癥，把疾病消滅在襁褓中。