腹腔鏡手術中降低眼壓的方法

王 蕊綜述，陳 剛，曾祥剛審校（.貴州醫科大學，貴州貴陽550004；.貴州醫科大學附屬白云醫院麻醉科，貴州貴陽55004；3.貴州醫科大學附屬醫院，貴州貴陽550004）

自1987年法國PHILLIPE MOURET醫師完成了首例腹腔鏡膽囊切除術之后，腹腔鏡手術以其手術時間短、創傷小、出血少、痛苦小、恢復快等特點在外科領域得到廣泛應用[1]。并且與開腹手術相比，腹腔鏡手術擴展了手術部位的視野，提高了手術的清晰度，使手術更加快速、精確地完成。因此在臨床中有越來越多的患者更愿意選擇腹腔鏡手術，其也是快速康復外科（ERAS）理念提倡的一種手術方式，是腹腔手術和婦產科手術的最佳選擇。腹腔鏡手術時，為了擴大手術操作視野，充分暴露腹腔組織，以便于順利進行手術，常使用二氧化碳（CO2）擴充腹腔，形成人工氣腹，該操作也成為腹腔鏡手術的標準步驟之一。隨著腹腔鏡手術的不斷發展，有關CO2氣腹腹腔鏡手術的基礎理論研究也不斷深入，在臨床中人工氣腹帶來的一系列生理病理改變逐漸受到廣泛關注。

有研究發現，在腹腔鏡手術中，眼壓隨著CO2氣腹的建立而逐漸升高[2]，潘裕國等[3]研究證實，在以CO2為介質的腹腔鏡膽囊切除術中，使用高氣腹壓力[（13±1）cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa]對眼壓升高的影響較低氣腹壓力[（8±1）cm H2O]更加明顯。在術中當眼壓逐漸升高至病理性眼壓（24 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）時，有導致患者術后視覺喪失的風險，表現為永久性的部分盲或全盲[4]。隨著人們生活水平的提高和現代醫學的發展，人口老齡化越來越明顯，需行腹腔鏡手術又合并視網膜血液循環障礙、眼底供血不足及高眼壓的患者越來越多，可能在術中未達病理性眼壓時，就會導致眼部并發癥，而引起非常嚴重的后果[5]。因此在腹腔鏡手術中，對于存在高眼壓疾病的患者，控制眼壓升高至關重要。現將腹腔鏡手術中CO2氣腹導致的病理、生理改變，以及國內外腹腔鏡手術術中降低眼壓的方法綜述如下。

1 CO2氣腹腹腔鏡手術的病理、生理改變及對眼壓的影響

1.1 CO2氣腹對循環的影響 腹腔鏡手術的特殊性主要為CO2氣腹對循環、呼吸和神經內分泌代謝產生一定的影響[6]。剛開始建立CO2氣腹時，此時腹內壓低，靜脈回流量先短暫升高[7]，回心血量增多使中心靜脈壓（CVP）升高，CO2氣腹壓達到目標值后，腹內壓升高到最大值，使下腔靜脈受壓，靜脈回流阻力增加，血液潴留于下肢，腎靜脈、肝靜脈等回流減少，回心血量下降。并且腹內壓升高，壓迫腹主動脈，增加動脈壓和外周阻力，心臟射血阻力加大，增加心臟后負荷；腹內壓增高，迷走神經張力亢進，降低心臟的收縮力及傳導速度[8]。腹內壓升高導致膈肌上抬，引起胸腔內壓力升高，同時機械通氣條件下氣道壓力也傳遞至胸腔，在以上各因素的直接或間接影響下，心臟的舒張和收縮功能受到抑制，從而使心臟的射血功能相對減弱，導致CVP升高。而有研究表明，眼壓與CVP的變化呈正相關[9?10]。

1.2 CO2氣腹對呼吸的影響 通過臨床研究發現，術中建立CO2氣腹后，胸腔內壓力增加，使肺順應性下降，肺部通氣阻力增高，潮氣量和功能殘氣量下降；同時氣腹將腹腔靜脈血擠壓至胸腔靜脈，肺循環血流量減少，通氣/血流比例失調，生理無效腔增大，影響氣體交換，引起CO2潴留，甚至發生肺不張[11]。有研究得出，當腹內壓小于10 cm H2O時，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高主要與CO2吸收入血有關，而腹內壓大于10 cm H2O時，PaCO2升高主要因為生理無效腔增大，氣體交換受影響所致[12]。隨著術中建立CO2氣腹時間的延長，導致機體出現高碳酸血癥，使兒茶酚胺和血管緊張素等分泌增加[13]，致心肌收縮力增強，動脈壓升高。同時PaCO2升高，使眼脈絡膜血管擴張，通透性增強，毛細血管壓增加，房水生成增多。

1.3 CO2氣腹與特殊體位對眼壓的影響 對于需要特殊體位的婦科腹腔鏡手術而言，術中除建立CO2氣腹外，還需取頭低腳高截石位，利用重力的作用使腹腔臟器移位來增加手術操作空間[14]。而改變體位后，使頭面部低于心臟水平，因重力作用使頭面部靜脈回流不暢、淤血，靜脈壓升高。結合眼部靜脈系統全程無靜脈瓣膜及眼球結膜組織疏松的解剖特點，在氣腹和頭低位的雙重作用下，眼部靜脈怒張、靜脈壓升高、眼球結膜明顯水腫[15?16]，眼球房水的回流受阻，眼壓增高。

1.4 眼壓升高的并發癥 眼灌注壓=平均動脈壓-眼壓，當眼壓升高時，壓迫視網膜中央動脈，使眼灌注壓降低，造成視網膜缺血，引起視力下降，嚴重者可發生視網膜中央動脈阻塞（CARO）病理類型的視力損害[17?18]。雖然圍手術期視力損害為一種少見的并發癥，但卻是災難性的并發癥[19]。隨著腹腔鏡技術的發展，氣腹腹腔鏡手術適應的年齡已逐漸放寬，國內已逐漸開展老年患者的腹腔鏡下全子宮切除、宮頸癌根治、盆腔淋巴結清掃等長時間復雜手術[16]。因此，存在老年性青光眼、眼底動脈粥樣硬化、糖尿病視網膜病變和原發性視網膜病變等圍手術期眼部損害危險因素的患者勢必相應增多，為了避免對上述患者造成醫源性損害，在臨床麻醉工作中應引起高度重視，熟練掌握降低氣腹腹腔鏡手術中眼壓的方法顯得尤為重要。

2 氣腹腹腔鏡手術中降低眼壓的方法

2.1 房水與眼壓的關系 眼壓是眼球內容物，包括玻璃體、晶狀體、視網膜、眼球內的血液和房水等作用于眼球內壁的壓力，其正常值為11～21 mm Hg，超過24 mm Hg為病理性眼壓。影響眼壓的因素很多，其中眼球房水的變化是影響眼壓的主要因素[20]，當房水的生成量和排出量處于動態平衡時，眼壓保持生理性平穩。而房水自睫狀突生成后，經后房越過瞳孔到達前房，然后再通過小梁網通道、葡萄膜和鞏膜通道外流。因此，在腹腔鏡手術中建立CO2氣腹后，如能減少睫狀突生成房水的速率，降低房水通過小梁網流出的阻力及上鞏膜靜脈壓，使眼球房水的回流增加，將有利于氣腹腹腔鏡手術中眼壓的降低。

2.2 胸肩頭部的抬高對眼壓的影響 王卉等[21]通過觀察婦科腹腔鏡手術中，在頭低腳高截石位時，將自制“胸肩頭固定墊”置入胸肩頭下，與傳統頭低腳高截石位比較，前者理想地將眼壓控制在正常水平，使手術患者免受高眼壓所帶來的一系列病理生理改變，與芮琳等[22]研究的結論一致。分析其原因可能是由于置入“胸肩頭固定墊”后使胸肩頭部抬高，基本抵消了手術中由于體位改變后頭部與心臟在勢能上的差異，使頭面部與心臟在同一水平面上，從而使CVP下降，房水生成相對減少，同時自制“胸肩頭固定墊”抬高頭位后，頭面部靜脈回流增加，靜脈阻力降低，房水排出量增加，從而使患者術中眼壓始終穩定在與個人基礎眼壓相近的數值，提高了手術安全性。

2.3 丙泊酚對眼壓的影響 有研究證實，丙泊酚可降低腹腔鏡手術中由氣腹及體位改變對眼壓產生的不利影響。腹腔鏡術中建立CO2氣腹后，精氨酸血管加壓素（AVP）明顯增加，AVP及其類似物去氨加壓素能產生劑量依賴性的眼壓升高作用，而丙泊酚能抑制視上核AVP的釋放，減少術中AVP的血漿水平，減輕對眼壓的不利影響[23]。而且術中持續泵注丙泊酚，使血管阻力降低，改變全身血流動力學，降低CVP和眼內血液外流阻力，也被視為是其降低眼壓的機制。

2.4 小劑量硝酸甘油對眼壓的影響 人眼內睫狀肌、小梁網、脈絡膜均含有一氧化氮合成酶（NOS），人體通過NOS合成少量的內源性一氧化氮（NO），可以維持血管生理舒縮功能和正常的血管緊張度。當某些藥物作用于眼部的特定受體或酶時，可以改變睫狀突房水的生成速度，也可以改變睫狀肌和小梁網的形態和功能，而影響房水的外流，進而調控眼壓[24]。

蘭海濤等[25]在婦科腹腔鏡手術中，通過觀察持續泵注硝酸甘油的研究中發現，術中持續應用小劑量硝酸甘油[2～3μg/（kg·min）]對患者眼壓有降低作用，在一定程度上可降低術后視力損害發生的風險。其機制可能是硝酸甘油在體內代謝釋放NO作用于血管平滑肌，使其舒張，并且硝酸甘油作為外源性的NO供體，屬于NO增效劑，對眼部小梁網具有松弛作用[26]，利于房水外流；同時術中持續泵注硝酸甘油，通過擴張全身小靜脈，降低了CVP，有利于脈絡膜靜脈回流，增加房水排出，降低眼壓[25]。

2.5 右美托咪定對眼壓的影響 右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮、抑制自主神經反射、無呼吸抑制等藥理特性。朱小兵等[27]研究發現，術中靜脈小劑量（0.4μg/kg）輸注右美托咪定，可有效減輕婦科腹腔鏡手術中需要建立人工氣腹及改變體位而導致的眼壓升高。同時有研究也表明，小劑量右美托咪定對全身麻醉患者術后蘇醒及恢復無明顯影響[28]。其降低眼壓機制可能與右美托咪定可直接作用于睫狀突血管產生收縮作用，使房水生成減少有關，且右美托咪定可直接降低交感神經興奮性，間接使迷走神經相對興奮，靜脈血管擴張，CVP下降，睫狀突房水分泌減少，降低眼壓。同時右美托咪定減弱了交感神經對房水排出系統血管的收縮作用，降低眼外肌的張力，利于房水排出，進一步降低眼壓。

2.6 限制性補液對眼壓的影響 郭娜等[29]在對婦科腹腔鏡手術的觀察研究中發現，術中補液量過大（40 mL/kg）會使血容量過多，容易造成患者循環負荷過重，對患者預后造成不良后果；而限制性輸液（15 mL/kg）不僅可維持患者循環動力學穩定，保證組織氧合，還可以減輕眼球結膜水腫，利于降低眼壓，但其具體機制及對眼壓影響的大小仍需進一步研究證實。

3 CO2氣腹的代替方法

ERAS理念提出后，腹腔鏡手術已成為最有發展前景的微創外科手術，并有逐漸取代大多數傳統開腹手術的趨勢，在臨床工作中要善于學習和總結，不斷發現問題，尋找解決問題的辦法，為患者提供最適合的手術方式及麻醉方案，讓腹腔鏡手術發揮其最大優勢。因此，近年來臨床工作者根據醫學技術的發展和醫療器械的更新，研究了一些新的技術來代替CO2建立氣腹的方法。

3.1 惰性氣體用于人工氣腹的研究 利用氮氣、氬氣等惰性氣體來代替CO2建立人工氣腹，可有效避免手術中因CO2吸收導致的PaCO2升高，也無須采用過度通氣，來改善因CO2潴留引起的高碳酸血癥。但使用惰性氣體建立氣腹后，同樣導致腹內壓增加，對血流動力學和呼吸功能的影響與CO2氣腹相似。

3.2 無氣腹在腹腔鏡手術中應用的思考 使用扇形牽拉器提起腹壁來擴大腹腔，在無氣腹狀態下行腹腔鏡手術是一種替代傳統CO2氣腹擴充腹腔的方法。這種技術避免了術中CO2氣腹和腹腔內壓力增加引起的血流動力學和呼吸功能變化，也可有效避免由CO2吸收造成的心血管系統及呼吸系統并發癥的發生率[30]。無氣腹腹腔鏡手術的優點是對有嚴重心、肺疾病的患者比較適合，但其同時降低了腹腔內手術視野的暴露效果，增加了手術操作的難度是其重大缺點[31]。因此，無氣腹腹腔鏡聯合采用低壓CO2氣腹（5 cm H2O）行手術是否能增加腹腔內手術操作空間，對改善手術條件是否有所幫助，值得進一步研究。

4 小 結

隨著醫療技術的不斷發展、更新，人口老齡化問題表現得越來越突出，特別是圍手術期麻醉理念及技術的發展和腹腔鏡手術的日趨成熟，需要在腹腔鏡下接受手術的老年患者將越來越多，對于患有青光眼、視網膜病變等眼部慢性病史及近期有眼部手術史的患者，術前應進行眼科檢查并對其進行全面評估；術中建立人工氣腹時，通過控制氣腹壓力，盡可能縮短手術時間，抬高胸肩頭部，減少頭低位的角度，并適當控制液體入量或及時使用藥物來控制眼壓升高，調節分鐘通氣量來降低PaCO2分壓升高和高碳酸血癥的發展。必要時為避免眼壓升高對存在眼部疾病患者造成的醫源性損害，可以選擇CO2氣腹的替代方法進行手術。

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