淺談集體經濟時期農村合作醫療的低成本運行

李彥超

1 引言

我國農村合作醫療有著光輝的歷史。建國后，我國農村缺醫少藥，在沒有國家保障的情況下，廣大農民自創了合作醫療制度。現在我們重新審視農村合作醫療制度的運行及其低成本運行的原因，或對當下的新型農村合作醫療制度有所啟示。

合作醫療的運行包括：資金的籌集、資金分配與補償、醫療衛生費用支付與控制等3個環節。宋斌文（2004）、王紹光（2008）、朱玲（2000）、余正順等（2006）、羅正月（2009）均從歷史的視角分析中國農村合作醫療制度，但并未專門闡述合作醫療的運行問題；李銀才（2015）、李德成（2007）等闡述了合作醫療制度的運行機制及特點，但比較片面；關于三大歷史因素：提前預防、利用中藥、醫務人員工資低等，易新濤（2009）、龐新華（2005）均有闡述，但并未指出此三大歷史因素是合作醫療制度低成本運行原因。筆者在前人研究的基礎上，首先分析合作醫療運行，并說明其存在的缺陷，然后再分析促使這種制度依然推行的幾大因素。

2 農村合作醫療的運行

2.1 農村合作醫療資金的籌集

農村合作醫療的萌芽是農業社的保健站或聯合診所。當時保健站的經費來源：一、農業社的公益金；二、社員繳納的保健費；三、藥品價格的適當加成。其中，各部分經費來源的比例視當時的情況而定。1955年，山西省米高鄉保健站的經費包括：農業社公益金提取15%～20%、社員繳納的保健費、醫療業務收入［1］。由農業社支付公益金3角錢，由社員個人繳納保健費2角錢，藥費在社員看病時支付。保健費的繳納方式也比較靈活，大多選擇從社員的工資中統一扣除，避免了挨家挨戶敲門收繳保險費；因農民手中有糧未必有錢，某些地方用農產品折價。

“大躍進”和人民公社化運動中，合作醫療的資金籌集還是沿襲保健站的辦法。但這一時期，不少地區刮“共產風”，合作醫療受到影響［2］。比如廣東楊屋公社實行包干醫療，把群眾的醫療費全包下來，但這種做法難以堅持。因為當時集體經濟薄弱，把社員的醫療費用全包下來是撐不下去的。

1968年，《人民日報》報道了湖北省樂園公社創辦合作醫療的經驗，其資金籌集辦法是每人每年1元合作醫療費，生產隊再按參加人數，由公益金提取0.1元。社員吃藥免費，每次看病只需繳0.05元掛號費，全社99%的人參與合作醫療。1969年底，山東省也推行農村合作醫療制度，資金的籌集以個人和集體共同負擔。隨著合作醫療在廣大農村的不斷實踐和創新，籌集資金的方式更易操作，尤其不少社隊辦起社隊企業，社隊企業的利潤投入使得合作醫療的資金來源更加穩定；籌資渠道也增多了，比如有些社隊給醫療機構劃撥田地或山林種中藥，個人收集的中藥上交合作醫療機構，可以給予報酬或抵交合作醫療基金［3］。

2.2 資金的分配與補償

合作醫療基金的分配和補償可分三個層次：一、經濟基礎差的社隊。社員看病吃藥享受批發價，醫療機構的消耗需要社隊定量補給；二、經濟基礎一般的社隊。赤腳醫生水平較好，社員看病吃藥按比例減免，但減免范圍和比例的大小因地區而異；三、經濟基礎較好的社隊。赤腳醫生醫術高且數量充足，管理制度也健全，社員看病吃藥費用全免。60年代，我國農村醫療付費多是折扣型報銷，基金測算則多采用費用平衡預算制。在湖北省麻城縣參加合作醫療的社員，在本公社看病，住院費、營養滋補藥品費由個人負擔，其它一切費用免收；由公社衛生所介紹轉診至上級醫療機構的疑難重癥，該病人的藥費、檢查費、手術費可報銷。70年代后，報銷的制度也不斷發生變化，轉診制度也更加嚴格，最終使得這種制度更好地與當地實際情況相結合。各地合作醫療受自然條件、經濟狀況、醫療衛生基礎等因素限制，不能盲目攀比，片面追求高減免率，否則不能維持下去。但是，在農村醫療制度的調查中，也存在干部及其親屬可以及時報銷醫藥費，甚至可以欠賬等；而普通社員的報銷藥費經常發生拖欠。

2.3 醫療衛生費用支付與控制

醫療衛生費用的支付與控制包括兩個方面，即對合作醫療參加者和醫療衛生機構的控制。這一部分正是醫療合作制度成敗的關鍵。對醫療參與者而言，其生病具有很強的不確定性，其它組織和個人很難控制醫療消費；對于供方而言，醫療機構和衛生人員的報酬和福利由集體或國家規定與醫療服務的供給無關，不存在提供過多醫療服務的激勵。對需方而言，醫療衛生費用難以控制。其一，資金來源有限但支出卻沒有控制。1958年，河南正陽縣存在社員思想狹隘和個人主義的現象，他們認為自己交1.8元，吃藥打針是理所當然，爭相去醫院排隊診治，并指名要藥；其二，干部和社員在享受醫療保健服務中的不平等。比如，在安徽鳳陽縣，社隊干部及其家屬率先過度消費，多拿藥拿好藥以及帶頭欠賬［4］。所以，朱玲（2000）認為：合作醫療在人民公社最穩定的時期便難以為繼，其自身缺少持續性。

對于供方誘導需求，赤腳醫生、公社衛生員，縣級醫療機構醫務人員的收入福利由集體或國家規定而與醫療服務的供給量無相關，不存在提供過多服務的激勵機制。當然，也存在某些醫務人員為了名譽、樹立威信等個人私欲而顯示手段，不管病情輕重全用貴重藥品，或利用職位之便貪污，這些做法也會形成超支［5］。

3 農村合作醫療制度低成本運行歷史因素分析

農村合作醫療運行的三個環節，即它的資金籌集、資金的分配與補償、醫療衛生費用支付與控制過程等還是存在制度漏洞的。即便存在某些制度漏洞，但還是一直保持著低成本運行狀態向前推行了30年之久。原因應該是當時特殊的歷史因素促成的。這些特定的歷史因素主要包括三點：一、提前預防；二、提倡中醫中藥；三、醫務人員工資低。

3.1 提前預防

農村合作醫療積極預防疾病，大大降低了運行成本。農村醫療衛生人員指導人民群眾除害滅病，抓“清、滅、改、管、查”等五個環節，消除群眾生病的隱患。合作醫療制度著手無病防病，有病治病，防治結合，立足于防。人民公社建立防疫站并配備防疫人員和必要的衛生設施。防疫站、生產隊衛生站、公社衛生院和衛生員、接生員緊密配合，發動群眾開展疾病預防活動［6］。當時預防的主要措施是預防接種，即對兒童定期疫菌苗接種。農村醫務人員指導農戶建起了草藥籃，用好民間單驗方、中草藥等來預防疾病。春天，他們用板藍根、金銀花、紫蘇等來預防流腦和流感；夏天，用土霍香、九節茶、魚腥草、風尾草等制“五防茶”等來預防腸道傳染病和中暑；秋天，用千人拔預防乙腦；冬天，用大青葉等預防麻疹。他們還在流行病季節到來之前，把板藍根、金銀花等中藥材免費分發到戶以預防各種傳染病。

3.2 充分利用中醫中藥

當時廣大農村的醫生大多是中醫，他們充分利用中醫中藥資源極大地降低了合作醫療的成本。農村合作醫療按“中西醫結合”的方針來提倡“三土”（土藥、土醫、土方）、“四自”（自種藥、自制藥、自采藥、自用藥），充分發揮“一把草藥、一個火罐、一個驗方、一根銀針”的作用，積極開展中醫中藥工作。農村醫療衛生人員積極收集、整理、驗證、應用土方、單方和驗方等。許多地方將搜集來的土方、單方、驗方，進行系統整理，印制成冊，分發到戶，方便農村醫療衛生人員使用以及群眾自我診治。農村是中藥的天然倉庫，用藥可以就地取材。農村醫療衛生人員一項重要工作就是采、種、制、用中草藥，農民也利用房前屋后、溝邊的閑散土地，開荒種植中藥。農村老百姓常有“中醫治本”之說，中草藥在常見病和多發病方面的療效不錯。當時農民高度贊譽：“扎針針灸拔罐子，不好也去一半子”［7］。

3.3 醫務人員工資低

農村合作醫療的主要力量是衛生員和接生員，多半亦農亦醫，或者不脫產。他們直接參加農業生產勞動以掙得工分，提供醫療衛生服務也計工分，最終用工分來參與集體分配，獲得自己的報酬。湖北樂園公社衛生所只有2人拿固定工資，其余10人和大隊干部一樣記工分，每月補助3元～5元。1968年，“赤腳醫生”的稱呼在上海出現，其實在此之前就已經形成了這一群體。山東省赤腳醫生的報酬分四類解決：一、記全年工分，大隊補助，小隊分配；二、固定全年補助工分，其差額部分參加集體生產勞動補償；三、以看病為主，采取誤工補貼的辦法，年終統算；四、參加農業集體生產勞動，采取包產定量，差額部分由大隊統一補償。

4 結語

集體經濟時期，農村合作醫療低成本運行了30年之久，雖然它的資金來源有限、醫生的醫療水平還不是很高，抵御大病風險的能力還不夠強，但在初級衛生保健方面發揮了極大作用，改變了舊中國的醫療衛生面貌。面對當今新型合作醫療制度下，農村依然存在“看病難”、“看病貴”、“報銷繁瑣”、“參加不參加合作醫療感覺最后花的錢差不多”等現象。歷史不可能倒退，新農合還要沿著低成本道路推進，我們要堅持采取以預防為主，推廣中醫中藥、大力培養農村醫生等措施。新型合作醫療制度應激勵更多的年輕醫生在農村廣泛普及一些常見病、多發病的基本衛生知識以及相關預防措施；以農村衛生室為基點，向每戶推廣并指導中醫中藥療法，這樣就能有效降低新農合的醫療服務成本。從歷史的角度看，傳統合作醫療制度的有些理念還是值得繼承，甚至發揚光大的。

［1］宋士云.中國社會保障制度與變遷［M］.北京：人民出版社，2006：120.

［2］宋斌文.我國農村合作醫療的過去、現在和未來［J］.醫學與哲學，2004，25（3）：23-25.

［3］王紹光.學習機制與適應能力：中國農村合作醫療體制變遷的啟示［J］.中國社會科學，2008，29（6）：111-133.

［4］朱 玲.政府與農村基本醫療保健保障制度選擇［J］.中國社會科學，2000，21（4）：89-99.

［5］杜樂勛.我國農村醫療福利與保險制度的回顧與展望［J］.中國衛生事業管理，1985，1（2）：23-26.

［6］余正順，周批改.改革開放前的農村合作醫療：管理體制與資金籌集［J］.衛生軟科學，2006，20（2）：102-104.

［7］羅正月.制度變遷方式與我國農村合作醫療制度的演變［J］.中國衛生經濟，2009，28（4）：7-10.