醫聯體模式下城市居民選擇社區衛生服務的影響因素研究△

辛聞捷，季國忠，李云濤，吳玲霞

南京市持續推進分級診療工作，指導醫聯體的建設和發展，引導居民在社區衛生服務機構完成首診。居民的衛生服務需求被滿足的程度越高，健康狀況越好［1］。就醫的選擇權在居民手中，所以本文研究居民選擇的變化情況和變化的原因。居民利用的社區衛生服務量占居民在所有衛生機構利用的衛生服務總量的比例（以下簡稱“社區衛生服務利用比重”）的改變意味著居民選擇就診醫療機構的變化，也意味著居民就醫流向的變化，本文將研究A社區居民在2015—2016年社區衛生服務利用比重的變化以及變化的影響因素。

A社區衛生服務中心是某區政府在2013年投資建設的大型全新社區衛生服務中心，政府的“民生”工程之一，為A街道5萬多名居民提供各項社區衛生服務。為貫徹新醫改“保基本、強基層、建機制”精神，2014年中心還與大型三級甲等醫院簽署緊密型合作協議，形成新一代醫聯體形式。A社區衛生服務中心也在各方支持下，改善硬件和軟件，促使居民選擇社區衛生服務中心的意愿增大，比例增多。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在我市A社區中，采用多階段整群隨機抽樣方法，從八個居委會中抽取兩個，再從兩個居委會的住戶中隨機抽樣作為調查對象。

1.2 研究設計

在2016年11月開展預調查，2017年初在調整調查方案和調查表后正式調查居民2015年底至2016年底之間個人情況的變化以及就診流向的變化。數據整理運用Excel2007、SPSS20.0軟件，采用描述性分析法進行現況描述［2］，回歸分析方法分析居民選擇社區衛生服務中心的影響因素。

調查設計參考了衛生政策和衛生計生年鑒以及第五次國家衛生服務調查的家庭健康詢問調查表［2-4］和SF-36生存質量量表等，主要調查的內容為：（1）調查對象的人口與社會經濟學特征及變化；參保情況變化；衛生服務可及性及變化；1年前相比就醫方便程度感受的改變；健康狀況及變化；參加宣教的次數；平均門診費用；對社區衛生服務中心的評分。（2）調查對象在2015和2016年利用衛生服務的情況。調查員均事先進行統一培訓，一對一的對樣本住戶進行逐個詢問調查。

2 結果

共對62戶家庭進行了問卷調查，共發放問卷159份，進行數據的邏輯檢錯、清理后，有效問卷158份，有效率99.37%。

2.1 調查對象的情況

本次調查男性78人，女性80人，平均年齡49.57±18.7（3～76）歲。經χ2檢驗和配對T檢驗，被調查人群的人口學特征基本符合2013年我國第五次國家衛生服務調查中東部城市人口特征［4］。調查人口2015和2016年家庭人均年收入分別是4.29±2.78萬和4.77±3.04萬，增長率為11.02%，家庭經濟狀況呈較好趨勢。2016年與2015年相比，人均藥品、醫療年支出占人均年收入的比重也增加了（見表1）。

表1 調查人口的基本情況 （n，%）

與最近的醫療單位距離或路途時間的改變就醫方便程度感受的變化健康自我評分的變化兩年參加健康宣教的次數差增長不變減少大幅改善略有改善沒有變化略有惡化大幅惡化3分5分6分7分8分9分10分-1 0 1 2 3 4 5 6兩年門診的次平均費用的差值兩年間對社區衛生服務中心評分的比較＜-100元-99元～0元基本不變0元～99元100元～999元＞1 000元-39～-30分-29～-20分-19～-10分-9～0分1～10分11～20分21～30分31～40分41～50分001 155 002 052 050 052 002 002 006 018 018 028 048 024 016 006 052 052 020 008 002 012 006 010 030 044 056 016 002 002 002 002 006 008 010 034 064 030 00.63 98.10 01.27 32.91 31.65 32.91 01.27 01.27 03.80 11.39 11.39 17.72 30.38 15.19 10.13 03.80 32.91 32.91 12.66 05.06 01.27 07.59 03.80 06.33 18.99 27.85 35.44 10.13 01.27 01.27 01.27 01.27 03.80 05.06 06.33 21.52 40.51 18.99

2.2 調查對象2015和2016年利用衛生服務的情況

居民兩周患病率為21.52%，慢性病患病率為48.65%。兩周患者就診率為52.94%，兩周未就診率是47.06%。2015和2016年住院率分別是18.99%和32.91%，需住院而未住院率兩年的比例一樣，均為7.59%（見表2）。

2015年和2016年社區衛生服務利用比重分別為59.64%和89.13%，居民的社區衛生服務利用比重有所增加，就醫流向向基層轉移。

表2 調查人口的住院情況變化 （n，%）

2.3 A社區衛生服務中心的變化

與三級甲等醫院建立“醫聯體”，實現“資源共享、雙向轉診、預約診療、技術扶持、人才培養”，形成結對幫扶、特色發展機制。三甲醫院為社區醫務人員開設理論講座；中心實行基層首診負責制，開通專家預約通道，每周安排三甲醫院專家來院坐診；開設院間交通車，增加雙向轉診次數，加強會診聯系為社區轉診病人提供便捷服務；構建區域轉診協同信息化平臺；作為全科醫學培訓基地的社區部分，安排全科醫學的培訓生和專業學位碩士在此輪轉學習社區醫學的內容；創新優化全科醫師培訓模式，有針對性地安排專科專業學習。同時，社區衛生服務中心的業務量和衛生資源均有所增長，增設了以康復服務為主的病區和病床。業務量變化以及衛生資源等變化（見表3）。

表3 A社區衛生服務中心業務量和衛生資源量的變化 （n，%）

A社區衛生服務中心軟件和硬件的改善對居民給機構的評分結果具有一定的影響，在一定程度上吸引居民選擇社區衛生服務。

2.4 就醫流向分析

將2016年與2015年社區衛生服務利用比重的差值作為因變量，將居民的家庭人均年收入差、年人均醫藥年支出占人均年收入比重的差、參保情況變化、與最近的醫療單位距離或路途時間的改變、就醫方便程度感受的變化、健康自我評價的變化、兩年住院次數差、兩年需住院而未住院次數差、兩年參加健康宣教的次數差、兩年門診的次平均費用差、兩年間對社區衛生服務中心的評分差作為自變量，運用SPSS20.0進行單因素回歸分析，按照α=0.05為標準，得出居民選擇社區衛生服務中心的影響因素有家庭人均年收入差、就醫方便程度感受的變化、兩年參加健康宣教的次數差、兩年間對社區衛生服務中心的評分差。

進一步用SPSS20.0進行多因素回歸分析，P值＜0.05的居民選擇社區衛生服務中心的影響因素與單因素回歸分析結果一致（見表4），四個因素均為正相關系。

3 討論與建議

A社區居民的社區衛生服務利用比重在增加，居民選擇社區衛生服務的比例增加了，表示該社區就醫流向在向基層轉移。居民選擇社區衛生服務比重變化的影響因素有家庭人均年收入差、就醫方便程度感受的變化、兩年參加健康宣教的次數差、兩年間對社區衛生服務中心的評分差。

表4 多因素回歸結果

根據以上影響因素以及2016年期間，針對社區居民和社區衛生服務中心采取的可行性干預措施，提出吸引居民在社區衛生服務中心就診的建議。

（1）衛生行政部門加強加快醫聯體建設，支持三級醫院與社區衛生機構全方位合作，適度給予支援發展；推進基層首診，有利于引導居民分層次就醫，合理分配、高效利用衛生資源，提高健康總體水平。通過支持宣教活動及適當投放健身器材設施，提高全民健康素質。

（2）社區衛生服務機構優化就診流程，縮短就診時間，改善居民就醫方便程度的感受。居民對就醫過程感覺越方便，社區衛生服務利用比重越高。

優化衛生資源，保障機構硬件設施的種類和質量，并且不斷更新，提高居民的滿意度和信任度。人力資源的建設上，培養全科醫生、改善服務態度，獲得居民認同。居民對社區衛生機構的評價越高，社區衛生服務利用比重越高。比如A社區衛生服務中心方面的做法，通過與三級綜合醫院加強醫療業務合作，形成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效的醫聯體新形式，形成“雙下沉，兩提升”的局面，尤其是人力資源方面，引進專家來院坐診，加強雙向轉診，達到基本醫療服務同質化，提高居民對社區衛生服務中心的評分，提高居民就醫方便程度的感受，吸引居民來院就診。

針對居民提供宣教服務和醫聯體間的交通車等。機構按時按需組織健康宣教活動，引導居民參與，普及健康知識。加強機構和衛生服務項目的宣傳以及國家政策文件、就醫方式的知識普及等。

（3）居民要積極參加正規機構組織的健康宣教活動，提高健康素養，做好一級預防以及學習正確的就醫行為。

其余因素：年家庭人均年收入屬于個人因素，當家庭經濟好轉時，社區衛生服務利用比重提高。

在以上措施和建議下，社區衛生服務利用比重將繼續得到提高，居民選擇社區衛生服務的比例增加，分層次、分需求的就醫行為將得到推廣，居民的健康水平有望進一步提高。讓居民在社區醫療機構完成大部分常見病的診療活動，高效利用衛生資源［5］。

［1］胡 丹.江蘇省城鄉居民健康狀況及衛生服務利用分析［J］.中國衛生資源，2017，20（2）：158-161，167.

［2］黎 莉，茅 婕，林錦浩，等.廣州市居民就醫意向及社區衛生服務利用的影響因素調查［J］.中國全科醫學，2015，18（1）：100-104.

［3］徐 玲，孟 群.第五次國家衛生服務調查結果之二——衛生服務需要、需求和利用［J］.中國衛生信息管理雜志，2014，11（3）：193-194.

［4］第五次國家衛生服務調查分析報告（2013）［M］.2014.

［5］丁 品.醫聯體發展中的問題與建議［J］.江蘇衛生事業管理，2018，29（2）：140-142.