基于SWOT分析法探討分級診療模式下三級綜合醫院門診發展戰略△

解 靜，仇永貴

“看病難，看病貴”一直是困擾群眾的社會難題，也是我國醫療改革過程中需要著力解決的民生問題。合理、有序的醫療體系的建立則是解決這個問題的重要環節。隨著2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》正式出臺，全國各地都在積極探索，旨在改變當前無序的就醫流程，優化醫療資源的配置及促進基本醫療衛生服務均等化，從根本上緩解群眾“看病難，看病貴”問題。分級診療制度的推行和落實勢必對整個醫療服務體系產生重大的影響。

1 新形勢下三級綜合醫院門診發展的政策背景

分級診療指的是按照疾病的輕、重、緩、急及其治療的難易程度進行分級，不同疾病的治療由不同級別的醫療機構承擔，以此實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的醫療服務模式［1］。目前我國分級診療體系的改革尚處于起步階段，國家也出臺了不少相關的文件，均提出要加快形成科學有序的分級診療體系，其中重點明確了三級綜合醫院的功能定位，指出三級綜合醫院的診治范圍主要是針對急危重癥及疑難復雜疾病的診療。改變過去三級綜合醫院無論疑難雜癥還是常見病、慢性病通通受理，導致職能定位不清，醫療資源使用率低的局面。面對新的政策環境，三級綜合醫院門診應及時調整發展戰略，謀求全新的發展機遇。

2 門診發展的SWOT分析

SWOT分析法又稱為態勢分析法，指的是對醫院自身的內在條件及其外部環境進行系統分析，從而能夠清晰地梳理出醫院的整體優勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）、機會（Opportunities）和威脅（Threats），進而確定醫院可持續發展戰略的決策分析方法［2］。隨著分級診療制度的逐漸推行，三級綜合醫院門診發展的內外環境均會發生較大變化。

2.1 內部優勢

我院作為南通地區最大的三級甲等綜合性醫院之一，相對于基層醫院，具備如下優勢：在衛生服務方面，我院集中了優質的人力資源，其中正高級職稱270余人，享受國務院特殊津貼專家25人，博士生、碩士生導師300余人。這些資源構成了醫院的核心競爭力；在學科建設方面，我院臨床醫學為江蘇省重點學科、博士學位授權一級學科，ESI排名躋身全球前1%，共有普外科、骨科、眼科等22個省級臨床重點專科，學科齊全且具有鮮明的專科特色；在硬件設施方面，三甲醫院相較于基層醫院，大型醫療設備先進，能夠開展高難度的檢查和治療；在品牌效應方面，我院作為百年老院，在社會上擁有較高的知名度和美譽度，對患者的就醫選擇有重要的導向作用。這些優勢為醫院門診工作的發展奠定了堅實的基礎。

2.2 內部劣勢

根據《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示［3］，占醫療機構總數94.2%的基層醫療衛生機構，其診療人次占總診療人次的55.1%；而占醫療機構總數僅0.2%的三級醫院，其診療人次已占20.6%。當前就診患者流向不合理，三級綜合醫院門診人滿為患是制約我國醫改的核心難題之一。與基層醫院相比，盡管三級綜合醫院有著雄厚的醫療實力，但是在患者滿意度方面并不占明顯優勢。我院門診大樓從投入使用至今已30年，目前承擔著年150萬人次的門診量，其服務能力已不能滿足患者日益增長的就醫需求。門診“三長一短”的問題仍然普遍存在，門診患者在就診過程中，掛號排隊時間、候診時間、取藥排隊時間均長。對于患者而言，增加了在醫院就診的時間成本，就醫體驗不佳，患者滿意度低。

2.3 外部機會

當今，全面建立分級診療制度，推進健康中國建設，已經成為“十三五”期間深化醫療改革的主要目標和重要任務。當前在醫療過程中群眾對基層醫療機構的利用率低于三級綜合醫院，醫療需求呈現“倒三角”模式，三級綜合醫院門診人滿為患，不合理的就醫流向造成醫療資源的極大浪費。隨著分級診療制度的推進，三級綜合醫院門診的發展也迎來了重要契機。患者有序的流動，就診人次減少，一方面促進醫院利用現有資源重新進行規劃設計，梳理不合理的服務流程，改善患者就醫體驗。另一方面將臨床醫生從繁重的常見病診療工作中解放出來，真正回歸到三級綜合醫院服務定位上，提高解決疑難臨床問題的能力，開展新技術、新業務，推進學科發展［4］。

2.4 外部威脅

三級綜合醫院在分級診療模式下也面臨著不少威脅。隨著醫療資源的下沉及患者的分流，門診疾病譜將發生改變，醫院應更加關注醫療工作的含金量，著力解決疑難復雜疾病，這勢必對門診醫務人員的整體素質提出了更高的挑戰。對于三級綜合醫院而言，要實現可持續發展，除了依靠優質的人力資源，更離不開堅實的經濟基礎做保障。雖然我院屬于公立性的醫療機構，但在醫院經費各項構成上，政府的投入有限，主要還得依靠診療數量來保證醫療業務收入。因此，短期內經濟運行壓力與政策平衡壓力很大，醫療行業競爭加劇，三級綜合醫院面臨著門診就診人次下降的風險。

3 討論

3.1 “SO戰略”——發揮優勢，抓住機遇，組建區域醫療聯合體

隨著國家醫藥衛生體制改革的不斷深化，如何優化醫療資源配置和格局，解決區域醫療服務供給存在的結構性問題，提高衛生服務效率已迫在眉睫。近年來，成立“區域醫療聯合體”成為各地推進醫改工作的熱點，旨在充分利用三級綜合醫院在人才和技術上的優勢，將優質醫療資源下沉，帶動基層醫療衛生機構醫療技術的提升，發展其學科建設，提高患者對優質醫療服務利用的可及性，形成共同發展的良性的、可持續的發展模式。我院作為本地區的“龍頭”醫院，以分級診療政策支持為契機，發揮在醫、教、研、管等方面優勢和重點學科的技術輻射能力，相繼與蘇通園區、和佳集團、南通和美家婦產科醫院等組建了區域醫療聯合體，創建各級醫療機構間通力協作的良性機制。通過技術、人才等方面的幫扶，以達到強基層的目的，營造科學合理的就醫文化，使患者從心理認可并接受基層醫療衛生機構所提供的醫療服務，讓我院真正可以回歸到三級醫院的功能定位上。

3.2 “ST戰略”——發揮優勢，避開威脅，設立高級專家診療中心

分級診療制度逐步推進后，三級綜合醫院的門診需求將發生變化，急危重癥患者的就診比例提升，醫務人員的診療能力面臨更大的考驗。三級綜合醫院應實行差異化發展策略，增強核心競爭力。我院結合江蘇省物價局《關于規范高級專家診療中心專家門診診察價格項目的通知》要求，設立高級專家診療中心，確保疑難雜癥的診治水平。為了規范、有序地開展高級專家診療中心工作，門診部制定《南通大學附屬醫院高級專家診療中心管理暫行規定》，首批出診專家均具有良好社會聲譽、從事本專業臨床工作20年以上、具有主任醫師和教授的雙正高職稱，且擔任省級、國家級行業協會副主任及以上委員或享受國務院特殊津貼待遇。為確保出診專家有充分時間與患者交流病情，提升患者滿意度，高級專家門診實行限號與預約掛號服務模式，每半天門診量不超過15名，并為患者提供抽血、心電圖、B超等服務，減少患者來回奔波。

3.3 “WO戰略”——抓住機遇，減少劣勢，優化門診服務流程

分級診療制度是一項系統工程，加快推進醫療衛生信息化建設是實現分級診療制度的重要技術支撐。三級綜合醫院門診普遍存在不同程度的“三長一短”現象，患者滿意度低。為了扭轉劣勢，改善患者就醫體驗，根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2013年版）》的要求，梳理服務流程中存在的不順暢的環節。以信息化手段為抓手，啟用官方微信平臺，豐富預約診療方式，該平臺作為醫患溝通互動的新方式，徹底擯棄了過去醫院與患者信息交流不及時的弊端，患者可實時掌握到排隊候診信息，合理安排來院就診時間，縮短了候診時間。而后續的診間支付功能則免去了排隊繳費的環節，多個環節現在僅幾分鐘就可以完成，明顯縮短了患者整體就醫時間，門診“三長一短”現象得到改善。

3.4“WT戰略”——避開威脅，減少劣勢，發揮績效考核導向作用

醫療衛生人才作為第一生產力，是創造醫院經濟效益與社會效益的主力軍。分級診療模式下，三級綜合醫院門診管理者應該轉變管理理念，重視門診績效管理，以績效量化考核為抓手，促進門診管理模式由粗放式向精細化轉變，挖掘潛力，提高醫務人員的工作積極性與主動性。根據《南通大學附屬醫院關鍵業績指標考核方案（試行）》，門診部對臨床科室承擔了不少關鍵指標的考核職責，從質量安全、運行效能、綜合管理三個維度，將門急診病歷質量、預約就診比例、人均診療人次、急診綠色通道患者及時收治入院、危急值管理、門診醫師準時到崗這6個項目作為績效考核的關鍵指標，賦予不同的權重，詳細列出考核內容及扣分標準。結合門診工作的薄弱環節，加大考核的力度，提高醫療服務質量和水平。

4 思考與建議

4.1 建議政府加大對醫院的投入

雙向轉診是實現分級診療制度的關鍵途徑，在政府對公立醫院投入不足的情況下，公立醫院主要靠業務收入進行補償，雙向轉診的實施會面臨上轉容易下轉難的困境，各級醫院對患者的分流缺乏積極性。因此，政府部門應加大對公立醫院在人才培養、新技術引進、基礎設施建設等方面的投入，建立合理的財政補償機制，避免各級醫院的趨利行為，加強轉診機構間的溝通協作，讓雙向轉診制度落到實處。

4.2 建議政府在政策層面加大對就診的引導

改變傳統的就醫模式，需要發揮政府在頂層設計及戰略制定上的優勢，在政策層面上加大對就診的引導，及時出臺具有可操作性的指導性文件，完善各項配套措施，綜合運用醫療、財政、醫保等手段建立上下聯動、基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序，合理引導患者有序就醫。只有堅持“小病到社區，大病進醫院”的政策導向，才能充分發揮三級綜合醫院與基層醫療機構的各自優勢，合理配置醫療資源，形成資源共享、優勢互補的局面。

4.3 建議衛生行政部門出臺醫聯體建設的規劃

目前全國大部分地區都不同程度地開展了醫聯體的探索和建設工作，運行模式不盡相同，但在實踐中主要存在以下問題：一是缺乏系統的醫聯體管理制度和運行機制，醫聯體成員機構間的協作主要還是依靠醫聯體內部的一些約定來進行，缺乏剛性的要求和制度的保障；二是醫聯體內部不同層級醫療機構之間內在利益驅動機制不同，未形成統一的利益協調體。建議衛生行政部門出臺醫聯體建設的規劃，完善配套措施，使醫聯體建設更加科學、規范、有效。

4.4 建立多學科聯合會診門診

2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出“綜合醫院的任務應該主要致力于重大疾病、疑難雜癥的診治”。這項任務的完成依靠單一學科將無法進行，只有具備多學科綜合治療的實力，全面認識疾病，才能為患者提供最佳的治療方案。三級綜合醫院應打破專科界限，組建“疾病診治鏈”，持續加強專科間融合式發展，建立多學科聯合會診門診，最大限度地整合多學科資源，推動整體醫療水平提升，為復雜疑難患者就診提供便利［5］。

［1］方鵬騫，蔣 帥，楊興怡，等.我國分級診療制度實施的關鍵問題與對策探討［J］.中國醫院管理，2016，36（11）：1-3.

［2］王 楠，武愛文，於 卉.基于SWOT分析的醫院健康促進發展研究［J］.中國醫院管理，2015，35（4）：27-28.

［3］中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報［EB/OL］.［2017-08-18］.http：//www.moh.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201708/d82fa7141696407abb4ef764f3edf095.shtml?win?zoom=1.

［4］李 濤，廖生武，王玉亭，等.分級診療背景下大型公立醫院門診服務平臺建設新思考［J］.中國醫藥導報，2016，13（6）：174-177.

［5］王 煜，肖雨龍，曹 艷，等.區域醫聯體模式下推進分級診療的策略［J］.江蘇衛生事業管理，2016，27（6）：24-26.