連云港海濱城區區域醫療聯合體的實踐和思考△

王海東，劉永波，高元元，俞衛軍*

（1連云港市第一人民醫院藥學部，江蘇 連云港 222002；2連云港市衛生和計劃生育委員會醫政處，江蘇 連云港 222007；3南京中醫藥大學附屬連云港醫院科教處，江蘇 連云港 222004）

連云港海濱城區醫聯體既有傳統地域醫聯體的特點，又有自身獨特的優勢與特色，本文通過對連云港市東部城區醫聯體發展現狀、取得成就等方面的分析，提出對海濱區域醫療聯合體改進的措施，旨在實現促進海濱區域醫聯體的不斷發展，為我國海濱區域醫聯體建設提供參考和借鑒。

1 連云港市東部城區醫聯體實踐的概況

東方醫院作為連云港市東部海濱城區唯一的三級綜合醫院，肩負著提升區域整體醫療衛生水平的責任［1］。為實現區域醫療技術水平和機構管理水平的不斷提升，該院與東部城區14家社區衛生服務中心建立了穩定、長效的雙向轉診和基層幫扶合作模式，為東部城區群眾提供了便捷、優質的醫療服務，也為該院與基層醫療衛生機構進一步深入合作打下了堅實的基礎。2016年3月4日，“連云港市東部城區醫療聯合體”揭牌，由市東方醫院牽頭、連云區衛計局及區屬8家社區衛生服務中心共同加盟的東部城區醫聯體正式成立。東部城區醫聯體是市東方醫院與連云區政府“院府共建”、惠民利民的重要舉措，并成為“十三五”時期連云區委、區政府重點打造的民生工程項目之一。截至到目前為止，連云港市東部城區醫療聯合體形成包括一家市屬公立醫院和13家社區衛生服務中心的縱向醫聯體。在海濱城區區域醫聯體建設方面取得了一定的成效。

首先，醫聯體的就診人員數量不斷提升，截至到今年4月末，醫聯體轉診就醫1 477人，轉診住院123人，轉診檢查753例次，轉診檢驗、病理檢查230人次，總就診費用達到了78萬。其次，醫聯體的成員單位逐漸上升，成立一年多以來，區域內陸續又有5家社區衛生服務中心加盟該醫聯體。再次，區域居民對區醫聯體的知曉度和滿意度有所提升，以更有實效、更接地氣的形式，切實助力海濱城區醫改探索與推進。

2 連云港市東部城區區域醫聯體實踐的具體舉措

2.1 創新機制體制，探索醫聯體發展路徑

連云港市東部城區醫聯體采取市東方醫院與所在地連云區政府“院府合作”的模式，聯合區內衛生主管部門衛計局及其所屬社區衛生服務中心協議共建醫聯體，實現連云區基層醫療機構的全覆蓋。該醫聯體先行在3家社區衛生服務中心試行“緊密型”合作模式，由市東方醫院派出副主任以上的醫生、護士在基層醫療衛生機構擔任執行主任和護理總長，強化對基層醫療服務機構的管理和技術支持，提高診療水平；在其他多家社區衛生服務中心試行“協作型”合作模式，由市東方醫院向基層機構推廣適宜技術，推進技術資源協作與共享。在醫聯體內部緊扣“集約、方便、質優、價廉”的服務目標，通過對醫聯體內包括服務、人力、信息、設備等在內的多種資源的整合，目前已實現區域集中消毒供應、遠程影像和遠程會診，并正在建立醫聯體內統一的檢驗中心、影像中心、心電中心和病理中心，探索實行醫聯體內各醫療機構藥品、耗材、設備等統一采購、統一配送，逐步實現醫聯體內部成員間信息系統的互聯互通。

2.2 加強技術協作，提高醫聯體運行效率

圍繞基層醫療機構需求較大和轉出率較高的病種，市東方醫院統籌安排心血管內科、內分泌科、神經內科、中醫科等專家進駐社區，專家團隊定期到社區為群眾義診，開展業務指導、專題講座、技能培訓等，社區醫務人員可免費到市東方醫院進修學習，提升整體服務能力。初步統計，醫聯體運行最初半年來，市東方醫院專家到醫聯體3個緊密型社區門診部坐診共計291次，開展各類培訓46次，為社區群眾義診20余次［2］。醫聯體的建立，暢通了市東方醫院與基層醫療機構之間雙向轉診的渠道，簡化了轉診流程。最初半年內，有258位病人通過東部城區醫聯體，實現在市東方醫院與社區衛生服務中心間的雙向轉診。另外，東部城區醫聯體在建設過程中，始終注重家庭醫生簽約服務工作，由市東方醫院專科醫師與基層醫療機構家庭醫生共同組成健康服務團隊，把醫聯體內優質資源納入家庭醫生簽約服務范圍，帶動“家庭醫生”簽約服務的真正落地。醫聯體內的墟溝、連島社區衛生服務中心相繼建立了“家庭病房”巡診制度，為長期行動不便，臥床在家的病人及其家屬帶來了便利。

2.3 狠抓醫療服務，健全醫聯體績效激勵模式

市東方醫院與連云區衛計局對基層醫療機構原有績效考核辦法進行改革，制定出臺了《東部城區醫聯體績效考核方案》。該《方案》明確了對醫聯體內基層醫療機構人員的考核辦法，重點考核居民健康檔案建立及家庭醫生簽約等指標，由醫聯體管理辦公室定期督查、考核、評價，考評結果與個人績效工資掛鉤，從而更好地發揮績效工資分配的激勵導向作用。除此之外，市東方醫院也不斷完善以全員聘用為核心的人事制度改革，推行以服務質量、服務數量、病人滿意度為主要指標的崗位績效考核和激勵機制，通過向臨床一線、技術骨干、質量效率傾斜，有效調動醫務人員積極性，醫療服務成本明顯下降，藥占比下降6%，平均住院日縮短到9.5天［3］。醫聯體全面推動和實施以家庭醫生制度為核心的“信息化”工程，通過醫聯體發放與應用居民健康卡，并依托市東方醫院信息化系統，不斷提高居民健康卡應用水平；以醫聯體為載體，促進居民健康檔案實現從數量向質量、從簡單記錄向動態利用過渡，不斷提高建檔質量和使用效率，形成居民電子健康檔案動態更新、連續服務、有效利用的良好效果。

3 連云港市東部城區醫聯體實踐存在的問題

（1）東部城區的醫聯體之間合作緊密度有待提高。同醫聯體普遍存在的問題，東部城區醫聯體旨在打造緊密型的聯合體，但限于歷史政策原因，醫聯體各成員單位均為獨立法人主體，醫療機構之間的合作處于以技術為主要紐帶的合作關系，成員間參與度有差別；（2）雙向轉診不雙向。主要表現為“向上轉診”容易，但“向下轉診”實施較難。患者本身對醫療安全的考慮導致下轉病人存在困難，“住院下轉”幾乎無法實現，影響雙向轉診效能的發揮；（3）區域內醫療保險體制復雜和多樣化。東部城區城鄉結合，又有軍隊駐扎，形成居民醫保，職工醫保、新農合、部隊醫療保險、商業醫療保險等多種保險模式，且每種險種在不同機構報銷比例不同，結算方式差異大，限制患者在醫聯體內部的就診；（4）地域特色不夠突出。東部城區為連云港市近海區域，旅游區域，游客量大，但醫聯體內部對海洋相關疾病及旅游特點疾病沒有專門救治方案，沒有體現天然的區位優勢。

4 連云港市東部城區醫聯體實踐改進建議

4.1 多措并舉，促進雙向轉診

分級診療和雙向轉診的實現既是醫聯體建設的核心任務和基礎目標，也是醫聯體得以正常運轉的制度前提。沒有分級診療和雙向轉診的制度保障，醫聯體建設將無從談起。醫聯體內部下轉相對困難，轉診數量較少是普遍現象。雙向轉診主要是患者轉診意愿較低，基層醫療機構與三級醫院醫療水平差距較大，對于康復期的患者，雖然病情穩定，但期望得到長期滿意的治療，顯然對向下轉診缺少意愿。東部城區政府和衛生行政部門采取多種途徑與方式宣傳和引導群眾在基層首診就醫，并為在基層首診就醫提供政策優惠和便利。東方醫院作為醫聯體龍頭，加強對醫務人員的培訓，讓醫務人員首先了解下轉流程政策，讓他們主動提示或鼓勵患者下轉社區繼續治療。另外，進一步加大對基層醫療機構的幫扶力度，例如拓寬幫扶范圍，延長指導、坐診時間等，切實充實基層診療能力，提升就診群眾對基層首診的信任，實實在在助力優質醫療資源下沉。

4.2 創新制度，暢通保險結算

醫保政策調控會影響群眾就醫的選擇，從而間接影響醫聯體效果的發揮，所以應暢通醫保結算方式。一方面，建議東部城區政府在結合現行醫保政策前提下，適當調整社區首診報銷比例，加大就醫群體參加社區首診存在吸引力。另一方面，針對區域內職工醫保、新農合、部隊醫療保險、商業醫療保險等多種保險模式并存的特殊情況，可以考慮建立統一的結算系統，方便醫聯體成員內部銜接。

4.3 加強互聯，提升服務效率

建議在醫聯體內部，逐步在基層機構引入在東方醫院使用成熟的電子病歷、自助繳費、移動APP、在線付費等一系列信息平臺，采用的相同標準，消除軟件廠商、數據格式、系統架構等方面存在差異，減少醫聯體需要交互時出現的系統間耦合緊、接口多、兼容性等問題。既可以減少因引入新系統所花費的巨大投入成本，又可以通過醫聯體內部培訓降低新系統引入的培訓成本，還可以高效的實現信息在同平臺上的共享與互聯。另外，可以在醫聯體內部建立以科室，專業等分類的QQ群、微信群，暢通相關工作人員的溝通，提升服務效率。

4.4 突出特色，發揮區位優勢

東部城區為連云港市近海區域，因為在海邊海風含濕度比較大，導致常住居民患風濕病和關節炎的比例較一般區域高，所以東部城區醫聯體內部可以此為特點，形成以診療類似疾病為特色的醫療團體，體現出區別于一般醫聯體的地方特色。該區域為連云港市旅游區域，旅游相關疾病明顯，可以在醫聯體內部嘗試建立診療旅游性疾病的優勢項目，既可以方便游客就近就診，也能減輕外地游客扎堆在三級醫院就診對東方醫院帶來的就診壓力，合理分流就診人群。

綜上分析，連云港市東部城區醫聯體作為有特色的海濱城區醫聯體在較短時間內發揮自身優勢，取得良好的社會效果，但在發展過程中還存在一些醫聯體的共性問題和自身的特殊問題，本文通過對這些問題的分析和思考，提出一些建議。為我國海濱城區醫聯體建設提供借鑒參考。

［1］ 徐寶龍，于莉靚.區域醫療聯合體發展過程中的困難分析［J］.中國醫學創新，2015，12（9）：111-114.

［2］ 黃 培，易利華.基于分級診療的區域醫聯體實踐與思考［J］.中國衛生質量管理，2015，22（4）：102-104.

［3］ 楊立成，鮑琳輝，田義娟，等.醫聯體模式下構建雙向轉診機制的探討［J］.中國醫院，2015，19（7）：33-35.