緊密醫聯：博弈與重構

政績、利益、效益、民生糾葛在一起，一場圍繞基層醫療市場的大戲就此拉開大幕。

“如果您離開了現在的職位，或者政府相關領導調離，當前的改革有可能偏離方向或中斷嗎？”

“完全有這個可能。”

面對記者提問，灌陽縣公立醫院集團院長熊國軍的回答斬釘截鐵。

任何一項改革，都跟當地經濟、政治、文化、社會、生態文明息息相關。灌陽縣位于桂林東北部，是廣西自治區區級貧困縣，當2016年熊國軍提出組建廣西首家唯一法人的公立醫院集團時，這個29.6萬人口的小縣城如往常一樣平靜，但醫療衛生系統卻平地一聲驚雷，炸開了鍋。

2015年，深圳羅湖組建城市醫療集團，也是在2015年，當了5年院長、7年衛生局局長的熊國軍任灌陽縣人民醫院院長，他受羅湖的啟發，2016年起草了初步的方案，提交縣政府。政府十分猶豫，全國縣域沒有哪里搞，灌陽為什么搞？

熊國軍是幸運的，彼時原國家衛生計生委一位副局長在桂林市掛職副市長。熊國軍向其匯報了初步想法，后者高度贊同。熊國軍開始牽頭拿方案，他提出按法人治理結構和現代醫院管理制度組建縣域醫療集團。2017年3月，由3家縣級公立醫院和9家鄉鎮衛生院組成、實行人財物統一管理的灌陽縣公立醫院集團正式成立。

今天，灌陽縣“集團式”改革已得到國家、區、市的高度肯定，但熊國軍的擔憂卻并未減少。“灌陽是貧困山區，這么超前的探索，和當地‘五位一體’是不相匹配的。”熊國軍說，改革被放在聚光燈下，用放大鏡找缺點。既得利益集團想盡一切辦法阻礙改革。此外，由于頂層設計并非出自政府之手，政府對改革并不十分理解。

目前，掛職的副市長已調回國家衛生健康委，醫療集團得到的支持大不如前。設計得越好，對實現的場景要求越高。達不到要求，要么不可持續，要么會走回頭路。這一直是熊國軍所深深擔憂的。

如今，醫聯體建設言必講“緊密型”故事。無論何種類型的醫聯體，“緊密”都成為各相關方的標榜。中國醫療體系看上去從未如今天這樣一體、緊密。

灌陽提供了一個更為現實的案例，故事并非都如看上去那樣美好。

人、財、物統一管理意味著相關各方理念的革新和利益體系的再造。高舉責任共同體、利益共同體、命運共同體旗幟的緊密型醫聯體，如何以及在何種程度上沖破思想觀念障礙、突破利益固化藩籬？這是考察緊密型醫聯體的核心。

另一方面，由于貫穿了從藥品采購到醫保支付、從大醫院戰略布局到基層醫療機構發展、從以治療為中心到向健康管理轉變的各個環節，當前，緊密型醫聯體建設為觀察中國醫療生態變化，尤其是基層醫療生態變化提供了難得的窗口。

“緊密型”上位

2016年，分級診療制度被確立為五項基本醫療制度之首，而后多種類型的醫聯體建設成為推進分級診療的主要抓手。政府推動這項工程的意圖十分明顯——重構國家醫療衛生資源供給和配置格局，因為看病難、看病貴的癥結就在于資源配置。

“沒有醫聯體建設，很難走通資源配置這條路。”國家衛生健康委主任馬曉偉在2018年10月舉行的全國縣域綜合醫改現場推進會上如是說。

一直以來，醫藥衛生體制改革都在試圖解決醫療衛生資源區域不平衡、城鄉不平衡的問題。今天，多種類型的醫聯體建設正是在解決資源縱向流動的問題，而“緊密型”可以讓資源流動更加順暢。

何謂“緊密型”？行業的共識是，突破原有體制，在所有權和資產整合的基礎上實行人、財、物統一管理，醫聯體內建立統一的服務質量標準、學科建設規劃、信息化標準、利益分配及績效考核體系，使醫療資源在醫聯體內合理流動。

事實上，醫療機構間緊密發展并非新鮮事。

1996年，南京鼓樓醫院與處在同城的口腔醫院、兒童醫院協作成立南京鼓樓醫院集團，在國內首開組建醫院集團的先河。2000年，國務院出臺政策鼓勵“各類醫療合作機構合作、合并，共建醫療合作集團”，掀起一波醫療集團建設浪潮。

2009年以后，上海、江蘇、北京、浙江、廈門、武漢等地開始推進醫聯體建設。這是一種類似于醫療集團又區別于醫療集團的組織形式。

醫療集團通常是以資產或管理為紐帶，由多所醫療機構組成，以集團章程為共同規范的聯合組織，不強調區域內縱向整合。而醫聯體是一定區域內，由不同等級及類型的醫療機構跨行政隸屬關系和資產所屬關系形成的一種醫療機構聯合組織，是區域內的縱向整合。

醫療集團與醫聯體形式有所差異，但發展模式異曲同工。各種類型的融合與貫通，為緊密型醫聯體的出現打下了制度和環境基礎。

江蘇省淮安市衛生計生委主任孫邦貴認為，一個區域內醫療機構聯合發展大體經歷了以下三個階段。

第一階段是醫療機構按照地域、功能任務、傳統協作關系、發展需要等自發組建醫療集團，以城市大醫院兼并或托管廠礦醫院、大醫院和基層機構對口支援幫扶等為主要形式。

第二階段是城區以“三甲醫院”為核心，以縣級醫院為樞紐，以社區和鄉鎮為基礎組建醫療集團；縣區以人民醫院、中醫院為龍頭，以衛生院為樞紐，成立醫療聯合體，初步完成區域醫聯體布局。

第三階段是以技術、管理、資源和效益為紐帶，以推動緊密型、半緊密型醫聯體建設為主要形式，著力推進醫聯體標準化建設、實體化運作和規范化管理，持續提升醫聯體的運行質效。

這樣的邏輯是醫療機構間協同的需求，也是政策推動的結果。

根據國家衛生健康委的消息，2017年底，全國所有三級醫院都參與了醫聯體建設。醫聯體建設實現廣覆蓋后，進一步向著緊密型方向進行。2018年以來，各地陸續出臺了緊密新醫聯體建設推進文件。

1 在高層看來，沒有醫聯體建設，很難走通資源配置這條路。

江蘇省確定了13個市域縱向緊密型醫聯體試點單位和13個縣域醫共體試點地區。各試點地區和單位要在2019年6月底前建成人、財、物、技術、信息、服務、管理一體化且運行情況良好的緊密型醫聯體。

山東省要求2018年所有縣(市)全部啟動醫共體建設，縣域內以縣級醫院為龍頭，著力推進人事、財務、資產、業務、藥品耗材目錄、藥品耗材配送的“六統一”。

浙江省公布了28個縣域醫共體試點單位，包括30家縣醫院和190家鄉鎮衛生院。

安徽省要求2018年實現醫共體建設全省覆蓋，到2020年，縣域內所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與。

2018年，湖北省有50%的縣域推進緊密型醫共體建設，2019年實現全覆蓋。

可以看到，政策推動的緊密型醫聯體建設主要集中在縣域，這與國家強基層的戰略息息相關。但實際上，包括省級醫院、大學附屬醫院、市級三級醫院等大型醫療機構都打著“緊密型”的旗號參與到這場巨大的改革行動中。

各類“緊密型”醫聯體高調登場，政績、利益、效益、民生糾葛在一起，一場圍繞基層醫療市場的大戲就此拉開大幕。

大醫院的觸角

在醫聯體建設中，不少省份提出推進“省（市）—縣—鄉”一體化縱向聯合，以全面托管、重點托管、專科托管為基礎，強化緊密型醫聯體建設。如浙江省構建了122家縣級醫院與54家省、市級三級甲等醫院建立的緊密型醫聯體。一個典型的案例是浙江大學醫學醫附屬第二醫院（以下簡稱“浙醫二院”）與長興縣人民醫院的聯合之路。

2015年起，浙醫二院集優質資源，全力幫扶長興縣人民醫院發展，同年長興縣人民醫院掛牌“浙醫二院長興分院”；2017年8月，長興縣政府與浙醫二院簽訂共建醫聯體協議，“浙醫二院長興分院”改掛“浙醫二院長興院區”；2018年1月，浙醫二院醫療集團成立，長興院區納入其中并接受統一管理，人、財、物全面打通，雙方從幫扶關系走向共同辦院。

兩年多時間，從幫扶走向全面融合，浙醫二院醫療集團無疑打造了跨省縣緊密型醫聯體樣板。

對更多省級醫院或大學附屬醫院來說，要實現與下級醫院的緊密型發展實非易事。

一方面，除個別地方外，政策并不明確鼓勵大型三甲醫院直接接管基層醫療機構，而是希望其通過遠程醫療、優質資源下沉等手段給予基層支持。另一方面，大醫院本身并無太大動力深度涉足基層。

2 專家認為，醫療聯合體向健康聯合體發展是必然趨勢，轉變時機也已經成熟。

“由于具有不同的行政隸屬關系，很難實現財務、醫保的打通，也無法實現藥品、耗材的統一采購，至于資產，那都是國家的，對大醫院來說反而是累贅。”一位不愿具名的大學附屬醫院院長說，大醫院真正看中的是基層的病患資源，對所謂的人、財、物統一管理興趣不大。

現實也正是如此，越來越多的省級醫院和大學附屬醫院主導建設了跨區域甚至跨省的醫聯體，只不過這類“緊密型”多圍繞醫院管理、技術指導、人才培養、雙向轉診、遠程會診等方面，并不觸及人、財、物的管理。

實際上，中間層的醫院也不歡迎大醫院直接把觸角延伸到基層。

“現在大醫院跑馬圈地還很厲害，特別是跨地區的，我堅決反對這種現象。主城區的大醫院動不動到永川周邊‘收編’一些區縣醫院，其實我們完全可以輻射這些地區。這不符合分級診療，既然讓我們往下沉，為什么更大的醫院要把我們周邊的醫院虹吸過去？”重慶醫科大學附屬永川醫院院長龔放直言不諱。

省級醫院和大學附屬醫院不是緊密型醫聯體建設的主力軍，承建主體自然要往下移。

2016年5月，西寧市以西寧市第一人民醫院為總院，整合大通縣3家公立醫院和27個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及289個行政村衛生室（社區衛生服務站），組成青海省首家醫療集團。西寧市第一醫療集團實現人員調配考核、財務管理、設備管理、藥品管理、業務管理的“五統一”。

醫療集團是一種組織形式，并非一個實體機構。為解決其在深化法人治理結構中面臨的無獨立法人資格的窘境，2018年10月，西寧市編辦為西寧市第一醫療集團頒發了首張事業單位法人證書，將其納入其他組織利用國有資產舉辦的事業單位登記管理范疇，使其具有與國家機關舉辦的事業單位同等的法律地位。

與之相類似，2017年底，惠州市中心人民醫院與博羅縣人民醫院組建1+（1+N）緊密型醫聯體。博羅縣政府以博羅縣人民醫院為主體組建博羅縣人民醫院總院，然后將其整體移交惠州市中心人民醫院。1+（1+N）中，“1”即惠州市中心人民醫院；“（1+N）”即博羅縣人民醫院總院，其中“1”為博羅縣人民醫院，“N”為加盟博羅縣人民醫院總院的基層衛生院。惠州市中心人民醫院負責全面經營管理，統一行使博羅縣人民醫院的管理權、經營權、人事權和分配權，實現責權利的統一。

根據《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，城市主要組建醫療集團，由三級公立醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。

圖1 2015-2017年我國基層醫療機構與三級醫院診療人次數變化情況

可以看到，在參與城市醫聯體建設的同時，越來越多的市級醫院和縣域內醫療機構組成了緊密型的醫聯體。這種現象多發生在綜合實力相對薄弱的縣域，縣級政府出面，直接與市級醫院簽訂協議，規定各方責權利，推動縣域醫療發展。

“這種模式如果政府支持就成功，政府不支持就失敗，當地政府要持續支持，不是甩包袱。”上述不愿具名的院長表示，下去的醫院只是輸出平臺、品牌、技術、人才、服務，并不是代替政府的辦醫職能。當地政府必須承擔起財政投入、人才培養、政策配套等責任。

在山西省衛生健康委副主任馮立忠看來，這種形式的緊密型醫聯體是偽命題，絕對不可能緊密。“三級醫院歸地市管，縣級醫院由縣管，怎么統一？這種醫聯體其實還停留在技術和管理的幫扶層面。真正的緊密型，財政支付須是同一級財政，人事管理也是一個層級。”

在中國行政體系下，財政、人事的統一管理，只有在縣級層面可以實現。

縣域大變局

緊密型醫聯體的主戰場在縣域，這是形勢所迫下的政府意志。

記者根據近三年我國衛生健康事業發展統計公報的診療數據得出以下數據。

2015年，我國三級醫院診療人次數較上年增長7.1%，基層醫療機構診療人次數較上年下降0.5%；2016年，我國三級醫院診療人次數較上年增長8.7%，基層醫療機構診療人次數較上年增長0.7%；2017年，我國三級醫院診療人次數較上年增長6.1%，基層醫療機構診療人次數較上年增長1.4%。

數據反映，當前分級診療形勢不容樂觀，基層醫療機構能力提升亟待加強。

頂層設計開出的處方是縣域醫療一體化發展。在國家衛生健康委組成以來召開的第一次全國縣域綜合醫改現場推進會上，馬曉偉強調了一個核心思想：農村醫藥衛生體制改革必須走緊密型醫共體建設之路。會議放在山西舉行，推廣山西經驗的意圖十分明顯。

經歷了2016年的試點后，2017年10月，山西119個縣級醫療集團全部掛牌運行，實現全省覆蓋。通過打破醫療衛生機構相互獨立的舊格局，將縣域醫療衛生機構整合成一個獨立法人的醫療集團，實行行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”管理，山西形成了縣鄉一體、以鄉帶村、分工協作、三級聯動、高效運轉的醫療衛生服務新體系。

與山西省各級政府大力推動不同，灌陽縣先由一家醫院提出組建醫療集團，而后政府出面給予支持。2017年3月，灌陽縣政府批準由灌陽縣人民醫院、灌陽縣中醫院、灌陽縣婦幼保健院、9家鄉鎮衛生院共同組建灌陽縣公立醫院集團。

熊國軍向記者介紹，宏觀上，政府深化“放管服”改革，成立縣醫管委和監事會，厘清政府和醫院集團權責邊界，實行所有權與經營權分離，實現從直接管理轉為行業管理，建立政事分開、管辦分離、三權分離、權責明晰的管理體制。

中觀上，實行集團院長負責制、任期目標責任制、績效考核制。醫院集團全面去行政化，集團院長無行政職級，享有機構設置、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預算執行等六項權力經營管理自主權。

微觀上，集團建立系統、規范、科學的內部管理制度。

醫院集團成立后，建立了一系列配套制度。人事制度改革方面，集團院長由縣衛生計生局差額提名，醫管委考核、紀檢監察部門審核公示后由醫管委聘任。集團副院長由集團院長推薦，縣醫管委考核、聘任。集團考核、聘任集團下屬醫院常務副院長，常務副院長推薦醫院其他副職，由集團進行考核、聘任。

集團實行全員聘用末位退出機制，中層領導聘用員工，每一位員工必須提交崗位申請書，實行雙向選擇，每年退出3～6名人員，真正實現定編定崗不定人。

薪酬制度改革方面，2016年，灌陽縣就實現了“兩個突破”，即突破現行事業單位工資調控水平和績效工資總量，并建立了動態調整機制。2017年，灌陽縣公立醫院集團人員經費支出（現行財政工資補助和五險一金支出除外）占總支出40%左右。集團院長、副院長等實行年薪制，縣醫管委根據考核結果、個人履職情況、職工滿意度等，確定集團院長、副院長、各分院常務副院長的薪酬水平。

灌陽縣實行“總額預付，結余留用，超支分擔”醫保資金管理方式。縣社保經辦機構在每年籌集的醫保基金收入中扣除參保人員個人賬戶、大病醫療保險基金、特定慢性疾病醫保基金、家庭醫生簽約服務費用后，提取剩余部分的8%作為風險基金，將剩余醫保基金全部預付給灌陽縣醫院集團，倒逼醫療機構主動控制不合理醫療費用，遏制不良逐利行為。

灌陽縣醫院集團描繪了全新的縣域醫療生態圖景，各地改革也大體按照此種模式進行。縣域醫療機構統籌發展是一項極為復雜的工程，制度框架相對容易搭建，但要落到實處卻并非易事。正如馬曉偉所言，統籌初期，一定不要著急，先把業務統一起來，然后進行行政管理、人員統一。“有一些事統籌起來比較復雜，可以先往后放一放。”

博弈：衛計局去哪兒

高層意識到了任務的復雜性，而復雜，是博弈的一種性質。

縣域醫療統籌發展意味著打碎舊模式，重新做蛋糕，重新分蛋糕。有人得到，就有人失去。

一個再明顯不過的事實是，縣域建立醫共體后，醫療機構實現由縣衛計部門屬地化管理向集團化管理的轉變。這一轉變讓熊國軍感受到了壓力。

“對我來說，集團內部管理沒什么壓力，壓力來自外部。”熊國軍說，灌陽縣集團化方案并非出自政府，縣委、縣政府對方案的理解不是很到位。

聲音

“衛計局不再是行政主管部門了，我們直接向醫管委負責，我最好不叫您縣長，叫您董事長，我是您聘請的CEO，對您負責。”

一位縣級醫療集團院長對縣長說

改革后，縣長任醫管委主任，熊國軍向其匯報工作，但縣長說應向行政主管部門匯報，具體工作由他們負責。

熊國軍不得不經常提醒，“衛計局不再是行政主管部門了，我們直接對醫管委負責，我最好不叫您縣長，叫您董事長，我是您聘請的CEO，對您負責。”

新政下，縣委、縣政府、編辦、發改、財政、衛計、人社、藥監等主要負責人組成的醫管委決定醫院集團發展規劃、職責擬定和修訂、財務預決算、重大業務、院長選聘、績效考核、薪酬制度等重大事項，衛計部門不再直接管理公立醫院，而是要強化政策法規、行業規劃、標準規范的制定和監督指導職責。

很顯然，衛計部門是失落的，面臨轉型的陣痛。“衛計局不滿意，尤其是下面的科室意見很大，管不到我們了。”熊國軍向記者透露，很多從灌陽取經回去的人向他抱怨很難操作。

難度主要有兩點：一是當地黨委、政府高度重視的很少；二是衛計部門面臨“我們從哪里來？我們是誰？我們到哪里去”的窘境，因此成為名副其實的改革“阻力軍”。改革中衛計部門常常發問：“你們都做了，我們干啥？”甚至有衛計局長揚言不適合目前崗位，要求換崗。

運城市鹽湖區醫療集團院長郭建超也表示，縣委書記批評縣衛計局“該管的都沒管，不該管的都管”。“其實以前衛計局想管醫院也管不了，又不懂業務。主要工作就是任命院長。現在必須轉變職能，做好考核、監管。我們對衛計局說，你們以前怎么管民營醫院，現在就怎么管醫療集團。”

衛計局不愿動，其他部門同樣如此。由于新的政策和既有政策、文件沖突，各部門不想承擔風險和責任，因此能拖就拖，能不動就不動，能小動就不大動。

原新疆維吾爾自治區衛生計生委副主任彭永在接受記者采訪時就表示，推進縣鄉村一體化最難的就是醫保支付方式改革的同步推進。“如果醫保部門配合，或者新農合還在衛生系統，我相信我們早已經作出幾個新疆的天長模式了。”

“天長的做法，我們早就想實踐，但是沒有政策與相關部門的支持。醫保總是說‘醫保基金有嚴格的管理辦法，基金怎么可能提前預付給醫共體，這是法律不允許的’。動不動就搬出法律，好像我們都是一幫違法亂紀的家伙。”彭永無奈地說。

利益和權力紛爭

1 越來越多的省級醫院和大學附屬醫院主導建設了跨區域甚至跨省醫聯體。

2 灌陽是貧困山區，這么超前的探索，和當地“五位一體”是不相匹配的。

除了部門博弈，還有醫療機構間的利益和權力紛爭。

談起緊密型醫聯體建設，一位市級醫院院長向記者做了如下告白。

“市級醫院是市政府管的，變成醫共體后，區衛生局沒事干了，體諒到他們的想法，（基層醫療機構）院長我提名，區衛生局任命。給他們一點權力。實際上，權力主要在提名的這邊。至于事務權，院長都是我提名的，事務權當然也會抓在我的手里。資產，我真不想要，房子拿來干嘛，又不能賣、不能抵押。資產歸我，人員工資也得歸我，他的工資跟我一樣，我不是虧死了。因此，財務相對獨立。藥品設備采購全部統一。我把實惠的拿在手里，沒必要的就算了。要算得精一點。”

這樣的思路耐人尋味，可能是醫聯體建設生態中最真實的想法。

在縣域醫共體建設中，縣人民醫院、中醫院、婦幼保健院有各自的戰略考量，組成一體如何同心戮力？同樣是問題。

“政府找（中醫院、婦幼保健院）院長談話，表面上都同意（組建醫院集團），私下里都不同意。他們不再是法定代表人，各種權力受到限制。”熊國軍的策略是，集團院長盡量做制度的設計者，不直接參與各分院管理。

各分院不設院長，實行常務副院長負責制，中醫院和婦幼保健院原院長同時任集團副院長和各自醫院的常務副院長。分院常務副院長可組建醫院領導班子，中層也由其聘任。“院長原有權力，人事權、財務權等都沒有變化。藥品耗材只要符合政策，按集團規則把價格降下來，從哪采購集團并不干涉。”熊國軍說，“他們也承認，自己的權力沒有變化。”

灌陽縣公立醫院集團形成了三大縣級醫院相對自治的局面，這是無奈之下妥協的結果，但諸侯各自為政又能帶來多大程度上的“緊密”呢？

與灌陽縣不同，山西省縣級醫療集團完全由縣（區）人民醫院主導，縣中醫醫院、縣婦幼保健院、縣疾控中心可在法人地位、法人資格、法定代表人不變，工作職能不變的前提下，將有關業務工作納入縣醫療集團統一管理，其主要負責人可以兼任醫療集團副院長或院委。

即使是山西省這樣省委、省政府高度重視的省份，縣級醫療集團組建仍舊阻力重重。部門協調自不必說，連縣級人民醫院、鄉鎮衛生院也動力不足。

“很多縣級醫院不愿動，因為多數縣域是一個相對偏僻、封閉的區域，患者域外就醫率很低，縣級醫院守著自己的地盤日子很滋潤，組建醫療集團反而成為包袱。”郭建超向記者分析，鄉鎮衛生院守著一畝三分地，填填表，做做公衛，院長不希望失去法定代表人的資格，也不希望增加一個“婆婆”。

此外，縣域緊密型醫聯體還面臨管理難題。“最大的問題是，大部分縣級醫院院長駕馭不了集團化管理，勝任不了集團院長的職務。”這是熊國軍在各地了解到的情況。

熊國軍之前5年院長、7年衛生局局長的經歷已經為他的各項工作提供了莫大的幫助。個中滋味，身處行業的人大抵都能體會。那些沒有足夠“資歷”的集團總院長，該如何面對政府各部門，又該如何面對集團內各路諸侯呢？這是一個難解的結。

馬曉偉強調，醫聯體要包區包段，每一個區域的醫療質量和醫療服務水平由牽頭醫院負責。這樣的要求對醫聯體內部管理提出了很大的要求。從一艘艦艇到一艘航空母艦，管理如何跟上是擺在政府和醫院面前的難題。

實際上，緊密型醫聯體管理問題已經引起相關領導的重視。山西省委書記駱惠寧在一次會議上講，據他了解，有些改革的醫療集團進了1000多人，這1000多人如果都符合條件，那就促進了改革。如果一些人是各種關系照顧進去的，那就是問題了。一個縣域范圍內，低頭不見抬頭見，人情關系很難排除。在這種情況下，如果一味講用人自主權下放，那是完全可能出現問題的。“請人社部門調查一下，以事實為準，歷史上民辦教師的教訓不能忘。”

這位省委書記還提到，醫保打包付費改革處理不好會出現為了追求醫療集團的利益，該控制的費用沒有控制，或醫療服務質量下降，省錢發獎勵。

聲音

市級醫院是市政府管的，變成醫共體后，區衛生局沒事干了，體諒到他們的想法，（基層醫療機構）院長我提名，區衛生局任命。給他們一點權力。實際上，權力主要在提名的這邊。至于事務權，院長都是我提名的，事務權當然也會抓在我的手里。資產，我真不想要，房子拿來干嘛，又不能賣、不能抵押。資產歸我，人員工資也得歸我，他的工資跟我一樣，我不是虧死了。因此，財務相對獨立。藥品設備采購全部統一。我把實惠的拿在手里，沒必要的就算了。要算得精一點。

一位市級醫院院長對緊密型醫聯體的真實告白

大健康守護者

熊國軍從實踐者的角度指出了醫院集團運行的一些實際問題。包括醫療資源配置不合理，縣鄉村差距較大；基層醫務人員缺乏；醫療服務價格調整總體上不到位，調價項目少、幅度小；醫保基金結算與醫療機構未實現信息共享；等等。

“縣里減少了編制，‘縣聘鄉用’制度很好，但操作不理想，偏遠山區吸引人才很困難，這是我們的困境。”熊國軍當前的工作重心是為集團招到與發展相適應的人才。

困難重重之下，醫聯體并非毫無作為，一些全新的工作已經在開展，這代表了當前的導向和未來的發展趨勢。

西寧市第一醫療集團設計了以健康管理為核心的健聯體模式。集團成立包括健康教育所、疾控中心、婦計中心公共衛生專家在內的健康管理專家小組，開展基線調查，掌握區域內人群健康狀況、健康危險因素等情況，制定健康管理計劃和效果評估方案；集團成立健康管理部，分院成立健康管理科，對分院、鄉鎮衛生院和村衛生室“防治結合”新模式下的工作進行指導與督導。

同時，通過將公共衛生部門中的健康教育所、疾控中心、婦計中心等部門融合進健康聯合體，加強健康聯合體的健康管理職能，并加強與其他健康有關部門之間的協作。此外，西寧市還通過報銷政策和支付方式的改革，對居民健康行為和醫療機構預防干預行為進行有效引導，形成防治結合促進健康的費用機制。在醫保打包付費的基礎上，通過明確醫保結余基金重點用于與防治結合工作相關的績效獎勵，引導健康聯合體內工作模式的轉變。

灌陽縣公立醫院集團同樣著力構建“防、治、管”綜合防控體系，借鑒慢性病管理“香港模式”，普及“四大慢病”和“66條健康素養”知識，從醫務人員、公衛管理人員、村醫開始做起，進行慢性病知識培訓，定期組織考試，考試合格后方能從事慢性病管理工作。

集團采取宣教、輔導、自學的方式，鼓勵和引導家庭醫生簽約人群參加慢性病知識培訓、考試，增強其防病意識，提高其健康水平。集團實行“1+1+1”家庭醫生簽約服務，“1個集團縣直醫院醫生+1個鄉鎮醫院醫生+1個村醫”共同組成一個簽約服務組合，對高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者家庭醫生簽約服務人群提供有針對性的醫療和健康管理服務。

醫院集團組建57個家庭醫生簽約服務團隊，截至2018年8月，簽約城鄉居民9.4萬人，家庭醫生簽約服務率為39.31%，較2017年提高了4.62%。其中，重點人群簽約服務人數6.7萬人，重點人群簽約服務率為71.13%，較2017年提高了11.13%。

在中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰看來，當前，醫療聯合體向健康聯合體發展是必然趨勢，轉變時機也已經成熟。醫聯體不應僅僅是“醫院+醫院”的累加，不應當是機構和資源的重復設置，而應當是“專科+全科”的有機結合和各級各類醫療衛生機構的分工協作。“最終目標是通過提高醫療衛生資源的統籌層次，實現發展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變。”