成本精細化助力運營轉型

尋得合理的經濟運行指標評價導向，新華醫院構建合理的經濟模型，以實現成本控制與高品質醫療服務間的平衡。

完善現代醫院管理制度，搭建科學的運營模式，正成為越來越多公立醫院解決醫改“深水區”發展難題的強力“助推器”。

上海交通大學醫學院附屬新華醫院（以下簡稱“新華醫院”）總會計師劉雅娟指出，在醫院統籌管理過程中，財務管理部門應起到更大作用。

“當下，公立醫院運營管理環境每天都有大的變化。市場環境方面，公立、民營、外資的多元化醫療市場逐漸形成；政策環境下，藥耗加成下調政策改革后，各醫院經營壓力驟增。”她表示，加之民生需求，各級醫院服務種類愈加豐富，專業的細分與做強成為大的趨勢。而且，醫院運營業務中在環節繁復、流程復雜、突發狀況較多等現實因素驅動下，舊的粗放式管理模式已不適應新體制下的管理要求，規范而又高效的運行機制正成為所有醫院轉型發展的關鍵所在。

時至2018年年底，經兩年多的磨合與創新實踐，新華醫院經濟運行管理改革成果吸引了外界越來越多的目光：決策支持、管理合力、突出價值導向，化“資源請求”為“資源配置”，融所有經濟業務于預算管理中。構建大數據下病種成本精細化分析體系，正成為新華醫院經管的“新名片”。“差異化成本管控”和“運營助理”機制，亦成為這張名片上閃亮的關鍵詞。

改革之難

2018年8月底，劉雅娟曾告訴記者，上海申康醫院發展中心（以下簡稱“申康”）已在總結新華醫院經營管理的實踐經驗，旨在“推而廣之”，加快市級醫院病種成本核算試點工作，完善相關醫療機構核算方法和信息系統。

同時，上海市級醫院進一步細化成本管控，提高運營專業化、精細化和規范化管理水平，最終提升醫院臨床診療能力和服務內涵質量，為日后優化結構和轉型發展提供更多支撐。

兩年多以前，劉雅娟被申康派駐進新華醫院之時，還難以想象醫院如今的發展局面。“醫院業務環節環環相扣，每一環節都不容閃失；每個科室經營內涵與需求各不相同，保持各科室的管理思路與醫院總體發展目標相統一的難度較大。”

這是劉雅娟在新華醫院最初遭遇的最大難題。此前在企業工作多年，她指出醫院與企業的區別：第一，相較于企業，上海醫院的外部監管條線多，發改委、衛計委、申康等監管條線需要理順；第二，醫院內部業務運行非常復雜，一名患者從進院開始，所有業務相互影響，管理鏈條長、管理內容多、管理要求高；第三，醫院內編內、派遣、規培、進修等類型人員并存，結構復雜，尤其是高知分子的“經營線”安排難點頗多。

“此前在企業，經營目標單一明確，但醫院太不一樣了，醫、教、研發展目標多頭，且須協同發展。”劉雅娟和團隊遭遇的第一個瓶頸，是必須把握醫院發展脈門——實現各科室從主任到護理人員對改革的認同，使科室發展和醫院發展方略協調一致。

劉雅娟還表示，“要講公益性，醫院是以患者需求和生命安全為前提的成本投入，生命線上是不計任何成本投入的，還要承擔急診、援建、薄弱學科建設，以及醫聯體建設等任務。”尤其是在“以兒科起家”，多年來承擔，也將繼續承擔兒科醫、教、研協同發展目標的新華醫院，實現多線收支平衡，難上加難。

與時俱進，致力于精細化的新華醫院財務管理團隊。

“例如購置一些大型設備，醫院的付出，注定遠大于它的收益。”劉雅娟感慨。

幸運的是，新華醫院的領導班子，及時注意到了發展戰略與持續經營間存在的多個矛盾。“我們這一代，理念需要與時俱進。”新華醫院院長孫錕此前接受本刊記者采訪時曾如此表示。

“預算”全面

如何與時俱進？

在劉雅娟看來，新時期醫院的財務管理，應更注重從會計核算管理向提升財務績效和價值創造轉變；而管理方式，應從決策執行型向決策支撐型轉變，管理者也應從被動戰略實施者，轉變為主動戰略制定參與者和實施者。

近幾年間，和很多醫院一樣，新華醫院將全面預算作為經濟運行管理改革的重要內容。但不同的是，該醫院相關制度觸角更深，網絡更為寬廣，鏈條更為完善，也更注重關鍵點和細節。

每家醫院都能在年初拿出年度預算方案，但年底實現預期目標的比例各有不同。近年來，外界諸多評論認為，很多醫院之所以全面預算進程推進緩慢，主要原因在于預算的資源投入指標與業務發展指標不匹配。

劉雅娟也認為，資源的有效配置才是推進全面預算管理的核心。2017年，新華醫院新組建的財務團隊協調醫院上下，進行了為期一年的“磨合”，旨在將醫院所有經濟業務全部納入預算管理，相關機制設定得更為科學，更有持續性。

需要磨合的問題相當多。劉雅娟舉例，“比如科室申請購買設備，都是財務根據預算大盤進行平衡，下達預算額度，資產部門在額度內安排各個科室購置預算。”

她解釋，如果預算要求砍掉10%，因為資源投入預算沒有跟業務發展指標掛鉤，所以不知道該砍誰的預算，不知道該砍哪一塊預算，財務和資產管理部門都“心里沒數”。

將資源請求式預算改為資源配置式預算，正是應對以上可能出現的問題和風險，新華醫院于2017年試運行，2018年正式出臺新思維下的新機制。“什么是以資源配置為核心？也就是說，所有科室有設備、床位、人力資源等資源需求，將此類需求預算與科室年度業務發展指標掛鉤，細化三、四級手術量，重點病種數（量），以及門診、急診量，住院、手術量等，將有限的資源投入到最能產生效益的地方，才是資源配置式預算的精髓。”

經過2016年的調研和2017年全年的探索“試運行”，新華醫院2017年年底將全院所有經濟業務逐條梳理，具體分為193個預算項目。每個預算項目都對應一個具體的業務流程，全部分解到所有職能部門歸口管理。職能部門將內容再細化，分到所有科室后，又形成了近千個預算單元，醫院的精細化管理水平明顯提升。

“每一個臨床科室都是一個獨立運行的經濟單元，只有每個科室運營發展得好，醫院整體運營發展才能好。”劉雅娟坦承，指標下達的最初，來自科室的壓力相當大。她解釋，各科室首先是獨立經濟單元，其次在管理和運行模式上具有個性化特征，業務內容和具體考核方式不盡相同，學科發展與人才培養也存在較大差異，甚至在多學科進一步融合態勢下，科室間業務交叉、協作，甚至掣肘也越來越多，再加之醫院控制醫療收入增長率和成本率，降低藥品和耗材收入占比等因素影響，科室出現“畏難情緒”和抵觸也很正常。

“全面預算管理是現代醫院管理的重要手段，也是醫院內部控制的重要抓手，通過全面的組織、計劃和協調，重整人、財、物等資源，可實現醫院價值的最大化。”醫院領導班子對新機制的誕生有著充分的理解和支持，力推這一新機制上報到申康，再匯報至市委、市政府。

“新華的精細化管理，得到了市里的肯定。”在劉雅娟看來，找到醫院運營的最強有力引擎，明確“該鼓勵和支持誰”?“出了問題該打誰的板子”才最重要。

“成本”精細

更具意義的是，2017年全年和2018年上半年實踐過后，新華醫院獲取了全面預算機制下科室業務發展的精細化數據，又通過病種成本等方面數據的測算與分析，進一步掌握了科室經濟運行的相關數據。

“力求更精確、更科學。2017年，我們導出了全院所有的11萬份出院病例，按病種組細分，分成561個病種組，再按不同科室開展情況分成3000余個單元，進行精細化病種成本核算與結構、效益分析。”劉雅娟感慨，在這一過程中，幾千萬相關數據最初使用excel表格進行測算和分析，但后來“表格都帶不動了”，從一臺CT的成本到每天開機數額，到氧氣和血漿的單位成本率，都算得非常清楚。

通過測算，完整反映醫院不同病種成本結構差異、不同科室病種成本差異、同一科室不同病種成本結構差異，以及同一病種在不同科室的成本結構差異，甚至不同科室人員勞務成本差異對科室及病種成本帶來的影響等情況，形成數據，為醫院的運營決策提供了有力的支持。

“成本控制，其實還有很大空間。對數據進行深入挖掘，對方法進行凝練總結，有利于醫院發展，也有利于上海市，甚至全國同行在運行中進一步挖掘潛力。”劉雅娟總結。

事實證明，目前，“運營發展效益”理念已在新華醫院各科室自主任到每名科室成員心目中生根開花。?2017年，申康中心監測的數據也顯示，新華醫院質量內涵明顯提升，“降本增效”管控效果顯著，成本增速明顯回落：2017年，新華醫院在業務量保持較快增長的同時，醫療成本增幅從2016年的11.0%下降到9.6%，明顯低于市級醫院平均水平（12.8%），原有粗放增長模式得到轉變；業務內涵質量明顯提升：藥占比下降近4.7個百分點，在出院人次同比基本持平的同時，醫院重點病種例數增長4.4%，其中甲類重點病種增長11.35%，三四級手術例數增長8.5%；醫療費用得到較好控制：門急診和出院均次同比分別下降2.0%和3.0%，均低于市級綜合性醫院平均費用水平和增幅……

未來導向

尋找合理的經濟運行指標評價導向，一直是新華醫院財務管理團隊的目標。達到成本控制與高品質醫療服務間的平衡，也是劉雅娟和財務團隊近三年間致力的方向。

有了上述這些可貴的數據后，新華醫院開始著手搭建更為完整的成本精細化管控體系。他們根據各科室的學科發展情況和經濟運行情況，將臨床科室劃分為四個象限，從而有針對性地實施差異化成本管控策略，避免了“一刀切”的成本管控方式。

有了上述抓手，2018年11月，新華醫院為進一步提升運營效率，再次引入“臨床運營助理”模式。“運營助理”主要職責是對醫院政策進行宣講和傳達，反饋協調科室問題，幫助科室進行運營分析，進一步細化成本管控，為決策提供分析與支撐，等等。

根據財務管理隊伍人員情況和臨床科室不同運營情況，新華醫院通過“點、線、面”相結合的方式，先期試點了影響醫院經濟運行權重較大的科室、經濟運行出現問題的科室、醫院準備有規劃和動作的科室，以及自身有具體需求和需要支撐的科室等進行更為深入的改革，助推臨床科室業務轉型與內涵發展。

“充分信任、充分授權、充分溝通交流，共同面對壓力，共同收獲成果。”劉雅娟介紹，正因這一理念的貫通，全院上下順暢實現了運營轉型的初始目標。

“會‘算小賬’，為政府制定政策提供依據，為醫院爭取政策支持；會‘算大賬’：努力實現政府、醫院與患者的‘多贏’，是新華當下和未來的目標。”劉雅娟最后表示。