“雙下沉”醫聯體模式的實踐與思考

魏清清，高祝歡

（1天津市東麗醫院評價辦公室，天津 300300；2天津市西青醫院保衛科，天津 300380）

醫聯體是以三級醫院為核心，聯合區域內二級醫院和社區衛生服務中心組成跨行政隸屬關系、跨資產所屬的醫療聯合體，簡稱醫聯體。簡單來說，是將一個區域內的醫療資源有效合理地整合在一起，引導并方便患者有序分層就醫［1］。

1 背景

我國醫聯體的實踐可追溯到上個世紀80年代，首個醫療協作聯合體在沈陽成立，取得了較為明顯的效果［2］。2013年，時任衛生部部長陳竺在全國衛生工作會議上提出：“要積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體體制機制”，這是國家層面首次明確提出鼓勵醫聯體［3］。2015年我市已經確定了“醫聯體”服務試點方案，醫聯體改革模式逐步實現覆蓋全市。

2 我國現有醫聯體的主要模式

經過多年的實踐與探索，我國建立了多種性質的醫聯體模式，主要包括醫療協作模式、醫療集團模式、托管模式、聯合兼并模式、院辦院管模式等多種形式。

2.1 醫療協作模式

醫療協作模式是現在比較普遍的醫聯體模式。通常以一家三級醫院為核心，聯合二級或社區衛生服務中心，以專業技術或管理為聯結紐帶，通過簽訂協議明確雙方權利與義務，屬于松散型的醫聯體模式，在該模式下，人員身份和經濟體系均不受影響，醫療機構間通過技術支持、人員培訓、雙向轉診等開展合作。此模式易于操作，但缺乏長效的運行機制，不利于長遠發展。

2.2 醫療集團模式

醫療集團模式屬于緊密型醫聯體模式。通常以管理或資產為聯結紐帶，以集團章程為共同規范，成立內部理事會和監事會，實行理事會領導下的院長負責制。此模式可降低運營成本，提高運營效率，利于實現資源的合理配置，提升整體醫療質量。但也存在缺乏利益機制和配套制度，導致集團運營壓力大的狀況。

2.3 托管模式

托管模式是指政府將某醫療機構的經營管理權和行政、人事調配權等委托給其他醫療機構進行管理［4］。這種模式下的醫療機構所有權仍保持獨立，機構性質、隸屬關系、資產權屬、職工身份等保持不變。不僅實現了醫聯體模式下內部管理的統一，醫療資源的優化配置，利于機構間的分工協作，同時也提高了資源的調配效率，帶動了托管醫療機構的管理水平和服務能力。

2.4 聯合兼并模式

聯合兼并模式即醫療機構通過聯合、兼并形成醫聯體，兼并后，醫療機構之間實現資產融合，所有權和管理權都實現了高度統一。這種模式下的醫療機構之間協作關系較為穩固，更加利于醫療資源的優化調配。

2.5 院辦院管模式

院辦院管模式即醫院作為法人直接舉辦社區衛生服務中心，醫院擁有所屬社區衛生服務中心的經營權、所有權等，并統一管理社區衛生服務中心的人、財、物。該模式借助醫院的原有資源，可迅速提升社區衛生服務機構的診療服務能力，調配醫療資源。但也易受社區服務定位及服務水平影響，導致各社區發展不均衡。

3 實踐

3.1 基本情況

某醫院為一所區級三級綜合醫院，開放床位500張，在醫聯體體系的搭建中必定要起到承上啟下的重要作用，作為區域龍頭中心醫院，在區域內醫聯體模式中起到核心作用。該醫院以自身作為核心醫院與11家社區衛生服務中心共同組成。在探索醫聯體模式過程中以信息化為基礎，通過技術與人才“雙下沉”模式取得了較為明顯的成效。隨著醫療技術與服務水平的提高，病人滿意度逐年攀升，醫院的各項質控指標也在不斷增加。

3.2 主要做法

3.2.1 管理借鑒。醫院發展引領的基礎需要一套健全與完善的管理體系，因此管理體系與管理理念的聯結成為醫聯體建設成功的最基本因素之一。雙方簽署醫聯體服務協議時必然首先達成的是戰略思想認知上的統一，這也是雙方為之共同奮斗與努力的方向。因此，在簽署醫聯體協議前，核心醫院須將自身醫療管理信息化建設作為基礎，將管理模式對于合作單位始終堅持全開放學習與借鑒模式。3.2.2 人才支持。核心醫院堅持醫聯體的搭建既要縱向延伸，也要橫向發展。將人才是助推醫院發展的重要動力作為醫院發展的核心理念。始終堅持“請進來，走出去”的人才培養理念，聘請國際、國內知名專家學者來院開展高精尖業務，并將醫院重點培養梯隊人才不停地輸送出去。帶動醫院自身發展的同時，也帶動了醫聯體模式下的社區醫務人員技術水平的提高。在人才共享的同時，通過專家下社區出診、舉辦共享健康講座、臨床帶教等方式提供技術和人員支持。專家出診能夠幫助社區增加社區對居民的吸引力，引導患者向社區回流。專家帶教社區醫務人員，有利于提高社區的醫療水平，同時也有助于核心醫院和社區衛生服務機構之間建立長久穩定的合作關系。醫聯體運行以來，核心醫院專家累計在社區出診達三百余次，診治患者達千人次，開展居民健康講座50余次，帶教社區醫生78人。

3.2.3 雙向轉診。核心醫院在醫聯體內建立雙向轉診制度，通過聯動社區，實現優質醫療資源下沉，構建新的醫療服務格局和就醫秩序。堅持“首診在社區、大病到醫院、康復回社區”的診療秩序［5］。為方便患者就診，建立了醫聯體網上預約轉診平臺，患者可通過此平臺來預約核心醫院專家號。對于疑難危重癥患者可憑醫聯體內社區衛生服務機構開具的轉診單，通過核心醫院轉診綠色通道享受先診療后付費的優先住院服務。核心醫院也將長期治療的慢性病人、老年病人以及康復患者轉到社區衛生服務機構，使患者在醫聯體內合理流動，提高醫療資源使用效率。形成區域內暢通的雙向轉診渠道，對于分級診療的實現也至關重要。

3.2.4 遠程會診。為提高社區功能檢查水平和診斷能力，核心醫院建立遠程會診中心，實現遠程傳輸、技術支持、及時診斷的醫療服務，從而偏遠居民在社區看病也可享受到三級綜合醫院醫生的診療服務，使居民能夠享受優質高效的醫療服務，實現資料共享、醫療資源共享，不僅方便了患者和醫務人員，也為患者節省了時間和費用。至今，通過該平臺已為合作單位提供了92例會診服務。

3.2.5 業務培訓。為提高合作單位的綜合服務能力，核心醫院通過舉辦專項業務培訓、講座、帶教、進修等方式為社區培養人才。為提高合作單位醫務人員診療水平，核心醫院與合作單位每年進行兩次以上的聯席會，依據合作單位實際需求，適時調整培訓計劃與培訓內容。醫聯體運行以來，接收合作單位進修人員46人次，專項業務培訓與講座達150余次。

4 思考

核心醫院“雙下沉”醫聯體模式運行以來，通過多種形式為社區輸送技術與人才，使合作單位的綜合服務診療能力大幅度提升。信息化建設促進了綠色轉診通道與預約平臺的建立，使醫聯體內雙向轉診機制初步形成。但這種服務模式中部分合作單位也還存在一定的問題，要使此模式實現可持續發展，須在發展中不斷總結，持續改進。

4.1 建立長久利益機制

核心醫院醫聯體模式大多屬于松散型，總體是在衛生行政干預下成立的，對于人、物的調動缺乏長效的利益機制，因此合作單位積極性難以保障。醫聯體持續長遠發展的根本問題還是利益，因此推進松散型向緊密型醫聯體模式過渡，使雙方人、財、物利益統一化才是醫聯體運行過程中立足長遠的最佳保障。

4.2 加大信息化投入

在如今醫療信息化快速發展的今天，要使醫聯體建設各環節更加便捷流暢，需加大信息化投入，尤其社區醫療服務機構中，信息化存在普遍滯后的現象。

4.3 與時俱進，共同提升服務能力

醫療服務發展應與時俱進，不斷滿足社會發展需求，提升服務能力。居民對于社區服務能力的認可度遠低于三級醫院及專科醫院，因此雙方在服務能力上均需要提高。

4.4 加大宣傳

由于居民對于醫聯體的了解有限，醫聯體內很容易出現“上轉容易下轉難”的現象，影響雙向轉診順利開展［6］。要想改變居民現有的就醫習慣需要一個長期的過程。通過加大宣傳，讓居民了解醫聯體對口支援、雙向轉診、遠程會診等服務形式，增加居民對社區診療的信任，引導患者分層有序就醫，有利于形成良好的就醫模式。

5 總結

醫聯體是醫改道路上的重要探索，推進了醫改的進程［7］。構建醫聯體可以促進醫療資源的合理配置、提高利用效率、規范就診秩序。只有激發醫聯體內醫療機構的活力與創造力，通過節省和控制醫療成本，使患者真正得到實惠，才能有效解決“看病難，看病貴”的問題。

［參考文獻］

［1］ 易利華，黃 培，郝愛民，等.推行“醫聯體”模式的實踐與探索——以無錫市第二人民醫院為例［J］.現代醫院管理，2015，34（1）：41-44.

［2］ 孫喜琢，宮芳芳，顧曉東，等.基于遠程區域醫療聯合體的實踐與探索——以大連市中心醫院為例［J］.現代醫院管理，2013，32（3）：8-10.

［3］ 萬祥波，朱 夫，楊 揚，等.鎮江市建立緊密型醫療聯合體的探索和實踐［J］.中華醫院管理雜志，2013，29（4）：263-266.

［4］ 付 玲，鄭燕娜.省級醫院全面托管基層醫院的分析與探討［J］.醫院管理論壇，2017，34（1）：27-31.

［5］ 孫 凱，李曉明，郁建興，等.浙江大學及其附屬醫院構建醫聯體的實踐與思考［J］.中華醫院管理雜志，2017，33（2）：113-116.

［6］ 林妍妍，馮 星，田健美，等.“基層首診、分級診療、雙向轉診”就醫制度的內涵及實施難點［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（6）：5-7.

［7］ 何水紅，高長林，杜 彬，等.醫聯體建設模式實踐與思考［J］.現代醫院管理，2017，15（1）：32-34.