構建廣州市海珠區基層醫療機構家庭醫生人才制度體系研究

韓 文，黃 卡

（廣州市海珠區社區衛生發展指導中心，廣東 廣州 510220）

家庭醫生簽約服務是以維護居民健康為宗旨，為居民提供綜合、連續、便捷的基本醫療服務及基本公共衛生服務，提高和保障人群健康水平、生活質量，有效利用衛生資源的服務模式［1］。2016年國務院《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）指出，“轉變基層醫療衛生服務模式，實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。”2017年全國兩會要求“家庭簽約服務擴大到85%以上地市”。

家庭醫生主要由具備全科資質的全科醫生組成，是家庭醫生簽約服務實施的主體，家庭醫生的醫療服務能力和水平直接影響到該項制度的有效開展和施行。本文結合廣州市海珠區實際情況，剖析基層醫療機構家庭醫生的現狀，進而探索構建基層醫療機構家庭醫生人才制度體系。

1 海珠區家庭醫生簽約實施情況

家庭醫生簽約服務工作于2013年在海珠區沙園街廣重社區試點實施，2014年至今，按照省、市統一部署安排，在原有基礎上積極擴大范圍，穩步推進。截至2017年11月，全區共組建102支家庭簽約服務團隊，家庭醫生314人。今年9月，廣州市下發文件，要求全面開展家庭醫生有償簽約服務，簽約服務費由基本公衛、醫保和個人三方承擔，服務包包括免費包、基本包和個性化包，海珠區也在積極穩步推進家庭醫生有償簽約服務。

2 家庭醫生現狀及存在問題

2.1 家庭醫生隊伍基礎薄弱，全科醫生總量不足

按照《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》以及國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求我國全科醫生的發展要實現“每萬名居民有2～3名合格的全科醫生”的目標，而目前我國每萬人口全科醫生數平均僅有1.27人［2］。截至2017年11月份，海珠區常住居民人數1 613 700人，家庭醫生團隊數102個，家庭醫生314人，若要在2020年實現家庭醫生全覆蓋，海珠區至少要配備807名家庭醫生，缺口達493人。此外，目前針對全科醫生培養采取“5+3”模式，人才培養周期長，規培期間的待遇等也得不到充分保障，發展前景不明朗等問題也造成人才流失，導致基層醫療衛生人力不足。

2.2 家庭醫生醫療服務能力較弱，人才隊伍建設滯后

分級診療、醫聯體、家庭醫生簽約等政策都是引導患者流向基層，實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的格局。但由于家庭醫生的資質、診療水平、醫療服務能力都有限，還不能完全滿足居民的期望。根據定性訪談數據，大多數群眾不相信基層醫療機構家庭醫生的診療水平，去基層社區醫院拿藥的多，看病的少。全科醫生的隊伍建設對家庭醫生簽約服務的成敗，提高家庭醫生醫療服務能力至關重要。

2.3 家庭醫生繼續教育待加強，培訓方式需多樣化

家庭醫生不僅要承擔日常基本醫療的工作，也要兼顧大量基本公共衛生的工作，如：健康檔案，健康體檢、隨訪等慢病管理工作，沒有多余時間和精力去參加各種學習班、培訓班、進修等。以海珠區為例，統一舉辦多期家庭醫生骨干培訓班，內容涉及臨床知識、病例討論、社區常見慢性病治療與診斷、醫德醫風、醫療質量控制等各個方面，但培訓是小班精品教學，每個基層單位限選派1名或2名家庭醫生。此外，基層醫務人員可到醫聯體內的三甲醫院進修學習，但在實踐過程中，由于基層工作任務較重，很少有醫務人員做到全脫產學習或離崗進修，外出進修學習的效益也大打折扣。在與部分家庭醫生訪談中也了解到，日常工作繁重，抽出時間學習甚至可能影響工作；從單位角度來看，也不愿意職工頻繁地外出學習培訓，影響工作的開展。

2.4 家庭醫生的社會認同感較低，社會地位不高

近幾年家庭醫生在我國大力推行，大多數人對家庭醫生知曉率較低，認識不足是家庭醫生簽約服務有效推行的難題之一。在基層社區醫療機構通過現場調研、定性訪談了解到，一些年齡大的居民，特別是慢性病人群因為經常去基層社區醫院拿藥、體檢、看病等，通過醫務人員宣傳而知曉家庭醫生簽約服務，知曉率比較高，簽約依從性也較高。國家力爭在2020年實現家庭醫生全覆蓋，保證每一位居民都有一名家庭醫生，而這需要全社會都要清楚家庭醫生的內涵和意義，形成知曉、尊重、信任家庭醫生的良好社會氛圍。

2.5 家庭醫生晉升渠道不暢，職業前景不佳

家庭醫生屬于衛生專業技術人員，職稱評定遵循人社部衛技人員職稱晉升統一要求，需要外語、計算機、科研、課題、論文等硬性指標要求。而基層醫療機構由于條件有限，不容易拿到課題，發表論文的數量及質量也欠缺。家庭醫生所處的醫療環境、科研能力與專科醫生仍有一定差距，在職稱評定上不能一概而論。“門檻”限制導致家庭醫生在職稱晉升上渠道不暢，職業發展受限，因此也容易流失一部分人才，同時也阻擋了更多優秀人才來基層工作。

2.6 家庭醫生激勵機制不健全，薪酬待遇較低

薪酬待遇與家庭醫生繁重繁瑣的工作量不成正比，大多數的醫務人員的工作量明顯增加而收入沒有變化。醫務人員認為，沒有實施有效激勵措施，社區醫務人員積極性不高是家庭醫生服務推行困難的原因之一［3］。雖然國家文件多次對家庭醫生激勵機制提出要求，但在實際情況中家庭醫生普遍存在工作強度大、工作內容繁瑣、薪酬待遇低的情況，人員流失嚴重。2014年海珠區衛生局關于印發《海珠區推進家庭醫生簽約服務工作方案的通知》（海衛通〔2014〕12號）及2016年海珠區衛計局《關于進一步加強家庭醫生簽約服務的通知》都有對家庭醫生激勵機制、薪酬機制作出說明，要求與簽約數量、診療數量及質量等掛鉤。但通過對簽約居民的問卷調查和定性訪談結果都表明，家庭醫生認為薪酬激勵不明顯，與所投入的精力相比，并沒有得到相應價值的回報，工作積極性和成就感不高。

3 家庭醫生人才體系構建

3.1 加大全科醫生培養力度，擴充人才隊伍

要大量培養合格的全科醫生，發揮社區基層醫療機構“守門人”的作用，建立以其為核心的家庭醫生服務團隊。一要加強全科醫學建設，發揮學科建設和人才培養優勢，培訓基層醫療衛生人才。二要實施全科醫生定向培養、定向就業政策，以定向培養的方式培養大量滿足基層醫療機構需要的全科醫學人才。三要積極開展全科醫學規范化培訓工作。研究制定配套政策，探索培養模式，穩妥推進培訓工作［4］。

3.2 完善家庭醫生繼續教育學習途徑和方式

家庭醫生要不斷更新自身知識儲備，學習新技能、新方法、新理念。而衛生行政主管部門、醫療機構、基層衛生學（協）會等也要結合現階段家庭醫生知識的短板和不足，提供有針對性的教育和培訓，切實提高廣大基層醫務人員的醫療服務水平和綜合素質。三甲醫院可通過組織技術培訓、專題講座、手術示范、查房會診、病例討論等業務指導方式，提高基層人員隊伍素質，逐步提升基層醫療機構醫療服務水平［3］。可充分利用現有的醫聯體成員單位的三甲醫院的資源優勢，基層單位分批派送家庭醫生進修學習，提升其臨床醫療水平；也可利用三甲醫院醫生下基層帶教、坐診、查房的機會，向三甲醫院醫生學習請教。此外，政府和衛生行政主管部門在抓好傳統教育培訓方式的同時，還可充分利用信息化等資源發展遠程繼續教育學習。

3.3 增強家庭醫生榮譽感，提升社會地位

要轉變廣大居民的就醫觀念，需要建立政府、媒體機構、街道鄉鎮、村居、志愿者和社區衛生服務機構共同參與機制，政府和媒體機構加強宣傳引導，共同營造家庭醫生式服務的良好社會氛圍［5］。新聞媒體等機構要加大對優秀家庭醫生的宣傳報道，營造全社會尊重、信任家庭醫生的良好氛圍，提升家庭醫生的社會地位，增強其榮譽感、使命感、成就感。政府和衛生行政部門也要大力宣傳和推動，在政府層面給予保障，同時也需要醫保、民政、財政等多部門聯動協調，增強全社會對家庭醫生的信任和支持。

3.4 健全家庭醫生職稱評審和人才評價機制

改革基層醫療機構家庭醫生職稱評定辦法，深化人才評價機制改革。對于來自基層的全科醫生，在其職稱評定、晉升方面應該給予相應的優惠政策，探索家庭醫生職稱評定與簽約數量、服務數量及質量、簽約居民滿意度、簽約后續健康管理、居民醫藥費用控制等方面掛鉤，打破由課題、論文、英語等標準限制的選人、用人、晉升機制。不同職稱等級的薪酬待遇是不同的，職稱晉升機制改革有利于讓家庭醫生工作有所值，激發活力。同時，提高家庭醫生中級職稱比例，適當提高高級職稱比例，加大向基層傾斜力度，促進家庭醫生積極性、上進心的提高，進一步促進簽約服務有序推進。

3.5 健全激勵機制，提高家庭醫生薪酬待遇

夯實家庭醫生制度的基礎性工作，要提高家庭醫生的技術水平與服務能力，建立起有效的薪酬激勵機制［6］。良好的評估機制是建立科學、規范的工作制度的基礎，否則，僅憑道德和奉獻精神來鼓勵的高壓力的家庭健康管理服務很難持續［7］。財政要加大經費投入，明確基層工作條件、待遇、津貼、業務開展、住房保障等措施。同時，應積極推進家庭醫生薪酬與簽約數量、服務質量、居民滿意度、居民健康管理等有效銜接，按比例分配績效工資、獎勵工資等。廣州市今年已開展家庭醫生有償服務，對居民收取一定的簽約服務費，簽約服務費的60%～80%由家庭醫生分配，這將大大提高家庭醫生的薪酬待遇。除此之外，要加大對優秀家庭醫生的表彰力度，培育和發現星級家庭醫生，在職務晉升、職稱評選時優先考慮。

［參考文獻：］

［1］ 薛秦香，雷夢微，孫 彥，等.社區家庭醫生簽約服務面臨問題及相關政策研究［J］.中國醫學倫理學，2017，30（1）：105-108.

［2］ 劉曉君，袁兆康，胡永新，等.基層全科醫學人才培養問題探究［J］.中國衛生人才，2016，10（8）：29-31.

［3］ 楊 陽，柳琳璠，師 璐，等.廣州市社區醫務人員家庭醫生式服務認知調查［J］.醫學與社會，2017，30（3）：13-15，25.

［4］ 甘秀珍.G省經濟欠發達地區醫療衛生人才短缺問題研究［D］.武漢：湖北工業大學，2016.

［5］ 李 莓.家庭醫生式服務運行機制現狀及對策研究［J］.中國衛生事業管理，2015，32（4）：253-254，281.

［6］ 沈世勇，吳 忠，張健明，等.上海市家庭醫生制度的實施效應研究［J］.中國全科醫學，2015，18（10）：1132-1137.

［7］ 梁 鴻，賀小林.中國家庭醫生制度探索與改革的長寧模式［J］.中國衛生政策研究，2017，10（10）：1-2.