早期腸內營養與腸外營養對高血壓腦出血患者影響的對比研究

朱曉艷，李加龍，周曙俊

高血壓腦出血是臨床上常見的嚴重疾病，致殘率、致死率均較高［1］。高血壓腦出血患者普遍處于高代謝的應激狀態，尤其是出血量較大者，因其伴有意識障礙、營養不良及吞咽困難等表現，易出現代謝紊亂，導致免疫功能低下，從而阻礙腦部和機體功能的恢復［2］。有研究指出，繼發性腦損傷是導致高血壓腦出血患者病情加重的原因之一，而患者機體炎性反應程度在繼發性腦損傷的發生發展中起關鍵性作用［3］。早期腸內營養具有增強患者胃腸道蠕動、促進腸黏膜修復、改善腸道吸收和減少感染發生等優點［4-5］。本研究旨在比較早期腸內營養與腸外營養對高血壓腦出血患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015—2017年安徽中醫藥大學附屬滁州中西醫結合醫院收治的高血壓腦出血患者122例，均符合《中國腦出血診治指南（2014）》［6］中高血壓腦出血的診斷標準，并經顱腦CT檢查確診。納入標準：（1）首次發病；（2）發病至入院時間≤6 h，臨床資料完整；（3）年齡18～80歲；（4）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分＜12分；（5）伴有昏迷或意識障礙，不能從消化道正常進食或進食困難及失去咀嚼能力需行營養支持者，其中腸內營養適應證為胃腸道功能正常，腸外營養適應證為胃腸道功能異常或不能耐受腸內營養。排除標準：（1）合并其他組織器官感染者；（2）合并腦血管畸形者；（3）有腦創傷、腦梗死病史者；（4）合并肝、腎功能障礙者；（5）合并腫瘤者；（6）住院時間＜24 h者。根據不同營養方法將所有患者分為對照組64例和觀察組58例。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、出血部位、出血量、GCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經安徽中醫藥大學附屬滁州中西醫結合醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規治療，包括絕對臥床休息，采取側臥位以免患者因嘔吐物引發窒息，給予20%甘露醇（河北神威藥業有限公司生產，國藥準字H13021467）125 ml靜脈滴注，2次/d，以控制腦水腫、降低顱內壓，維持血壓 150～160/90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同時給予清除氧自由基等對癥治療。

1.2.1 對照組 對照組患者于發病72 h內給予腸外營養：經鎖骨下深靜脈置管輸入混合營養液，包括7%氨基酸注射液（江蘇迪賽諾制藥有限公司生產，國藥準字H32023718）、脂肪乳注射液（C14～24）（西安力邦制藥有限公司生產，國藥準字H20033852），能量供應為105～126 kJ·kg-1·d-1，氮量為0.15～0.20 g·kg-1· d-1，非蛋白質熱量與氮量之比為420～630:1 ，糖與非蛋白質熱量之比為3:1，脂肪與非蛋白質熱量之比為1:1，并根據患者具體情況適當調整，持續治療2周；治療期間根據患者每日所需給予維生素、微量元素及鈉離子、鉀離子等。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2 觀察組 觀察組患者于發病72 h內給予腸內營養：發病24～48 h內先經口或鼻胃管給予500～1 000 ml溫水以確定患者耐受程度，能耐受后給予腸內營養乳劑〔紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產，國藥準字H20030011〕，全量為105～126 kJ·kg-1·d-1，第1天給予全量的1/4，初始速度為20～30 ml/h；第2天給予全量的1/2，速度為40～50 ml/h；第3天給予全量，速度為50 ml/h，持續治療2周。治療期間密切觀察患者病情變化，一旦發生嘔吐、腹脹等癥狀則應立即停止，待患者病情穩定后再進行腸內營養。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者入院時及治療2周后免疫球蛋白水平；采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）；（2）比較兩組患者入院時及治療2周后營養指標：采用BCG法檢測清蛋白（Alb），采用雙縮脲法檢測總蛋白（TP），采用免疫散射比濁法檢測前清蛋白（PA）；（3）比較兩組患者入院時及治療2周后氧化應激指標：采用化學發光法檢測一氧化氮（NO），采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（SOD），采用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（MDA）；（4）比較兩組患者入院時及治療2周后炎性因子：采用酶聯免疫吸附試驗檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；（5）觀察兩組患者治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計數資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 免疫球蛋白 入院時兩組患者IgG、IgA、IgM水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2周后觀察組患者IgG、IgA、IgM水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者入院時及治療2周后免疫球蛋白水平比較（x± s，mg/L）Table 2 Comparison of immune globulins between the two groups at admission and 2 weeks after treatment

2.2 營養指標 入院時兩組患者Alb、TP、PA水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2周后觀察組患者Alb、TP、PA水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 氧化應激指標 入院時兩組患者NO、SOD、MDA水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2周后觀察組患者NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 炎性因子 入院時兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2周后觀察組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表3 兩組患者入院時及治療2周后營養指標比較（x±s）Table 3 Comparison of nutritional indicators between the two groups at admission and 2 weeks after treatment

表4 兩組患者入院時及治療2周后氧化應激指標比較（x±s）Table 4 Comparison of index of oxidative stress between the two groups at admission and 2 weeks after treatment

表5 兩組患者入院時及治療2周后炎性因子比較（x±s）Table 5 Comparison of inflammatory cytokines between the two groups at admission and 2 weeks after treatment

2.5 不良反應 治療期間，對照組患者發生肺部感染15例（23.4%），惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應28例（43.7%）；觀察組患者發生肺部感染9例（15.5%），惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應20例（34.5%）。兩組患者治療期間肺部感染、胃腸道反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2值分別為1.208、1.095，P值分別為0.272、0.295）。

3 討論

高血壓腦出血患者因機體處于氧化應激狀態而造成葡萄糖等物質分解代謝加速，加之禁食等原因，患者易出現營養不良，進而造成患者自身免疫功能降低，增加感染、出血、潰瘍等并發癥發生風險，威脅患者生命安全。有研究表明，營養狀態與免疫功能對腦出血患者轉歸具有直接影響［7-8］。因此，及時給予高血壓腦出血患者營養支持有利于提高免疫功能、降低感染等并發癥發生風險。腸內營養不僅能中和胃內過多胃酸，還能促進胃腸蠕動及胃腸黏膜生長，進而增加腸道對營養的吸收及改善患者免疫功能。

IgG、IgA、IgM均是構成人體體液免疫的重要物質；Alb、TP及PA為臨床重要的營養學指標，可反映患者營養狀態［9］。本研究結果顯示，治療2周后觀察組患者IgG、IgA、IgM及Alb、TP、PA水平高于對照組，提示與早期腸外營養相比，早期腸內營養可更有效地改善高血壓腦出血患者免疫功能和營養狀況；分析其原因可能是早期腸內營養刺激消化道激素分泌及胃腸蠕動，促進胃腸道功能恢復及營養吸收，減少蛋白質消耗，阻止胃腸黏膜萎縮，改善腸黏膜缺氧缺血狀態，進而提高患者免疫功能，與彭信賢等［1］研究結果相一致。

NO是調節機體器官血流的重要因子之一，可反映患者內皮功能變化，而高血壓患者常伴有內皮細胞功能損傷［10］；SOD為機體重要抗氧化酶，可清除氧自由基及減輕氧化應激反應；MDA是機體典型氧化代謝產物，其血清水平升高與氧化應激反應程度有關。既往研究表明，炎性因子與高血壓腦出血發生發展密切相關［11-12］。hs-CRP為急性期反應蛋白，與急性感染、損傷和其他炎性刺激有關［13］；此外，其還與高血壓腦出血患者病情嚴重程度存在一定相關性，可作為評估患者病情嚴重程度的臨床指標之一［14］；IL-6、TNF-α是典型的炎性遞質，可誘導單核/巨噬細胞、中性粒細胞聚集，并刺激其他炎性因子分泌［13］。高元鳳［13］研究結果顯示，與接受早期腸外營養的49例高血壓腦出血患者相比，接受早期腸內營養的49例患者全身氧化應激反應和炎性反應較輕微。本研究結果顯示，治療2周后觀察組患者NO、MDA、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平低于對照組，SOD水平高于對照組；提示與早期腸外營養相比，早期腸內營養可減少高血壓腦出血患者炎性反應及氧化應激反應，分析其原因可能與早期腸內營養能有效改善患者免疫功能及營養狀態有關。

綜上所述，與早期腸外營養相比，早期腸內營養可更有效地改善高血壓腦出血患者營養狀況及免疫功能，減輕氧化應激反應及炎性反應，且未增加不良反應發生風險，應用價值較高；但本研究樣本量較小且未對患者出院后情況進行隨訪，故結果結論還需擴大樣本量、延長隨訪時間進一步證實。