活血化瘀法治療缺血性卒中臨床研究進(jìn)展

馮昕 許霞

【摘 要】 隨著人口老齡化的進(jìn)程，缺血性卒中已成為嚴(yán)重危害我國(guó)國(guó)民生命健康和生活質(zhì)量的重大問(wèn)題。活血化瘀法作為缺血性卒中的基本治療方法，在臨床上受到了廣泛的運(yùn)用與發(fā)展，成為缺血性卒中各個(gè)不同階段治療的主線。本文針對(duì)近年來(lái)活血化瘀法治療缺血性卒中的臨床進(jìn)展進(jìn)行闡述。

【關(guān)鍵詞】 活血化瘀法；治療缺血性卒中；研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）24-039-01

1 急性缺血性卒中

急性缺血性卒中（AIS）又名為急性腦梗死，在卒中例型中較多見(jiàn)，是因腦血管血流運(yùn)轉(zhuǎn)停滯或擁塞，引起其供血區(qū)腦組織缺血、乏氧，繼而產(chǎn)生壞死或軟化，呈現(xiàn) 24h 不緩解的神經(jīng)功能缺損癥狀。急性缺血性卒中在所有卒中例型中發(fā)病率約為 70%，致死率較高、致殘率較高，復(fù)發(fā)率亦高，它是人類生命的三大威脅疾病之一，與急性心梗、惡性腫瘤并列，故而急性缺血性卒中的病理基礎(chǔ)，發(fā)病機(jī)制及治療手段日益受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。

2 病理基礎(chǔ)

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)局部腦血管血運(yùn)受阻后導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損傷的原因多樣化，同時(shí)摻雜了多種高危因素在其中共同影響疾病的發(fā)生發(fā)展，如細(xì)胞內(nèi)過(guò)量通透的鈣離子，多余激動(dòng)氨基酸，超量氧自由基、一氧化碳堆積，梗死組織周邊去極化等，以上均為可能使患者腦損害加重的危險(xiǎn)因素。急性缺血性卒中多伴隨一定程度上缺血腦組織周圍水腫，因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致中心神經(jīng)細(xì)胞功能受損及壞死是不可恢復(fù)的，血流受阻導(dǎo)致梗死腦組織周圍半暗帶區(qū)過(guò)血量下降，會(huì)在一定程度上影響正常代謝功能，若腦實(shí)質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間處于灌注不足狀態(tài)，最終將導(dǎo)致半暗帶區(qū)腦細(xì)胞凋亡。

4 治療手段

4.1 溶栓 臨床如下 3 種溶栓藥物的使用最有代表性：較早期為鏈激酶（SK）、尿激酶（UK），這兩者一般被稱為1 代溶栓用藥，第 3 種為重組組織型纖溶酶原激活劑（ rt-PA），音譯成阿替普酶。血液栓子中非溶解纖維蛋白所占比例最多，而溶栓藥物主要便是作用于非溶解纖維蛋白，非溶解纖維蛋白可被纖溶酶（PL）潰解，PL 由纖溶酶原（PG）變轉(zhuǎn)而來(lái)，PG 靜默時(shí)，需由纖溶酶原激活物（PA）將其活化，溶栓藥物充當(dāng) PA 角色，進(jìn)行溶散栓子、恢復(fù)血管暢達(dá)。SK 和 UK 作為最早期溶栓藥物，初期成功救治了一部分 AIS 患者，但隨著溶栓的患者例數(shù)增加，其不足之處也日益凸顯，SK、UK 發(fā)揮溶栓作用時(shí)對(duì)各類纖維蛋白無(wú)明顯特異性，隨之帶來(lái)的不良反應(yīng)就是溶栓治療過(guò)程中易發(fā)生出血，相比較 UK，有資料統(tǒng)計(jì) SK 的不良反應(yīng)導(dǎo)致的死亡病例相對(duì)較高，目前臨床幾乎不再推薦使用 SK。rt-PA 的出現(xiàn)又給 AIS 患者治療帶來(lái)了新選擇，多項(xiàng)研究均表明rt-PA 溶纖時(shí)具有較高的特異選擇性，主要針對(duì)用于血栓中不可溶解性纖維蛋白，從而降低了治療過(guò)程中腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前應(yīng)用 rt-PA 進(jìn)行溶栓是唯一被醫(yī)學(xué)循證認(rèn)可的能在一定程度上減少 AIS 患者后遺癥的治療，并廣泛被相關(guān)領(lǐng)域各指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦。

4.2 靜脈及口服用藥 大多數(shù) AIS 患者發(fā)病伊始常因種種原因無(wú)法在最佳溶栓時(shí)間到達(dá)醫(yī)院就醫(yī)，或不愿承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，或因溶栓費(fèi)用較高，最終大多選擇常規(guī)保守治療。尤瑞克林，又被稱為人尿激肽原酶（HUK），身為較晚呈現(xiàn)的新類藥物，它亦是 AIS 患者靜脈常用藥，HUK是人類健康男性排出體外的尿液中提純后精加工制劑。它刺激肝臟中激肽原，繼而釋出迂緩激肽（BK） ， BK 擅與血管壁內(nèi)皮細(xì)胞 B1、B2 親和，繼而促成 VEGF 中 NO 釋放，作用于管壁條形肌，維持管壁舒張力，使局部血運(yùn)得以流暢。多項(xiàng)試驗(yàn)表明HUK可以改善 AIS 患者腦部血管血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，有目的性地增加梗死區(qū)血管內(nèi)過(guò)血量，對(duì)有效側(cè)支循環(huán)的新建也有一定幫助，從而有效控制或盡量縮小因缺血導(dǎo)致的腦損傷面積，幫助缺氧后凹陷變形的紅細(xì)胞恢復(fù)，增加糖類物質(zhì)的利用率，減少損傷細(xì)胞內(nèi)無(wú)氧分解活動(dòng)，減輕神經(jīng)乳酸中毒，控制并改善神經(jīng)功能受損害。

改善病灶及周圍局部微血管及其微小分支血流循環(huán)是 AIS 治療過(guò)程中不可或缺的環(huán)節(jié)。長(zhǎng)春西汀（Vinpocetine）主要有兩個(gè)方面作用是大家所熟知，一是增加小血管過(guò)血量，二是改善腦實(shí)質(zhì)局部物質(zhì)代謝，但長(zhǎng)春西汀治療 AIS 的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)不僅此。相關(guān)研究人員將現(xiàn)有部分實(shí)驗(yàn)結(jié)論進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，一方面，長(zhǎng)春西汀可遏抑促炎因子在管壁平滑肌細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞等內(nèi)部被激活，因此可抑制炎性反應(yīng)對(duì)血管壁的損害，延緩血管粥樣硬化的加重趨勢(shì)，同時(shí)減少刺激白細(xì)胞，避免過(guò)多間質(zhì)性、炎性蛋白滲出；另一方面，長(zhǎng)春西汀可以影響離子通路，尤其是可遏抑 Nav1.8通路，從而改善 AIS 患者發(fā)病后可能伴隨的感官中樞損傷，其對(duì)鈉離子（Sodion，Na+）、鈣離子（Calcium，Ca2+）通路的滯阻可在一定范圍內(nèi)影響神經(jīng)樹(shù)突的活動(dòng)，并因此降低 AIS 患者后期智能有所下降的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上 AIS 患者口服藥以拜阿司匹林片聯(lián)結(jié)氯吡格雷片雙重抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片加強(qiáng)調(diào)脂固斑為主，相關(guān)人員將 60 符合觀察標(biāo)準(zhǔn)的 AIS 患者隨機(jī)分為阿司匹林組和雙抗用藥組，并選取 30 例健康人作為對(duì)照，經(jīng)過(guò)一個(gè)周期觀察研究后證實(shí)阿司匹林組和雙抗用藥組對(duì) AIS 治愈率基本相同，但在明顯進(jìn)步比例上雙抗用藥組明顯優(yōu)于阿司匹林組，說(shuō)明聯(lián)合雙抗用藥比單獨(dú)使用阿司匹林片治療 AIS 效果更令人滿意。管壁斑塊是 AIS 發(fā)病高危因素，所以降脂固斑是不可省略的治療流程。

結(jié)語(yǔ)

綜上，近年來(lái)學(xué)者們對(duì)活血化瘀法治療缺血性卒中的臨床研究進(jìn)入了辨證論治與分期論治相結(jié)合的新階段。既注重把握中風(fēng)病當(dāng)前的證候特點(diǎn)又不忘其病機(jī)的總體演變趨勢(shì)，將活血化瘀法貫穿于缺血性卒中的整個(gè)過(guò)程。利于新入臨床的醫(yī)者在繁雜的證候群中抓住主要矛盾。

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