ST段抬高急性心肌梗死再灌注策略進展

樊富民 徐會圃

【摘 要】 這幾年來，ST段抬高急性心肌梗死發病率與死亡率都在不斷升高，而ST段抬高急性心肌梗死引發的大量并發癥不盡給患者帶來了強烈的生理和病理痛苦，也給家庭，社會造成了嚴重的經濟負擔。因此，如何有效治療并改善ST段抬高急性心肌梗死患者的預后就成為臨床醫學研究的重點。有研究[1]認為，對ST段抬高急性心肌梗死患者實施再灌注治療，能夠有效控制患者病情，并改善患者預后。

【關鍵詞】 ST段抬高急性心肌梗死；灌注；預后；并發癥

【中圖分類號】R953

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）24-295-02

近年來，冠狀動脈疾病已經成為導致患者死亡的最常見原因。ST段抬高急性心肌梗死是在急性梗死患者中占40%。心肌梗死過程屬于動態變化，因此早期灌注治療變得非常重要。多數心肌梗死患者通過有效的灌注治療，能夠快速恢復患者的心肌血流灌注，控制并減少心肌壞死。我國這些年來有關于心肌梗死的治療方案越來越多，不僅能夠有效開通閉塞的血管，也可以有效降低ST段抬高急性心肌梗死患者的病死率。

1 藥物溶栓治療

1.1 藥物溶栓治療現狀 急性心肌梗死患者早期進行溶栓治療，開通血管，能夠挽救更多心肌。但是溶栓治療對于時間有一定限制，越早溶栓治療效果越好。發病24小時內的的ST段抬高急性心肌梗死患者中接受溶栓治療的只有四分之一。PCI在治療ST段抬高急性心肌梗死患者中優勢顯著，但是多數基層醫院因為各種因素，因此想要開展PCI其實是存在較大困難的。藥物溶栓治療依然是各大基層醫院治療ST段抬高急性心肌梗死的首選方式。

溶栓藥物有多種，效果不一。如尿激酶，尿激酶是一種由腎小球血管內皮細胞生成的纖溶酶原激活物，能夠轉化為纖溶酶，并裂解纖維蛋白，破碎血凝塊，讓患者的冠狀動脈血管能夠重新恢復血流運行。雖然尿激酶不具有纖維蛋白的特異性，但是用于治療ST段抬高急性心肌梗死患者可能會出現全身性纖溶激活現象，從而增加出血幾率。組織型纖溶酶原激活劑具有強大的選擇性，能夠自我選擇與血栓表面纖維蛋白結合，并形成復合物，溶解血栓，臨床上使用的組織型纖溶酶原激活劑多為阿替普酶。瑞替普酶是第三代溶栓劑，我國臨床應用較為廣泛的瑞替普酶多為注射用的瑞替普酶，能夠與肝臟清除受體結合，延長血漿的半衰期，可以直接給藥溶栓。瑞替普酶具有較高的穿透力，血管再通率較高，造影證實冠脈恢復TIMI3級率高，非常適用于臨床。目前臨床使用的第四代溶栓藥物只有PAI-1抑制劑，能夠有效抑制血小板合成，并能夠降低PAI-1濃度，并且能夠提升t-PA的濃度，從而實現溶栓目的。且這類藥物的價格比較低，不良反應少，半衰期較長，并且能夠口服，效果較為顯著。但是因為目前還在研究階段，因此沒有在臨床應用。由此可知，應用藥物溶栓治療，能夠有效縮短患者心肌梗死時間，能夠減少心肌缺血壞死的發生，改善患者預后。

2 PCI治療

藥物溶栓在經濟與時間上有一定優勢，但是多數實施藥物溶栓的患者再次發作心肌梗死的幾率比較高，在溶栓過程中引發的并發癥較多。而急診PCI不僅能夠有效開通患者動脈，挽救患者的心肌，而且能夠降低急性心肌梗死患者的病死率，在一定程度上能夠避免出血風險。

2.1 即刻支架植入治療 ST段抬高急性心肌梗死患者能夠及早通過PCI開通血管，從而讓已經梗死的心肌獲得再灌注治療，急診PCI時間越短，療效越為顯著，而且遠期效果與不良事件的發生率更低。在進行急診PCI時完全可以進行血運重建，從而減少不良事件的發生。支架植入治療ST段抬高急性心肌梗死患者能夠快速恢復患者的冠狀動脈血流，并解除患者血管的狹窄。但是臨床也有研究資料[2]認為，直接實施PCI會容易發生再灌注損傷。雖然直接PCI對于患者心肌的保護作用比損傷作用大得多，但是再灌注損傷卻會增大患者的心肌梗死面積，并引發血壓下降，心律失常，心源性休克等嚴重并發癥，這些并發癥嚴重影響患者預后。在實施PCI治療時，血栓碎片脫落并進入血管遠端，是導致微血管血栓的主要原因。支架植入會對患者的血管造成機械刺激，容易誘發血管痙攣，加重慢血流的出現。

2.2 延遲支架植入 由于即刻支架植入有一定機率會引發微血栓，影響預后。因此臨床上針對這一情況作了試驗。結果顯示，延遲支架植入能夠減少遠段血栓，冠狀動脈慢血流的發生率。心肌梗死患者在應用延遲支架植入后第二日，經磁共振檢測后，顯示患者的梗死面積與微血管栓塞下降率有明顯下降的趨勢。因此，臨床認為，延遲支架植入能夠保護心肌。但是，2016年有研究[3]顯示，延遲支架植入對于患者的心肌還是有一定損害的。因此，在急診PCI治療ST段抬高急性心肌梗死患者時，到底是使用即刻支架植入或是延遲支架植入，臨床還沒有明確答案，眾多研究[3]表明即刻支架治療預后優于延遲支架治療。

3 血栓抽吸術

心肌梗死發生時應用再灌注治療在臨床已經得到了廣泛的推廣使用。臨床經研究發現，ST段抬高急性心肌梗死患者的血栓負荷與心臟不良時間是一種獨立的危險因素，與血栓形成，心肌壞死以及死亡等現象關系密切。有研究認為，血栓抽吸術能夠通過抽吸患者冠狀動脈內的血栓碎片或斑片，從而改善微血栓循環，并且能夠有效改善ST段抬高急性心肌梗死患者的近期預后，遠期預后。高血栓負荷患者在經過血栓抽吸術治療后，在實施抗凝治療，抗血小板后，實施支架植入治療具有很高的安全性。部分血栓符合下降的患者甚至可以不用植入支架。臨床針對這一現象，做了很多實驗。認為血栓抽吸術能夠有效防治血栓栓塞，并能夠保留微血管的功能，從而減少梗死心肌的面積。ST段抬高急性心肌梗死患者在實施PCI治療時進行血栓抽吸治療，能夠有效降低病死率，尤其是發病時間較短的患者，死亡率更低。但是也有研究[4]認為，實施血栓抽吸術無法有效治療ST段抬高急性心肌梗死患者，減少患者的梗死心肌面積，無法為患者獲益。因此，血栓抽吸術是否能夠有效治療ST段抬高急性心肌梗死患者，還需要進一步試驗研究。

4 冠脈內溶栓應用情況

在冠狀動脈內注射尿激酶原溶栓是目前廣泛使用的中有效治療方式，尿激酶原其實就是尿激酶的前體，能夠通過活化纖溶酶從而發揮溶栓功效，并且不會與血纖維直接集合，患者血管因為被栓子堵塞從而引發缺氧并改變血壓，尿激酶原能夠通過患者細胞內組織型纖溶酶原激活劑作用直接降解栓塞血塊，發揮溶解作用，并達到溶栓作用。有研究[5]認為，注射尿激酶原能夠快速開放患者的梗死動脈，加快患者心功能恢復，在心肌梗死的搶救中能夠發揮重要作用。

5 結束語

必須不斷研究試驗，解決每一個難題，完善每一個治療觀念，判定ST段抬高急性心肌梗死再灌注策略的優劣，指導臨床治療。

參考文獻

[1] 董平栓，李志娟，段洪強等.再灌注治療策略對ST段抬高急性心肌梗死患者預后的影響[J].中國介入心臟病學雜志，2014，（3）：172-175.

[2] 韓雅玲.對影響我國ST段抬高型急性心肌梗死患者院內死亡因素的再認識[J].解放軍醫學雜志，2016，41（6）：437-440.

[3] 顏紅兵.救治的精髓：提高再灌注治療率，降低死亡率 ——ESC 2017版ST段抬高型急性心肌梗死管理指南解讀[J].中國循環雜志，2017，32（z2）：64-66.

[4] 程鋮，徐日新，謝勇等.血栓抽吸在低血栓負荷急性ST段抬高心肌梗死介入治療中的應用[J].實用醫學雜志，2014，（23）：3795-3797.

[5] 彭宏超，邢佳儂.注射用重組人尿激酶原溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效[C].//2015臨床急重癥經驗交流高峰論壇論文集.2015：455-456.