雙側同時性多原發肺癌1例一期手術治療及文獻回顧

徐維 周明 王飛翔

【摘 要】 報告我科手術治療的一例雙側同時性多原發肺癌的診治過程，并回顧相關文獻，該病例診治規范、有效。

【關鍵詞】 同時性；多原發；肺癌；基因突變檢測

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-065-02

1 病例報告

男性患者 ，62歲。反復咳嗽、咳痰10余年。2015-9-1CT：雙肺多發結節。2017-11-20 PET/CT：右肺下葉磨玻璃樣結節，輕微代謝。右肺下葉散在磨玻璃結節，大者位于背段，約1.6*1.5cm，放射性輕微攝取，SUVmax1.7。2018-5-17復查PET/CT：雙肺多發結節，部分稍高代謝。雙肺可見多發結節，大部分呈磨玻璃密度影，大者位于右下肺葉，呈混合磨玻璃密度影，大小約1.9cm*1.6cm，輕度分葉狀，邊緣可見毛刺及胸膜牽拉，病灶內可見支氣管影，放射性攝取輕度增高，SUVmax2.6，縱隔、兩側肺門散在小淋巴結，短徑小于1.0cm，放射性攝取輕度增高，SUVmax3.4。2018-5-23入院行CT引導下右下肺結節穿刺活檢術，病理：（右下肺組織）肺泡組織乳頭狀增生，細胞有不典型性，高分化腺癌不能排除，組織太少。2018-6-13CT：雙肺多發結節，大者位于右下肺背段，大小約1.8cm*1.4cm，增強掃描不均勻強化。2018-6-19行全麻下VATS左上、下肺結節楔形切除術+右上肺結節楔形切除術+右下肺葉切除術+縱膈淋巴結清掃術。術后病理：（左上肺結節）浸潤性腺癌I-II級；（左下肺結節）浸潤性腺癌I-II級；（右上肺結節）肺組織中有多量炎細胞浸潤，未見癌；（右下肺葉，背段結節及基底段結節）浸潤性腺癌I-II級。支氣管切緣凈。淋巴結未見轉移癌，總數0/25。基因突變檢測結果：（左上肺結節）浸潤性腺癌I-II級，KDM5C 19外顯子p.V955F，KRAS 2外顯子p.G13D，STK11 1外顯子p.K84*突變；（左下肺結節）浸潤性腺癌I-II級，EGFR21外顯子 P.L858R；（右下肺葉背段結節）浸潤性腺癌I-II級，KRAS 2外顯子p.G12V， P.G13C，NOTCH1（右下肺葉及基底段結節）浸潤性腺癌I-II級支氣管切緣凈。

2 討論

肺癌患者的肺部可能同時存在1個以上原發病灶[即同時性多原發肺癌（multiple primary lung cancer， MPLC）]，也可能在第一個病灶經治療后又發生一個（異時性）原發性肺癌。這在臨床中成為更常見的問題，并且這些腫瘤如何分類也是一個挑戰。MPLC患者在臨床中面臨多個重要的診斷和治療問題，這些問題與單發原發腫瘤不同。

多原發肺癌（multiple primary lung cancer， MPLC）是指在同一患者肺內同時或先后發生兩個或兩個以上的原發性惡性腫瘤，若兩個肺部惡性腫瘤的診斷間隔時間在6個月之內，則稱為同時性多原發肺癌（synchronous multiple primary lung cancer， sMPLC）。多原發肺癌，最初由Beyreuther在1924年提出[1]，以往認為sMPLC是一種較少見的疾病，但據近些年國內外的研究報道，其發病率呈不斷上升趨勢[2，3]。臨床多參考Martini[4]等提出了診斷多原發肺癌的臨床標準。隨后涌現了一些關于分子基因診斷的研究報道，如通過EGFR突變、二代測序等對sMPLC的診斷有重要意義[5]。

診斷同時性MPLC要求取各病灶組織以明確各肺腫瘤的特征。這是因為一般將同側肺中結節視為轉移瘤。多發腺癌甚至更為復雜，因為據報道多發腺癌在同時性MPLC中的占比高達50%或更多。組織學檢查中的信息為明確一些患者是否具有MPLC的特征提供了依據。患者表現為1處以上原發肺癌時，分期非常復雜，對于預計要行潛在治愈性切除術的患者尤需謹慎。

對于同時性或者異時性MPLC患者，如果切除1個以上病灶后仍有足夠的肺儲備，外科手術是標準治療方法。然而，如果肺儲備有限，則患者可能需要接受1個或者2個病灶的局限性切除（如，肺段切除或者楔形切除），或者接受確定性非手術局部治療。確診同時性原發性肺癌后，應評估兩個病灶均手術切除的可能性。患者應盡量選擇兩個腫瘤都完全解剖性切除的手術方式，兩個病灶均切除的患者中很大一部分將可能有超過60個月的平均遠期生存期。

總結與推薦

多原發肺癌（MPLC）是一種相對不常見疾病，但看似越來越多。這可能是由于當代所用篩查策略和患者生存改善，發生新發原發性肺癌的機會隨之增加。

腺癌發病率的持續增加引起出現兩個病灶組織學類型相同的臨床情況。多灶性腺癌是一種單獨的臨床疾病，需要特殊考慮。

治療需要多學科小組的細心協調和仔細評估，包括對影像學檢查、病理學的仔細評估以及由胸外科醫生進行手術切除評估。所有MPLC患者的治療均應考慮以治愈為目的，因為特定的患者群體將長期生存。

分期是MPLC切除后總生存（OS）的最重要預測指標。

如果可行，外科切除目前是標準治療方案。首選按照標準原則進行手術切除，即進行解剖性肺葉切除術或者肺段切除術。

經恰當心肺功能測試后顯示手術風險高的患者，或可能需要治療其他病灶的患者，可考慮對1個或潛在多個病灶進行確定性非手術局部治療，特別是立體定向體部放射治療（SBRT）。

參考文獻

[1] Beyreuther H. Multipicate von carcinomen bei einem fall von sog[J].Schenecberger Lungenkrebs mit tuberkulose， 1924， 250（1-2）： 13.

[2] 李營，韓寶惠.多原發肺癌診治新進展[J].臨床腫瘤學雜志， 2014，19（10）：953-956.

[3] Scialpi M， Franzini C， Piscioli I， et al. Synchronous primary lung cancer. Critical review of diagnostic criteria [J]. Ann Ital Chir，2013，84（1）：33-40

[4] Martini N， Melamed MR. Multiple primary lung cancers[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery， 1975， 70（4）： 606-612.

[5] Ono K， Sugio K， Uramoto H， et al. Discrimination of multiple primary lung cancers from intrapulmonary metastasis based on the expression of four cancer-related proteins [J]. Cancer，2009，115（15）：3489-3450.