我國醫療責任保險制度的現狀及建議

王衛國 聶笠 孫暢

【摘 要】 在發達國家醫療責任保險制度為分散醫療職業風險、緩解醫患矛盾已取得了顯著成效，而我國的醫療責任保險制度還處在起步階段。本文通過分析我國醫療責任保險制度的現狀，在實際實踐中存在的問題，比較國外醫療責任保險的主要運行模式，進而提出完善我國這一制度的建議。

【關鍵詞】 醫療責任保險制度；醫患糾紛；建議

【中圖分類號】R365 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-283-01

Abstract The Medical Liability Insurance System in developed countries has been as an important measure of risk which is propitious to disperse the medical occupational risk and ease the doctor-patient conflicts has achieved obvious effects. However， the Medical Liability Insurance System carried out substantially in china. In this article， we reviewed the development and analyzed the problems of Medical Liability Insurance System in China， shared the experience of Medical Liability Insurance System in some countries， and gave some suggestions on how to improve it.

Key words：Medical Liability Insurance System； Medical dispute； Suggestions

醫療責任保險（Medical Liability Insurance， MLI），是指承保醫療機構或者醫務人員由于職業活動中的過失、未盡注意義務等不正當行為而致使病人死亡、傷殘、病情加劇、康復期延長、留下后遺癥等權益損害而依法應承擔賠償責任的險種。近年來我國醫患糾紛頻發，消費者協會數據顯示，醫患糾紛投訴量在過去10年間增長了10倍。國家衛計委提供的2013年數據顯示，98.4%的醫院發生醫療糾紛，每年醫院用于賠償醫療糾紛總額達42億元。通過建立完善醫療責任保險制度，將醫療維權行為的轉化為保險理賠行為，有助于改善醫患關系維護醫療秩序。因此，醫療責任保險制度對我國衛生事業的發展具有重要意義。

1 我國醫療責任保險的現狀

我國的醫療責任保險始于上世紀80年代末期。2002年《醫療事故處理條例》頒布實施，北京、上海、深圳等地也陸續制定了規范性文件，并形成了具有代表性的幾種醫療責任保險模式（詳見表1）：北京統保型模式、深圳激勵模式、上海延伸理賠范圍的綜合型保險模式等。盡管地方有諸多醫療責任強制保險的舉措，但目前我國還沒有統一的國家層面的醫療責任保險立法，導致各地區制度差異明顯。目前醫療機構總體上投保的積極性不高，險種設置和保險服務均存在不足，根據國家衛計委提供的2013年數據，我國共有6000余家二級以上醫療機構參加了醫療責任保險，僅占此類醫院總數的60%，投保金額總數15.7億元，實際理賠9.65億元?？梢娔壳搬t療責任保險的覆蓋率偏低，難以真正起到防御醫療風險的根本目的。

2 我國醫療責任保險制度存在的問題

2.1 我國立法需完善 我國除了少數地方政府頒布規范性文件規定統一參保外，其他地區均是任憑其市場自行發展，即使2007年三部委通知下發以后，各地的醫療責任保險市場仍然推廣不佳。筆者認為從根本上來說，我國的醫療責任保險主要問題在于法律構架，缺乏相關法律法規來規范，國家層面至今沒有法律、行政法規、部門規章來調整國內醫療責任保險市場，這直接導致了國內不同地區發展不均衡、模式不統一、隨機性較強的局面，也導致國內醫療責任保險市場總體的不景氣和發展不暢。

2.2 地方政府重視不夠 地方政府層面，大部分地區對對醫療責任保險重視程度不夠，有些省份甚至至今還沒有形成關于醫療責任保險制度的指導政策。即使少數地區做出制度創新嘗試，也缺乏充分的調研論證，缺乏配套政策層面的支撐。此外，我國目前對醫療機構的財政制度實行差額財政撥款，沒有專項經費支持，只能依靠醫療機構自主支出。這些因素也導致了醫療機構持謹慎和觀望態度。

2.3 保險公司持謹慎態度 首先，醫療責任保險屬于高風險險種，保險公司在制定保險費率時只能根據衛生行政部門提供的統計數據進行測算，很難及時進行數據核實，使得保險公司過低評估醫療風險，客觀上造成保險公司的運營風險增大。其次，醫療損害責任定性相對復雜。在醫患糾紛的處理中，醫療機構及其醫務人員有無責任、應當承擔責任的大小是醫療糾紛理賠的關鍵。在性質認定和責任區分上需要綜合運用醫學與法學知識甚至是倫理學知識。一方面由于醫學行業自身的復雜性，另一方面在發生的醫療糾紛中，只有極少的一部分進行了醫療事故鑒定或者醫療損害鑒定，絕大部分的糾紛只是基于雙方的模糊定性或者根本就不予定性，這必然導致糾紛處理上的復雜化。

2.4 醫療機構積極性不夠 保險公司為醫療機構提供的品種較為單一，目前多數保險公司只能承保診療護理過程過失造成的損害賠償責任，其他發生在醫療場所的損害則不在保險范圍內，這導致醫療機構對保險產品的不認可。其次，醫療責任保險定位商業保險，商業保險高營業稅率的現實使承保保險公司采取更嚴格的費率和更復雜理賠門檻，影響了醫療機構投保積極性。再次，醫療責任保險普遍規定了最高賠償限額和免賠額度，醫療機構得不到足額的賠償，無法解決風險的轉移和保障作用。此外，醫療機構和醫務人員保險意識不強也導致目前醫療責任保險的覆蓋率偏低。

3 我國醫療責任保險制度的建議

目前醫療責任保險制度的發展模式包括兩個層面，一是醫療責任保險制度實施方式，是采用強制實施還是自愿購買，或者是采取兩者結合的方式。如美國、英國、德國屬于強制性方式。德國要求醫生必須購買醫療責任保險，否則不能從業。而英國的法律未明確要求醫師必須參加醫療責任保險，但衛生部和多數醫學委員會均要求醫師參加相關醫療責任保險，所以實質也是強制保險的一種[1]。日本沒有采用強制保險，采取會員制的會費統繳保費的機制，由于醫師會的成員覆蓋率非常高，所以實質上已達到了強制保險的效果。二是醫療責任保險制度的組織形式，主要有三種：商業保險型、互助式保險型和社會保險型。美國的醫療責任保險模式最初是商業保險模式，但隨著醫療損害案件賠償額的不斷攀升，許多保險機構不堪重負，為此美國逐漸將保險改革為互助自保的模式，所以美國貌似是商業保險公司運作，其實質已經是非商業模式[2]。英國的醫療責任保險分為兩類，第一類是政府支付的社會保險型；第二類是醫生互助性的醫療責任保險，由非營利性的互助機構從事。德國采用社會保險體系與商業保險體系共存的模式。

通過對國外醫療責任保險制度的比較分析（詳見表2），我們可以得出以下幾點建議：

3.1 立法保證醫療責任保險的強制性實施 只有參保范圍足夠大，醫療機構和義務人用的廣泛參與，大數法則才能有效地發揮其作用[3]。也只有從上層設計上進行完善才能根本上理清系列制度機制，避免因為體制不明晰所走的彎路。

3.2 完善醫療責任保險的組織模式 不同國家甚至同一國家的不同地區的醫療保險組織模式不盡相同，但目前主要集中在商業保險模式、相互保險模式以及商業聯合共保模式，并且越來越多的國家與地區根據自身特色選擇多種模式的組織以適應不同的需求。并提供相互聯合共保的模式的形成，但是，全國模范系統的設計，不追求純單一模式，但該模型的基礎上的一種保險期間的安全性。在某種程度上，這是一個有益的補充性質不同的身體，以方便應用的選擇。

3.3 制定相關的風險處理機制 特別是訴訟外的糾紛解決替代性機制。德國在處理醫療損害案件上先交由第三方的專門機構仲裁，由仲裁機構確定責任后由保險公司承擔賠償費用，醫生不承擔責任。同時設有“醫療事故調解處”，來判斷是否屬于醫療責任事故以及醫生是否存在責任、責任大小及賠償額度等，分析評估提出解決方案[4]。日本在發生醫療事故后，由糾紛委員、賠償責任審查會進行調查、審查。因此，我國也需要發展特色的糾紛調解與仲裁機制，發揮其化解糾紛調和醫患關系的作用。

我國醫療責任保險制度的完善不是一蹴而就的，綜合各國實踐，需要有法律制度層面的上層布局，從而推廣至地方基層。目前我國醫療責任保險覆蓋率偏低，強制性醫療責任保險制度作為一種過渡形式必不可少。此外，我國醫療責任保險一般是由商業保險公司承保[5]，這需要政府層面出臺相關政策進行規范引導，同時加強醫療責任保險市場的監管。不同的醫療責任保險組織模式具有不同的優缺點，可以結合我國國情對多種保險組織形式進行試點，從而選擇最適合的組織形式。

參考文獻

[1] 戴慶康. 英國醫生互助性責任保險述評[J]. 南京醫科大學學報（社會科學版）， 2003， （3）.

[2] 鄧婭， 鄧世雄. 我國醫療責任保險制度改革探析[J]. 醫學與社會， 2011， （3）： 23.

[3] 王國政， 劉洋. 概率論與數理統計[M]. 鄧正來譯. 重慶： 重慶大學出版社， 2015： 107-110 .

[4] E·博登海默. 法理學-法律哲學與法律方法[M]. 鄧正來譯. 北京： 中國政法大學出版社， 2001： 459 .

[5] 張靜. 我國醫療責任保險發展模式研究[D]. 沈陽： 東北財經大學， 2010.