抑郁癥患者執行風險決策的對照研究

魏旻俊　　陳炯　　楊絮　　高靜芳

[摘要] 目的 觀察抑郁癥患者與正常人群在面對風險選擇時的不同決定，驗證抑郁癥患者不管在獎賞后抑或者懲罰后決策時均傾向于回避風險，而且懲罰后患者更加傾向于風險回避的假說。 方法 選取來自2014年5月～2016年6月浙江省中醫院精神衛生科門診和浙江省立同德醫院心身科住院抑郁癥患者 50 例和與其資料相匹配的正常人群志愿者 50 例作為對照組，采用風險決策任務試驗，并比較兩組執行風險決策時選擇風險的能力。結果 研究組選擇風險的頻率，懲罰后要比獎賞后低，差異有統計學意義（P<0.01）；對照組選擇風險的頻率，懲罰后要比獎賞后低，差異有統計學意義（P<0.01）。研究組比對照組平均獲得總分高，差異有統計學意義（P<0.01）；懲罰后，研究組比對照組選擇風險的頻率低，差異有統計學意義（P<0.01），獎賞后，研究組比對照組選擇風險的頻率低，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 抑郁癥患者傾向規避風險，面對懲罰等負反饋刺激反應比較敏感，面對獎賞等正反饋刺激反應遲鈍。

[關鍵詞] 抑郁癥；風險決策；獎賞；懲罰

[中圖分類號] R749.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0091-04

A controlled study on the risk decision making in the patients with depression

WEI Minjun1 CHEN Jiong1 YANG Xu2 GAO Jingfang3

1.Psychosomatic Department， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China； 2.Department of Pharmacy， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China； 3.Department of Mental Health， The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

[Abstract] Objective To observe the different decisions of patients with depression and normal people in the face of risk selection， and to verify the hypothesis that patients with depression tend to avoid risks whether they are after reward or after punishment， and after the punishment， the patient is more inclined to avoid risks. Methods 50 hospitalized patients with depression from the Outpatient Department of Mental Health in Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine and the Psychosomatic Department in Zhejiang Provincial Tongde Hospital from May 2014 to June 2016 were selected and 50 healthy volunteers whose information matched with the patients were selected as the control group. The risk decision task test was adopted， and the ability of risk selection when implementing risk decisions was compared between the two groups. Results The frequency of risk selection after punishment in the study group was lower than that after rewards， and there was a significant difference（P<0.01）； the frequency of risk selection was lower after punishment in the control group than after rewards， and there was also a significant difference（P<0.01）. The average score in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）； after punishment， the frequency of risk selection in the study group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. After rewards， the frequency of risk selection in the study group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Patients with depression tend to avoid risk. Negative feedback stimuli such as punishment are sensitive， and positive feedback stimuli such as rewards are insensitive.

[Key words] Depression； Risk decision； Rewards； Punishment

抑郁癥指的是以顯著而持久的情感低落為主要特征，常常伴有相應的認知和行為改變，是一種具有高患病率、易復發和高自殺風險特征的精神疾病。執行功能損害是抑郁癥患者認知功能障礙的重要內容之一，已成為當今抑郁研究的熱點內容。風險決策是執行功能的最重要內容之一，因此，抑郁癥患者風險決策將與執行功能損害息息相關，但是，截止目前有關抑郁癥患者風險決策的研究相對較少[1]。一些研究結果表明，抑郁癥患者缺少冒險精神、回避風險選擇，因為他們認為這種回避行為能夠保護其不受傷害，如因為怕被拒絕而不敢去追求自己喜歡的人、怕被老板責備而寧愿呆在家里也不愿意去上班等[2]。也正是持續的回避行為會增加抑郁癥患者對于懲罰的害怕程度，并且會不斷降低潛在獎賞對患者刺激的可用性[3]。

目前，有關抑郁癥患者的風險決策執行相關內容的研究還尚少，在很大程度上限制了對抑郁癥患者風險決策特點的了解。為了更好了解抑郁患者的風險決策執行特點，本研究對抑郁癥患者進行風險決策試驗，以驗證抑郁癥患者不管在獎賞后抑或者懲罰后決策時均傾向于回避風險，且在懲罰后則更傾向于風險回避的說法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所參試抑郁癥患者均來源自2014年5月～2016年6月浙江省立同德醫院心身科、浙江省中醫院精神衛生科門診住院患者作為研究組，符合 DSM-IV-TR 抑郁癥診斷標準，能夠明白試驗方法及計算機按鈕的操作，排除伴有其他精神疾病者，排除嚴重軀體疾病者，排除妊娠期、哺乳期婦女；排除自殺危險者。共入組50例，其中男 24 例，女26例，年齡 18～50歲，受教育年限6～20 年，病程1～8年。正常對照組 50 例，兩組在性別、年齡及教育年限等方面均相匹配，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。兩組對象均自愿參加測試并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 神經心理學背景測試 被測試者安排在一個相對安靜的房間里，坐在一張合適的電腦椅上，面對電腦。讓被試患者盡量放松，然后進行包括簡易精神狀態檢查（MMSE）[4]、線段方向判別測試（JLOT）[5]和視覺組織測試（HVOT）[5]在內的神經心理學背景測試。

簡易精神狀態檢查（MMSE）：MMSE 量表共包括7 個方面 30 個問題（總分為 30 分），即語言（8分）、視結構（1分）、即刻記憶（3分）、延遲記憶（3分）、時間定向力（5分）、空間定向力（5分）、注意力和計算（5分），答對 1 個問題得 1分，答錯 0 分，臨界值為 17 分，分值越高，表示智力水平越高。

線段方向判別測試（JLOT）：此測試用于評估被試空間感知和定向能力，30項標準版，得分為正確總數。兩條線段方向都正確得 1 分，錯誤 1 條得 0.5 分，兩條都錯不得分，最高分為 30 分。

視覺組織測試（HVOT）：此測驗用于評估被試的視覺感知能力。30 項標準版，得分為正確總數?；卮饒D片上所畫物體的名稱，回答正確得 1 分，回答出某些名稱得 0.5 分，最高分為 30 分。

1.2.2 風險決策測試 神經心理學背景測試后進行風險決策測試。測試前，告知測試目的和方法，讓被試短暫練習一次，明白測試方法。采用風險決策測試[6]：E-Prime 程序上運行，實驗共 96 輪。每輪實驗，電腦屏幕按照 20、40/-40、80/-80順序分別顯示三個數字以供被測試者進行選擇，每個數字屏幕顯示時間為1 s。測試者將對屏幕上顯示的數字通過按鍵進行選擇以進行風險決策，當屏幕顯示“20、40或80”時參試者選擇按鍵，將會獲得按鍵所對應的分值，同時，屏幕顯示加分后總分及“你贏了”字樣作為獎賞。一旦出現“-40或-80”，不管是否按鍵，均會扣去所對應的分值，同時，屏幕將會顯示減分后的總分和“你輸了”字樣以示懲罰。每輪在記分后，自動進入下一輪。

實驗開始前，提前告知測試者獲得總分越高越好，且測試結束后將會獲得相應的豐厚物質獎勵（為贏得被試的更大興趣）。參試者在“你贏了”字樣顯示之后，選擇20代表進行“獎賞后選擇安全”，而選擇非 20 的其他數字則代表進行“獎賞后選擇風險”；在“你輸了”字樣顯示之后，選擇20代表進行“懲罰后選擇安全”，而選擇非20的其他數字則代表“懲罰后選擇風險”。

1.3統計學方法

采用 SPSS19.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的神經心理學背景測試比較

經過神經心理學背景測試，發現抑郁癥患者組和正常人群組在 MMSE、JLOT 及 HVOT 等方面差異均無統計學意義（P>0.05）

2.2兩組風險選擇的頻率比較

研究組懲罰后選擇風險的頻率比獎賞后選擇風險的頻率低（P<0.01）；對照組懲罰后選擇風險的頻率比獎賞后選擇風險的頻率低（P<0.01）。研究組比對照組平均獲得總分高（P<0.01）；懲罰后，研究組比對照組選擇風險的頻率低（P<0.01），獎賞后，研究組比對照組選擇風險的頻率低，差異有統計學意義（P<0.01），見表3。

3 討論

在本研究中，所有參與者在決策中選擇風險的頻率小，這符合前人觀察所得到的結果；而抑郁癥患者在測試中比正常人群選擇風險的頻率更小，但結果卻顯示總分比對照組高，表現出贏得分數更高的趨勢，這個結果部分支持該研究的假設；之所以出現這樣的結果是因為在測試中，抑郁癥患者回避風險，避免了會輸的懲罰刺激，最終獲得的分數相較正常組高。該研究結果充分表明了抑郁癥患者厭惡高風險事件，呈現出更傾向于逃避風險的思維模式。另外，本研究發現抑郁癥患者比正常人群在懲罰后選擇風險的頻率更小，這同樣也驗證了本研究的假設，能夠推斷出抑郁癥患者也許對懲罰這種負反饋刺激更加敏感，與抑郁癥患者凡事消極考慮、自我評價低及擔心受到傷害的思維模式相符合。

情緒低落、興趣減退和快感缺失是抑郁癥的三大核心癥狀。有相關研究報道，存在焦慮情緒和神經質特性的個體，在進行愛荷華賭博試驗過程中也會表現出躲避風險的行為[7]。在風險決策測試中，抑郁癥患者認為自己碰到懲罰等類似負反饋刺激的概率要多于獎賞等類似正反饋刺激。另外Elliott等[8]研究結果表明，正常人群在沒有任何刺激時好像更希望一直獲得成功，而抑郁癥患者則希望出現失敗，我們的研究與此結論相符。在面對獎賞等正反饋刺激時，正常人群更加容易表現出積極的情感，而抑郁癥患者則相對較少。Harlé KM等[9] 對53例抑郁癥患者的被試完成了一項雙臂賭博測試，他們在兩臂之間進行不確定報酬選擇，決策部分根據當前對獎勵率的預期在選擇中進行選擇，然后根據貝葉斯推理模型，該模型根據觀察到的試驗結果估計獎勵率，結果顯示抑郁癥患者，特別是快感缺乏程度較高的患者，選擇最值得的選項最低。該研究顯示抑郁癥患者個體之間在基于獎勵的探索性決策方面存在顯著差異。有相關研究注意到，抑郁個體的行為較少受到獎勵學習范式的強化調節[10]。

抑郁癥往往會共病焦慮，也有研究表明[11]，焦慮和壓力與獎勵反應降低有關，這可能在基于獎勵的探索性決策過程中促進一種不那么復雜的學習密集型策略有關。此外，有證據表明[12]，在較高焦慮狀態下觀察到的生理喚醒可能會減少認知資源，對執行控制和目標導向行為產生負面影響，同時促進對習慣性行為的依賴[13，14]。雖然有證據表明抑郁癥患者的獎勵預測的神經表達減少，但最近的一項研究表明[15]，這可能只是在學習情境下才會發生，在非探索性任務中沒有觀察到任何差異。在本研究中，在獲得獎賞之后，較正常人群，抑郁癥患者進行風險選擇的頻率減少，與其冒險精神缺乏、對正反饋神經刺激反應遲鈍等所報道的研究結論相符合。

近年來，大量腦功能定位相關研究證實，腦部一些功能區的反應異常是導致抑郁癥患者發病的重要原因。Taylor等[16]研究發現在面對懲罰等負反饋刺激時，抑郁癥患者的前額葉、杏仁核的反應速度同正常人群相比，呈現出減慢趨勢；而Zhang等[17]通過近紅外光譜測量發現了在認知任務過程中抑郁癥患者的前額葉激活與健康人相比要顯著降低；Guo等[18]研究發現，抑郁癥患者在決策獎賞和損失效用時，大腦內側前額葉、顳下回、海馬旁回、頂下小葉及前扣帶回等區域激活下降，同時，大腦活性在決策損失效用時比決策收益效用時收益要高。

抑郁癥患者從生活經歷中體驗和預期快樂的能力降低，與積極影響評分降低及對獎勵刺激（如積極的社會暗示和金錢）較弱的神經反應能力有關[19]。也有研究表明，抑郁癥患者對獎賞正反饋的敏感性降低與獎賞處理神經區域腹側紋狀體、伏隔核的補充減弱和紋狀體連接減少有關[20]。

本研究結果顯示，面對獎賞正反饋刺激時，抑郁癥患者風險反應遲鈍，反之，面對懲罰負反饋刺激時，則反應敏感；這符合抑郁癥中常見的消極情感狀態，如快感缺失、興趣減退等似乎主要增加了對負面情緒結果的敏感性和預期，包括損失、懲罰和錯誤[21]。且這些反應的出現可能與患者大腦損害相關聯。

本研究抑郁癥患者在執行風險決策時，表現出面對懲罰等負反饋刺激時，患者反應敏感，更加害怕去選擇風險，面對獎賞等正反饋刺激時，反應遲鈍，仍不敢冒險去選擇風險?？隙ǖ氖?，抑郁患者此行為的表現，雖然降低了患者出現損失的機會，但同樣也降低了獲得更多獎賞的機率。改變獎賞策略與靈活性，可能會成為幫助抑郁患者形成更加積極的情緒和有效緩解抑郁癥狀的重要策略[22]，如果不去嘗試獎賞策略的改變，風險規避行為可能會導致患者抑郁情緒的一直維持[23]。

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（收稿日期：2018-04-28）