有機(jī)磷中毒患者院前血液灌流中并發(fā)癥的預(yù)防及處理

黃兆成

摘要 目的：探討有機(jī)磷農(nóng)藥中毒院前緊急血液灌流（HP）治療中常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理辦法。方法：選取院前有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，采用樹(shù)脂吸附血液灌流進(jìn)行緊急搶救治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；并采取積極有效的處理，保證血液灌流的順利進(jìn)行。結(jié)果：對(duì)并發(fā)癥患者均做好預(yù)防及積極處理，保證HP治療的順利進(jìn)行，治療結(jié)束后患者均平穩(wěn)轉(zhuǎn)送至ICU。結(jié)論：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒院前緊急血液灌流治療中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，可積累治療經(jīng)驗(yàn)，確保操作安全。

關(guān)鍵詞 血液灌流；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；并發(fā)癥

血液灌流（HP）是通過(guò)動(dòng)靜脈穿刺等方法將患者的血液從體內(nèi)引出，利用體外循環(huán)使血液通過(guò)吸附裝置，利用活性炭吸附原理迅速清除患者血液中的外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等，并將凈化后的血液重新輸回患者的體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)血液凈化目的。該方法是一種行之有效的血液凈化方法，尤其適用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的搶救。本院對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用院前緊急HP治療方法，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年3月-2016年8月對(duì)68例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采取緊急HP治療，其中男33例，女35例；年齡17～62歲，平均28歲；患者從中毒到就診時(shí)間0.5～4 h。

方法：所有患者HP治療前均給予洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品及解磷定等綜合治療。采用珠海健帆生物科技有限公司的HA230樹(shù)脂血液灌流器，重慶山外山科技有限公司的SWS-2000A型血液灌流機(jī)，威海威高血液凈化制品有限公司的體外循環(huán)血路。建立股靜脈單針雙腔中心靜脈通路，并固定好管道，防止其受壓、扭轉(zhuǎn)、脫落，影響治療過(guò)程。先用0.9%氯化鈉注射液對(duì)管道進(jìn)行沖洗、排氣，最后采用0.9%氯化鈉注射液500mL+10萬(wàn)U肝素循環(huán)沖洗血液灌流器及循環(huán)管道20min，流速100mL/min。沖洗時(shí)用手快速拍打并轉(zhuǎn)動(dòng)碳罐，使碳粒吸收肝素、鹽水，充分膨脹，排除多余的氣泡，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。用低分子肝素鈣做體內(nèi)抗凝劑，4 000 u靜脈注射，持續(xù)灌流2 h。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低血壓、穿刺部位出血、血腫、管道內(nèi)凝血、管腔堵塞等并發(fā)癥，并采取積極有效的處理措施，保證血液灌流的順利進(jìn)行。

結(jié)果

68例患者中出現(xiàn)低血壓12例（17.65%），穿刺部位血腫5例（7.35%），過(guò)敏反應(yīng)2例（2.94%），管道內(nèi)凝血2例（2.94%），穿刺部位管腔堵塞3例（4.42%）。對(duì)上述并發(fā)癥均做好預(yù)防及積極處理，保證HP治療的順利進(jìn)行，治療結(jié)束后將患者均平穩(wěn)轉(zhuǎn)送至ICU。

討論

HP治療并發(fā)癥及防治方法：HP可作為治療急性藥物、毒物中毒的首選方法，與血液透析等常規(guī)血液凈化方法相比，HP能夠更加快速地降低血清中毒物濃度。但是，HP是以體外循環(huán)、肝素化為基礎(chǔ)的一種創(chuàng)傷性治療手段，在一定程度上可引發(fā)一些并發(fā)癥。

低血壓：原因可能為血容量不足（急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者會(huì)出現(xiàn)以嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、大小便失禁為主的毒蕈堿樣癥狀，造成患者HP治療前已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的脫水及內(nèi)環(huán)境紊亂）、血流速度過(guò)快；或系血小板、紅/白細(xì)胞與吸附劑表面相作用，釋出血管活性物質(zhì)或其他刺激因子所致。預(yù)防方法：①治療前常規(guī)靜脈滴注0.9%氯化鈉或5%葡萄糖500 mL；對(duì)于治療前血壓較低的患者，靜脈滴注量可提升至1 000 mL，補(bǔ)足血容量后再進(jìn)行HP治療。②在HP治療前期減緩灌流機(jī)的初始速度，維持在100～120 mL/min。③HP治療前預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素。當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、胸悶不適、出冷汗、惡心、嘔吐、心率與呼吸增快等癥狀，檢測(cè)血壓持續(xù)下降，應(yīng)考慮低血壓。

處理措施：①應(yīng)立即取平臥位。②監(jiān)測(cè)P、R、BP、意識(shí)、瞳孔，1次，10 min。③遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水、5%葡萄糖和代血漿等，補(bǔ)充血容量后血壓仍不上升者，應(yīng)適當(dāng)使用升壓藥。④經(jīng)過(guò)積極的治療后，患者的低血壓或休克癥狀若無(wú)緩解，應(yīng)立即停止治療。

過(guò)敏反應(yīng)：由致熱原、細(xì)菌污染或吸附劑的血液相容性差所致。預(yù)防方法：①開(kāi)始治療前用肝素生理鹽水充分沖洗管道及灌流器，清除微粒及致熱物質(zhì)。②整個(gè)HP治療過(guò)程中遵循嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，避免灌流器及管道各接口的污染。③避免應(yīng)用血液相容性差的灌流器。治療前可靜脈給予地塞米松10～20 mg，肌注異丙嗪25 mg。

穿刺時(shí)出血、血腫：手術(shù)操作者應(yīng)熟悉穿刺血管與周?chē)M織的關(guān)系，以避免穿刺損傷或誤穿動(dòng)脈引發(fā)的局部出血、血腫。發(fā)生出血、血腫時(shí)的處理措施：①穿刺部位發(fā)生出血、血腫時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行局部按壓15 min。②如發(fā)現(xiàn)誤穿動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出穿刺針，局部按壓30 min后重新穿刺或選擇對(duì)側(cè)股靜脈穿刺置管。③若反復(fù)穿刺失敗，常見(jiàn)原因?yàn)榛颊咧委熐俺霈F(xiàn)脫水、血容量不足造成的血管塌陷，我科選擇的最佳方法為彩超引導(dǎo)下穿刺置管，此方法安全有效，能清晰地分辨動(dòng)、靜脈及周?chē)M織，避免不必要的損傷。

灌流器內(nèi)凝血：通常是由于操作過(guò)程中肝素用量不足、血流量不足、靜脈回流受阻和環(huán)境溫度過(guò)低所致。本組中有2例患者發(fā)生灌流器內(nèi)凝血，均表現(xiàn)為術(shù)后處理灌流器內(nèi)吸附炭時(shí)發(fā)現(xiàn)在灌流器內(nèi)有血凝塊，與靜脈回流受阻、肝素用量不足有關(guān)。若HP治療過(guò)程中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致管道內(nèi)凝血終止灌流。預(yù)防方法：①HP治療前管道沖洗液應(yīng)達(dá)到至少4 000 mL，持續(xù)循環(huán)沖洗時(shí)保證充足的循環(huán)時(shí)間，使管道及灌流器充分肝素化，增加活性炭局部的肝素濃度，并最大限度地排盡炭罐內(nèi)的殘余氣泡。②HP治療中灌流血流量應(yīng)達(dá)到180～200 mL/min，這樣既可以保證灌流器對(duì)血液中毒性物質(zhì)的充分吸附，也避免了灌流器內(nèi)凝血，若血流量<100 mL/min時(shí)，極易凝血。③當(dāng)環(huán)境溫度較低時(shí)，應(yīng)利用空調(diào)使室溫保持在27～29℃；采用灌流前將血液灌流加溫器溫度設(shè)置在37～38℃加熱預(yù)沖液，灌流中護(hù)理用灌流器加熱裝置恒溫加熱灌流器至37～38℃，進(jìn)行血液灌流，保證血液在體外循環(huán)的溫度。HP治療過(guò)程中出現(xiàn)了灌流器內(nèi)凝血，堵塞通路，影響灌流效果，處理措施：加大肝素用量，并用生理鹽水沖洗灌流器；必要時(shí)更換灌流器或提前結(jié)束治療。

穿刺部位管腔堵塞：常見(jiàn)原因多為穿刺置管部位的選擇欠佳，穿刺置管成功后未用肝素鹽水沖洗封管，置管遠(yuǎn)端的側(cè)孔緊貼于血管壁。此時(shí)可采用含有肝素鹽水的注射器抽吸，看是否有血凝塊，并沖洗留置導(dǎo)管。若上述方法效果欠佳，也可選擇通暢的一側(cè)作為血液出路，另一側(cè)為血液入路。endprint