陰式大子宮切除術50例臨床分析

林德英

摘要 目的：探討陰式大子宮切除術的安全性、可行性及臨床應用價值。方法：收治子宮肌瘤、腺肌瘤等患者50例，均行陰式子宮切除術治療。結果：50例全部經陰道切除，成功率100%。手術平均時間（48.15±12.40）min，平均失血量（124.42±39.80）mL，住院7～10 d。結論：陰式大子宮切除術安全、有效、可行，手術成功與子宮大小及活動度、術者經驗和技術水平等因素有關。

關鍵詞 子宮切除術；陰式大子宮切除術；子宮肌瘤

子宮是女性生殖系統的重要器官，子宮肌瘤、部分附件疾病等婦科疾病需行子宮切除術治療。子宮全切、子宮部分切除和擴大范圍切除是較為常見的手術方式，其中陰式子宮切除術（TVH）是近年來發展十分迅速的微創婦科手術，現已在臨床得到廣泛關注和推廣。該術式利用陰道這一天然孔道進行子宮切除，具有創傷小、疼痛輕、住院時間短和術后恢復快等優點。但也有研究指出，陰式子宮切除術多用于子宮脫垂小子宮患者的治療，其手術操作難度較大，且存在手術視野狹窄、暴露困難等問題，尤其是用于大子宮手術治療時可導致手術失敗和并發癥增多。我院對收治的50例大子宮行陰式子宮切除術治療，以探討陰式大子宮切除術的安全性、可行性及臨床應用價值，為臨床應用提供參考，現報告如下。

資料與方法

2013年7月-2016年12月收治子宮增大如孕3～孕4⁺個月、活動、估計無粘連的子宮肌瘤、子宮肌瘤合并腺肌瘤、子宮肌瘤合并附件包塊、子宮腺肌瘤而無子宮脫垂患者50例，均于術后經病理檢查證實，年齡43～55歲，均已婚已育。患者均于術前經B超檢查了解其子宮、腫瘤、內膜和附件等情況，均行陰式子宮切除術。

納入標準：①子宮體積≥12孕周；②估計盆腔無粘連；③無附件疾患；④無惡性生殖道腫瘤；⑤無智力障礙，可正常溝通；⑥患者均在充分了解手術情況后簽署知情同意書。

排除標準：①存在婦科大手術史、惡性雙卵巢病變史、惡性腫瘤病史、精神病個人史、嚴重器質性疾病，存在高血壓等合并癥者；②年齡較小、有生育要求者。

手術方法：麻醉及體位同其他陰式手術，術前置導尿管。操作方法：用陰道拉鉤拉開陰道，暴露宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，牽拉子宮，用含腎上腺素的生理鹽水（腎上腺素0.5 mL+生理鹽水200 mL），若血壓高，用縮宮素稀釋液后，注射于宮頸周圍的陰道黏膜層下，于膀胱附著最低處下0.5 cm處橫形切開宮頸前壁的陰道黏膜，鈍性分離上推膀胱至膀胱子宮腹膜返折處。切開后穹隆處的陰道黏膜，分離宮頸與陰道后壁間隙，下推直腸至直腸腹膜返折。打開子宮直腸陷凹腹膜，向兩側擴大后腹膜切口，牽拉子宮，用電刀剪斷子宮主韌帶及骶韌帶，暴露子宮血管，分別鉗夾兩側子宮血管，切斷、雙重縫扎。剪開膀胱子宮返折腹膜并向兩側擴大。如子宮較大，翻出困難者，即用兩把宮頸鉗鉗夾宮頸兩側，自宮頸開始向上縱行切開宮頸及子宮體，邊切邊向下牽引子宮體，鉗夾子宮體的組織鉗隨切口向上而不斷向上移動，遇有瘤體牽出受阻時，用組織鉗夾住瘤體，沿肌瘤包膜分離并剔除。如肌瘤較大剔除困難，則可采用分碎法，將瘤體和子宮體一塊塊地切下，邊切邊向外牽引，直到子宮體縮小到能完全從陰道翻出。為了改善手術野的暴露，術中多先切除子宮頸。隨后常規鉗夾切斷縫扎附件蒂部，常規檢查兩側輸卵管及卵巢，如合并輸卵管及卵巢囊腫，同時行卵巢囊腫剝離或輸卵管切除術。適當止血后，將陰道黏膜、腹膜一起，將12-6點作為起點，采用可吸收線（1-0）向左、右半荷包進行縫合處理，于陰道斷端中間進行荷包縫合線打結處理，術畢。術后24h取出陰道置碘伏紗布卷及導尿管，觀察3～5 d后出院，術后30 d均接受婦科、B超檢查，并隨診（1個月和3個月）2次。

觀察指標：統計本組患者的手術成功率、圍手術期并發癥發生情況、手術時間、出血量，記錄隨診情況。

結果

50例均成功經陰道切除子宮，手術成功率為100%。切除子宮最大如孕4⁺個月大。病理檢查證實子宮肌瘤30例，子宮肌瘤合并腺肌瘤12例，子宮腺肌瘤7例，子宮內膜息肉1例，其中包括子宮肌瘤合并卵巢囊腫2例，子宮肌瘤合并輸卵管積水、積膿2例。術中發現盆腔粘連3例，失血量20～900mL，平均（124.42±39.801mL；手術時間40～90 min，平均（48.15±12.40）min。50例患者術后6周進行隨訪，陰道切口愈合良好，無傷口感染，有5例患者陰道頂端可見1至數個可吸收線線頭，夾除后無異常。3個月隨診發現，陰道殘端愈合良好，2例患者陰道殘端有息肉1～3個，摘除后均愈合良好。

討論

陰式子宮切除術不同于傳統的開腹子宮切除術，不必做腹部切口，而是經陰道進行子宮或附件切除的一種手術。手術效果好、腸脹氣等不良反應少、住院時間短、術后機體恢復快、易被患者接受。患者術后恢復良好，無嚴重并發癥發生。

采用陰式大子宮切除術治療時需考慮子宮大小、活動度、陰道彈性及容量等諸多因素，術前需詳詢病史，進行婦科及B超檢查。一般來說，子宮體積越大，陰式大子宮切除術治療難度越大。子宮體積<孕12～14周、重量<600 g時經陰道切除具有可行性，安全性也較高。子宮內膜異位癥、子宮闊韌帶肌瘤、子宮活動度差、子宮與周圍組織存在粘連、附件存在病變、未產婦、曾有下腹部手術史者不宜行陰式子宮切除術。對疑似或已確定為惡性子宮腫瘤者也不宜行陰式子宮切除術。結合本研究，筆者認為對子宮體積≥12孕周的大子宮成功實施TVH，與選擇手術指征以及術者掌握豐富的陰道手術操作經驗和技能等有關。

子宮體積較大時完整取出子宮會損傷生殖道及周圍臟器，為避免上述操作，行陰式大子宮切除術治療的關鍵在于經陰道內行子宮分隔術縮小子宮體積。我院在傳統手術基礎上進一步改進，采用電刀直接剪斷子宮主韌帶及骶韌帶，對陰道殘端半荷包縫合，以縮短手術時間，并采用子宮對半切開（宮體過大且牽出子宮及鉗夾附件困難時，自宮頸朝宮底將子宮對半切開）、肌瘤剔除（常在子宮對半切開或分碎術中結合使用該方法對子宮肌瘤患者進行治療）及分碎術（用于大肌瘤分碎、子宮體較大無法繼續牽引下降者）相結合的方式減小子宮體積，使較大的子宮體也可經陰道切除。本研究結果顯示，本組患者失血量20～900 mL，平均（124.42±39.801mL；手術時間40～90 min，平均（48.15±12.40）min，較開腹子宮切除術術中出血量少，手術時間短，提示采用陰式大子宮切除術治療患者創傷較小，更利于術后康復。

綜上所述，陰式大子宮切除術有效且安全可行，術前應經B超檢查了解子宮大小、有無附件腫瘤以及肌瘤形態和位置情況，同時術者還應擁有豐富的手術操作經驗和技能，以確保手術成功。endprint