病毒性腦炎臨床癥狀與視頻腦電圖及功能磁共振檢測分析

劉海玲 鄭春妮 梁波

【摘要】 目的：探討病毒性腦炎臨床癥狀及視頻腦電圖（VEEG）、功能磁共振（FMC）的診斷價值。方法：選取2016年1月-2017年4月本院收治的病毒性腦炎患者86例為研究對象，均經VEEG、FMC檢查，分析病毒性腦炎的臨床癥狀及VEEG、FMC檢查結果。結果：患者主要臨床表現發熱40例（46.5%）、頭痛27例（31.4%）、嘔吐22例（25.6%）、煩躁不安13例（15.1%）、嗜睡8例（9.3%）、伴有肌力下降7例（8.1%）、昏迷5例（5.8%），合并出血4例（4.7%）、構音障礙2例（2.3%），腦膜刺激征陽性者47例（54.7%），以癲癇為首發癥狀者9例（10.5%）；δ、θ、α、β功率比值分別為（13.96±0.83）、（22.41±2.93）、（26.13±3.92）、（11.46±1.05），且癲癇首發癥狀者VEEG異常程度顯著高于非癲癇首發癥狀者（P<0.001）；FMC檢查病灶部位集中在額葉、顳葉、頂葉、海馬、島葉及基底節-丘腦區，單側病灶稍多于雙側病灶；VEEG診斷病毒性腦炎的陽性率為95.4%，顯著高于FMC的82.6%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：病毒性腦炎臨床癥狀可表現為發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、煩躁不安、嗜睡、昏迷、肌力下降、構音障礙等，部分以癲癇為首發癥狀，病灶部位集中在額葉、顳葉、頂葉、海馬、島葉及基底節-丘腦區，且病灶多呈現對稱性；VEEG對病毒性腦炎的診斷優于FMC，且在評估以癲癇為首發癥狀的病毒性腦炎病情程度價值較高。

【關鍵詞】 病毒性腦炎； 臨床癥狀； 視頻腦電圖； 功能磁共振

病毒性腦炎是由各種病毒引起的一組以精神和意識障礙為突出表現的中樞神經系統感染性疾病[1]，診斷該病需結合腦脊液、腦電圖及影像學變化等多種因素綜合分析。功能磁共振（functional magnetic resonance，FMC）檢查可發現病灶，判斷病灶大小及變化情況，在病毒性腦炎的診斷、治療及預后判斷有重要的應用價值[2]。腦電圖（EEG）是一種無創的病毒性腦炎檢查方式，可反應大腦神經細胞的功能狀態，文獻[3]報道顯示病毒性腦炎患者早期即可有顯著的腦電圖變化。視頻腦電圖（video EEG，VEEG）監測是將腦電圖與視頻相結合，在對腦電圖記錄的同時增設錄像功能，對病毒性腦炎伴有癲癇、抽搐等臨床癥狀的檢出率較高，且可有效剔除偽差的干擾。本文分析了病毒性腦炎的臨床癥狀與VEEG及FMC檢查的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年4月本院收治的病毒性腦炎患者86例為研究對象。

（1）病毒性腦炎診斷標準：參考《神經內科疾病診斷流程與治療策略》中關于病毒性腦炎的相關診斷標準，①腦脊液有或無炎癥性改變，無法獲取細菌（結核、霉菌）感染的證據；②臨床上由病毒感染所引發的腦實質性受損征象；③腦電圖呈現彌散（局灶）性改變，頭部CT或MRI檢查提示無明顯的占位性病變；④血清抗體滴度明顯增加；⑤腦脊液檢查發現有病毒抗原或特異性抗體；⑥腦組織中發現病毒，若符合上述選項中的1～4項即可診斷為病毒性腦炎[4]。（2）納入標準：均符合病毒性腦炎的診斷標準；年齡≥18周歲。（3）排除標準：既往顱內疾病，如腦血管疾病、顱內損傷、顱內腫瘤、神經遺傳代謝性疾病引起的癲癇疾病；其他原因如低血鈣、尿毒癥、缺氧、中毒等引起的癲癇。其中男54例，女32例；年齡19～67歲，平均（43.1±8.2）歲，腦脊液檢查：顱內壓增高42例（48.8%）、WBC增高46例（53.5%）、中性粒細胞升高26例（30.2%）、淋巴細胞升高24例（27.9%）；發病前伴有呼吸道感染34例（39.5%）、腹瀉14例（16.3%）、皰疹11例（12.8%）、流行性腮腺炎14例（16.3%）。患者均對本研究知情同意，且本研究經院倫理委員會批準及認可。

1.2 檢查方法

1.2.1 VEEG檢查 采用日本光電1200C型21導視頻腦電圖機。清醒患者睜閉眼3次，過度換氣3 min，描記時間為10～20 min，同步記錄并回訪分析患者活動，計算腦電信號中δ波（0.5～3.8 Hz）、θ波（4.0～7.8 Hz）、α波（8.0～12.8 Hz）、β波（13.0～30.0 Hz）的功率比值，并參考《臨床腦電圖學》分為（1）正常：以α波為主，兼有β波及少量低波幅慢波活動。（2）界限性：額部稍多低波幅θ波。（3）輕度異常：散在中量低至中等波幅慢波活動。（4）中度異常：慢波中等量增多，中至高波幅θ或δ波，指數為25.0%～50.0%，活動占優勢，且呈發作性或局限性的棘波、尖β波、棘慢波等綜合癲癇放電。（5）重度異常：基本頻率呈現高度慢波化，θ、δ占比超過50.0%[5]；自發或誘發長程出現、發作性出現或局灶性出現高波幅波、尖波、棘慢波等癇性放電；雙側波形及波幅呈現不對稱，單側α波、β波明顯減少甚至消失，偶有爆發性抑制性活動或平坦活動。

1.2.2 FMC檢查 采用西門子Verio3.0T MRI掃描儀行功能磁共振檢查，橫斷面TR為580 ms，TE為25 ms，T2WI的TR 5300 ms，TE 108 ms，層厚5 mm；層間距5 mm；DWI采用平面回波成像序列，TR 3500 ms，TE 95 ms，層厚5 mm，層距5～10 mm；T1WI的TR 800 ms，TE 8 ms，FOV 35×35，層厚5 mm，層間距5 mm，掃描范圍由顱底至顱頂。獲取的圖像由兩名放射科影像醫師共同閱片，主要觀察病灶形態、位置、分布范圍，對比分析DWI、T1WI及T2WI信號。若FMC結果為不對稱分布、界限不清、不規則的單發或多發性病灶，病灶形態呈斑片狀、腦回狀、斑點狀改變，在T1WI呈低信號，T2WI、DWI呈高信號，則判斷異常，反之則判定為正常。

1.3 觀察指標 統計分析86例病毒性腦炎患者主要臨床表現；分析VEEG、FMC檢查結果；比較病毒性腦炎患者FMC及VEEG診斷的陽性率。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；等級資料采用Manny-Whitely U檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病毒性腦炎的臨床癥狀 86例病毒性腦炎患者主要臨床表現發熱40例（46.5%）、頭痛27例（31.4%）、嘔吐22例（25.6%）、煩躁不安13例（15.1%）、嗜睡8例（9.3%）、伴有肌力下降7例（8.1%）、昏迷5例（5.8%）；合并出血4例（4.7%）、構音障礙2例（2.3%）；腦膜刺激征陽性47例（54.7%），可疑陽性6例（7.0%），陰性23例（26.7%）；以癲癇為首發癥狀者9例（10.5%），其中全面發作2例、部分發作1例、復雜部分發作1例、部分繼發全面發作5例。

2.2 VEEG檢查結果分析 86例病毒性腦炎患者經VEEG檢查后，δ功率比值12.88～14.63，平均（13.96±0.83）；θ功率比值19.17～26.81，平均（22.41±2.93）；α功率比值20.87～31.42，平均（26.13±3.92）；β功率比值10.75～12.49，平均（11.46±1.05）。VEEG檢查正常4例，異常82例（95.3%），其中輕度異常39例、中度異常28例、重度異常15例，占比分別為47.6%、34.1%、18.3%。9例癲癇首發癥狀患者VEEG異常率100%，其中中度異常2例，重度異常7例；77例非癲癇首發癥狀患者中VEEG異常率94.8%（73/77），其中輕度異常39例，中度異常26例，重度異常8例。癲癇首發癥狀者VEEG異常程度顯著高于非癲癇首發癥狀者（Z=4.189，P<0.001）。見表1。

2.3 FMC檢查結果分析 86例病毒性腦炎患者行FMC檢查，正常15例，占比17.4%，異常者71例，占比82.6%；癲癇為首發癥狀FMC檢查異常8例，占比88.9%（8/9），非癲癇首發癥狀FMC檢查63例，異常率81.8%（63/77）。86例FMC檢查的病灶部位情況分別為單側額葉10例（11.6%）、雙側額葉7例（8.1%）、單側顳葉11例（12.8%）、雙側顳葉15例（17.4%）、單側枕葉5例（5.8%）、雙側枕葉1例（1.2%）、單側頂葉7例（8.1%）、雙側頂葉2例（2.3%）、單側海馬9例（10.5%）、雙側海馬6例（7.0%）、單側島葉7例（8.1%）、雙側島葉5例（5.8%）、腦干2例（2.3%）、基底節-丘腦區13例（15.1%）、胼胝體2例（2.3%）。

2.4 FMC、VEEG診斷的陽性率比較 VEEG診斷病毒性腦炎的陽性率顯著高于FMC，比較差異有統計學意義（字2=7.159，P=0.003）。見表2。

3 討論

3.1 病毒性腦炎的臨床癥狀 病毒性腦炎是以病毒侵入腦神經元細胞為主的炎癥性疾病，病毒直接侵犯神經元，集中在皮層及皮層下灰質核團，周邊累及較少。病毒性腦炎引起的神經系統損害包含兩類，（1）體內病毒感染后誘發神經組織的變態反應性腦急性脫髓鞘改變，以彌漫性脫髓鞘為主要特點，病變多集中在皮層下及側腦周圍白質，常呈現多灶性；（2）病毒直接損害腦神經組織，病理變化包含神經細胞壞死、變性，血管周圍及蛛網膜下腔炎癥細胞浸潤，小膠質細胞增生，后期表現為神經組織軟化及疤痕形成，且該類病毒多數可引起彌漫性病理變化，易侵犯特定部位。本組86例病毒性腦炎患者行FMC檢查后，病灶部位集中在額葉、顳葉、頂葉、海馬、島葉及基底節-丘腦區，符合上述病理特點。病毒性腦炎臨床表現主要有發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、煩躁不安、嗜睡、昏迷、肌力下降、構音障礙，本組患者均有不同程度上述臨床癥狀表現。病毒性腦炎以癲癇為首發癥狀較為常見，文獻[6-7]報道顯示發病率為9.6%～30.7%。本組患者中以癲癇為首發癥狀者9例，占比10.5%，在文獻報道范圍內。病毒性腦炎引發癲癇機制主要如下，（1）病毒性腦炎急性期，腦組織病原體釋放毒素、代謝產物聚集，引發腦神經細胞膜穩定性下降，引發癲癇發作；（2）感染急性期后，顱內病變遺留永久病灶，病灶出現神經元壞死、血供障礙及腦膠質細胞增生，可引發鉀離子內流、鈣離子外流的去極化表現，最終引發激發性癲癇；（3）病毒性腦炎影響下丘腦-神經垂體功能，引發血管升壓素分泌紊亂，導致腦血中鈉離子、鉀離子、鈣離子波動，引發廣泛性腦功能紊亂[8]，導致癲癇發作。癲癇發作類型較多，包含全面性強直-陣攣發作、部分性發作、部分性發作繼發全面性發作、全面性驚厥性持續狀態、全面性強直發作、復雜部分性發作、肌陣攣性發作等[8-10]。本組以癲癇為首發癥狀的病毒性腦炎患者中全面發作2例、部分發作1例、復雜部分發作1例、部分繼發全面發作5例，未見有驚厥性持續狀態、復雜部分發作及肌陣攣性發作，可能與選取的樣本量較少有關。

3.2 FMC檢查在病毒性腦炎診斷的價值 FMC是診斷病毒性腦炎的良好影像學手段，與CT比較，FMC可清晰顯示病灶大小、范圍及部位，且可更早的發現病毒性腦炎病灶。成人病毒性腦炎病灶多發比例較高，且多呈現對稱性，本組86例病毒性腦炎FMC檢查病灶見于單側額葉10例（11.6%）、雙側額葉7例（8.1%）、單側顳葉11例（12.8%）、雙側顳葉15例（17.4%）、單側枕葉5例（5.8%）、雙側枕葉1例（1.2%）、單側頂葉7例（8.1%）、雙側頂葉2例（2.3%）、單側海馬9例（10.5%）、雙側海馬6例（7.0%）、單側島葉7例（8.1%）、雙側島葉5例（5.8%），雖單側稍多于雙側，但基本支持病灶多呈對稱性判斷。臨床上根據病毒性腦炎發生部位可分為兩大類型，（1）侵犯顳葉、邊緣系統以及額葉；（2）侵犯頂葉皮層及皮層下、側腦室周圍白質及基底節-丘腦。腦部病變區以T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI呈更高信號；若合并出血，T1WI為高信號，T2WI為高低混雜信號。研究發現，成人病毒性腦炎好發部位傾向與病原有關，Sawlani等[11]對45例病毒性腦炎（38例日本型腦炎和7例單純皰疹病毒性腦炎）急性期行DWI檢查，結果顯示病毒性腦炎不同發作時期DWI顯示的病灶范圍及彌散程度差別較大，單純皰疹病毒性腦炎主要沿嗅神經及三叉神經侵入腦內，侵犯顳葉、額葉底部；而日本型腦炎主要侵犯枕葉、頂葉、額葉、顳葉，部分侵犯基底節-丘腦區。本組86例病毒性腦炎患者行FMC檢查，正常15例，占比17.4%，異常者71例，占比82.6%；癲癇為首發癥狀FMC檢查異常8例，占比88.9%（8/9），非癲癇首發癥狀FMC檢查63例，異常率81.8%（63/77）。

3.3 VEEG檢查診斷病毒性腦炎的價值 VEEG將腦電圖監測系統與錄像裝置結合后，醫生可根據錄像資料觀察患者發作時的表現，與同步腦電圖記錄對照，可更好的判斷疾病及部位，提升腦電圖監測結果的可靠性。丁罕瀟[12]對96例病毒性腦炎患者分別采用VEEG、MRI及腦脊液檢查，結果發現，VEEG檢查陽性率90.6%，顯著高于MRI檢查陽性率（29.2%）及腦脊液檢查陽性率（62.5%）。VEEG檢查可直接反應腦細胞功能，可輔助判斷病毒性腦炎的預后狀況。陳正強等[13]對10例病毒性腦炎致癥狀性癲癇患者采用VEEG檢查后，根據Synek分級結果判斷預后，Synek分級為ⅡA-ⅡB級的2例患者1例死亡，1例轉院繼續治療，其余分級明顯好轉。VEEG檢查陣發性異常及臨床發作多數隨機出現，短期內常規腦電圖較難捕抓，而VEEG則正好克服這一缺點，另有研究發現VEEG監測在捕獲發作性事件及區分非癲癇性與癲癇性發作的價值很高[14]，本組研究顯示VEEG診斷病毒性腦炎的陽性率高于FMC（P<0.05）。說明VEEG診斷病毒性腦炎優于FMC。Misra等[15]認為VEEG在病毒性腦炎中的診斷價值極高，其對急性或亞急性病毒性腦炎患者采用VEEG診斷陽性率高達95%，且多呈彌漫性異常，臨床上伴有驚厥發作者可出現癇樣放電。王琴等[16]對27例急性病毒性腦炎采用VEEG診斷后，陽性率高達100%，其中10例患者表現為限性不規則高波幅δ波，且5例患者采集到癇樣放電尖/棘波或尖/棘慢波。本研究癲癇首發癥狀者VEEG異常程度顯著高于非癲癇首發癥狀者（P<0.001）。說明VEEG在評估以癲癇為首發癥狀的病毒性腦炎病情程度價值較高[17-20]。

綜上所述，病毒性腦炎臨床癥狀可表現為發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、煩躁不安、嗜睡、昏迷、肌力下降、構音障礙等，部分可以癲癇為首發癥狀，病灶部位集中在額葉、顳葉、頂葉、海馬、島葉及基底節-丘腦區，且病灶多呈現對稱性。FMC及VEEG是病毒性腦炎的早期影像學診斷的有效方式，其可反映病毒性腦炎組織的微觀結構變化信息，VEEG對病毒性腦炎的診斷優于FMC，且在評估以癲癇為首發癥狀的病毒性腦炎病情程度價值較高。

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（收稿日期：2018-07-26） （本文編輯：董悅）