人工髖關節置換術與動力髖螺釘內固定治療老年股骨轉子間不穩定型骨折的臨床對比

楊小偉 周勇 袁峰 辛鋒 丁允知

【摘要】 目的：對比研究人工髖關節置換術與動力髖螺釘內固定治療老年股骨轉子間不穩定型骨折的差異。方法：收集本院168例股骨轉子間不穩定型骨折患者的資料，根據手術方式的不同將患者分為動力髖螺釘內固定組（DHS）83例與人工髖關節置換術組85例。從圍術期相關指標、Harris評分、療效優良率、術后并發癥等方面比較兩種術式的差異。結果：（1）與動力髖組相比，置換組患者的住院時間、手術時間、術后臥床時間明顯較短，切口長度明顯較短，術中出血量更少（P<0.05）。（2）60～70歲、71～80歲、81～90歲三個年齡段組，置換組的療效優良率均顯著高于動力髖組（P<0.05）。（3）在術后1、3、6個月，置換組的Harris評分均明顯高于動力髖組，差異均有統計學意義（P<0.05）。（4）術后，動力髖組的并發癥發生率為16.9%（14/83），主要包括術后感染4例，髖內翻5例，下肢靜脈血栓3例，肢體縮短2例；置換組發生率為5.9%（5/85），包括術后感染3例，髖內翻2例。置換組并發癥發生率顯著低于動力髖組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對老年股骨轉子間不穩定型骨折患者而言，人工髖關節置換術更具優勢。在不同年齡段老年患者中，置換術有著更高的療效優良率。

【關鍵詞】 股骨轉子間骨折； 人工髖關節置換術； 動力髖螺釘

隨著我國人口結構逐漸老年化，老年患者運動相關疾病或意外的發生率逐漸升高[1-2]。股骨轉子間不穩定骨折是老年人群常見的骨折類型之一，手術是主要的治療手段[3-4]。主要術式包括人工髖關節置換術[5]與動力髖螺釘內固定（DHS）[6]。針對不同類型患者的特點，有的學者主張首選DHS，也有學者認為人工股骨頭置換術更合適[7-8]。在高齡老年群體中，關于術式選擇的爭議則更大[9]。因此，此次研究回顧性分析本院骨科收治的老年股骨轉子間不穩定型骨折患者的臨床資料，以期為老年股骨轉子間不穩定型骨折患者的最佳治療方式提供更多依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2016年12月徐州醫科大學附屬醫院骨科收治的行擇期手術治療的168例股骨轉子間不穩定型骨折患者的資料。納入標準：（1）均為股骨轉子間不穩定型骨折；

（2）經X線檢查證實為不穩定型股骨粗隆間骨折；（3）治療方式為DHS或人工股骨頭置換術；（4）年齡60～90歲；（5）知情同意。排除標準：（1）合并有嚴重的基礎疾患，如心衰、腎衰、嚴重COPD等；（2）存在精神障礙和其他因素，不能配合完成調查；

（3）病理學骨折。根據手術方式的不同，將患者分為動力髖螺釘內固定組（動力髖組）83例和人工髖關節置換術組（置換組）85例。本研究獲得本院倫理委員會通過。

1.2 手術方式

1.2.1 DHS組 患者仰臥于牽引床上，患肢外展約25°，稍微內旋后固定。手術采用Waston-Jones切口，切開皮膚及皮下組織，暴露大粗隆及其下近端股骨11～13 cm，借助X射線機進行牽引復位。沿股骨頸縱軸平行并于股骨頸中心部位處按順序打入定位導針、擴孔后擰入空心釘，并置入DHS鋼板，再用螺釘固定。經X射線機確定骨折復位到理想位置后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口，術后予以抗生素常規抗感染處理。

1.2.2 人工股骨頭置換組 患者側臥位于手術臺上，常規消毒鋪巾后采用后外側入路，以股骨大轉子為中心，近端指向髂后上棘，遠端沿股骨干方向走形，切口長9～11 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，剝離臀中肌，暴露髖關節囊，采用T形切口切開關節囊，去除關節腔周邊瘢痕組織，用鋼板固定。采用股骨擴髓器擴髓后打入股骨假體。傷口沖洗及術后處理同DHS組。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期相關指標 住院時間、手術時間、術后臥床時間、切口長度、術中出血量等。

1.3.2 Harris評分 主要從疼痛、功能、活動范圍、畸形等方面進行評價，采用總分制，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.3.3 療效優良率 根據Harris評分進行療效評價。

1.3.4 術后并發癥 記錄并發癥類型及發生率，如術后感染、髖內翻、下肢靜脈血栓、肢體縮短等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 動力髖組83例，男51例，女32例，平均年齡（74.3±8.4）歲；骨折原因：跌倒51例，交通傷29例，高處跌落3例；骨折分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型29例，Ⅲ型20例，Ⅳ型13例。置換組85例，男50例，女35例，平均年齡（76.9±7.2）歲；骨折原因：跌倒53例，交通傷27例，高處跌落5例；骨折分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型27例，Ⅲ型22例，Ⅳ型14例。兩組患者的基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期指標比較 與動力髖組相比，置換組患者的住院時間、手術時間、術后臥床時間均明顯較短，切口長度明顯較短，術中出血量更少，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不同年齡段患者療效比較 60～70歲、71～80歲、81～90歲三個年齡段組，置換組的療效優良率均顯著高于動力髖組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后Harris評分比較 在術后1個月、術后3個月、術后6個月，置換組的Harris評分均明顯高于動力髖組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 術后，動力髖組的并發癥發生率為16.9%（14/83），置換組為5.9%（5/85），置換組并發癥發生率顯著低于動力髖組，差異有統計學意義（字2=5.052，P=0.025<0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化、高齡化、空巢化的到來，在各大門診出現老年人骨折的患者日益增多[10-11]。股骨轉子間不穩定型骨折是老年人骨折較為常見的類型，與青年人相比，其生理機能低下，代謝速度緩慢，對傷害性刺激的抵御能力差，疾病康復速度也不理想，因此一旦發生股骨轉子間骨折，患者常失去行為能力，不得不長時間臥病在床，極有可能引發肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血管栓塞等一系列并發癥，嚴重者可威脅性命[12-13]。

盡管非手術治療可以在一定程度上緩解患者的病情，但長期臥床帶來的負面效應已經遠遠大于了保守治療本身帶來的益處，因此手術成為治療老年股骨轉子間骨折的主流方法[14-15]。此類方法可在最短時間內緩解骨折引起的疼痛，最大限度地降低并發癥的發生率及死亡率，使患者盡早恢復行動，恢復生活自理能力。現階段在臨床上比較常見術式有內、外固定術及人工關節置換術，每種術式各有優缺點[16]。應用外固定架外固定股骨轉子間骨折的形式適用于患有非單一疾病，難以耐受復雜手術或粉碎性骨折、很難進行內固定的高齡患者[17]。人工關節置換術被認為是治療老年股骨轉子間骨折早期最直接有效的治療手段[18]，臨床常用于嚴重的骨性關節炎、類風濕性關節炎，創傷性關節炎等導致的關節炎或關節疼、伴有股骨頸骨折的患者[19-21]。本研究發現，60～70歲、71～80歲、81～90歲三個年齡段組，置換組的療效優良率均顯著高于動力髖組（P<0.05）；與動力髖組相比，置換組患者的住院時間、手術時間、術后臥床時間明顯較短，切口長度明顯較短，術中出血量更少，差異均有統計學意義（P<0.05）。根據年齡對患者進行分層處理后發現，60～70歲組，在術后1、3、6個月，置換組的Harris評分均明顯高于動力髖組。這提示臨床，與動力髖螺釘比較，人工置換術更具優勢。同時，動力髖組的并發癥發生率為16.9%（14/83），置換組為5.9%（5/85），置換組并發癥發生率顯著低于動力髖組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對老年股骨轉子間不穩定型骨折患者而言，人工髖關節置換術更具優勢。在不同年齡段老年患者中，置換術有著更高的療效優良率。但本研究為單中心研究，未來在多中心的基礎上實施更多大樣本量的研究，或能為此類研究提供依據。

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（收稿日期：2018-04-25） （本文編輯：程旭然）