后路全椎體截骨矯形（VCR）治療重度脊柱畸形的矯形效果及安全性分析

袁曉軍　徐文華　余博　甘心榮

[摘要] 目的 探討后路全椎體截骨矯形（VCR）治療重度脊柱畸形的矯形效果及安全性。 方法 對我院2015年3月～2017年3月收治的重度脊柱畸形患者60例進行回顧性分析。所有入選患者均于手術前后行站立位全脊柱正側位X片，術后對患者隨訪6～22個月。評估術前術后患者冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角、C7PL-CSVL、SVA等影像學相關參數，采用Barthel指數與疼痛視覺模擬評分（VAS）評估臨床效果，記錄患者并發癥發生情況。 結果 患者術后冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角較術前明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05），術后C7PL-CSVL、SVA較術前明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05）;患者術后Barthel指數評分高于術前，VAS評分低于術前，較術前明顯改善，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）;2例患者術后出現下肢感覺功能減退，1例患者出現胸腔積液。 結論 后路全椎體截骨矯形治療重度脊柱畸形患者具有較好的矯形效果，但同時需要注意減少神經損傷等并發癥的發生。

[關鍵詞] 重度脊柱畸形;后路全椎體截骨矯形;截骨術;安全性

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0066-03

脊柱偏離正常位置，發生形態上的異常，稱為脊柱畸形[1]。臨床中普遍認為Cobbs角>90°，同時凸側Bending位X線柔韌性<30%時為重度僵硬脊柱畸形[2]。重度脊柱畸形解剖結構較為復雜，而且脊柱畸形非常僵硬，通常還伴有心肺功能異常，對脊柱外科醫生的操作水平提出了較高的要求[3-4]。普通的后路植入內固定器械以及前路松解聯合后路矯形技術不僅可能損傷神經和脊髓，手術時間相對較長，而且很難達到期望的矯形效果[5-6]。有研究表明，單純后路全椎體截骨矯形（Vertebral column resection，VCR）手術時間相對較短，出血量較少，可以減少手術對心肺的損傷，而且具有較好的矯形效果[7-8]。本次研究探討了后路全椎體截骨矯形治療重度脊柱畸形的矯形效果及安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對我院2015年3月～2017年3月收治的重度脊柱畸形患者60例進行回顧性分析，其中男40例，女20例，年齡12～69歲，平均（21.3±4.6）歲;15例患者后凸，2例患者側凸，43例患者側后凸; 29例患者為特發性脊柱側凸，10例患者為先天性脊柱側凸，8例患者為神經纖維瘤型脊柱側凸，4例患者為神經肌肉型脊柱側凸，2例患者為多發性關節攣縮伴脊柱側凸，5例患者為結核性脊柱后凸，2例患者為老年退變性脊柱后凸。

納入標準：年齡10～70歲;患者要求手術治療。排除標準：合并脊髓病變;全身細菌感染患者。在手術前，所有患者均行站立位全脊柱正側位X線檢查和心肺功能檢查，均能夠耐受手術。所有患者均簽署知情同意書，得到倫理委員會批準。

1.2方法

讓患者處于俯臥位，行正中切口，剝離其豎脊肌，顯露畸形脊柱。用椎弓根螺釘固定好術前計劃好的椎體，于頂椎區將畸形全椎體截骨。首先，咬除椎板、小關節和橫突讓患者的神經根和硬脊膜顯露，順著截骨節段凸側椎體外壁開始鈍性分離至椎體前緣，咬除椎弓根后，用磨鉆切除凸側大部分椎體與椎間盤，用臨時棒固定后，切除凹側殘余椎體與椎間盤，在手術過程中要注意保證脊髓血供。最后，在凹側安裝預彎矯形棒，替換凸側臨時棒為矯形棒，然后逐步進行合攏矯形。術中對患者進行體感誘發電位監測與喚醒試驗，術后對患者隨訪6～22個月。

1.3觀察指標

（1）記錄患者術前、術后與末次隨訪時站立位全脊柱正側位X線測量的冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角。記錄患者術前、術后及末次隨訪時冠狀面平衡（C7PL-CSVL：C7鉛垂線到骶骨正中線的距離）、矢狀面平衡（SVA：C7鉛垂線到過S1后上角垂線的距離）。（2）采用Barthel指數與疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者進行評估，Barthel指數得分越高，表明患者日?；顒幽芰υ綇姟＃?）詳細記錄患者并發癥的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前、術后、末次隨訪影像學指標比較

患者術后冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角較術前明顯改善，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05），術后C7PL-CSVL、SVA較術前明顯改善，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 患者術前、術后、末次隨訪Barthel指數、VAS評分比較

患者術后Barthel指數評分高于術前，較術前明顯改善，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05），患者術后VAS評分低于術前，較術前明顯改善，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者術后并發癥情況

2例患者術后出現下肢感覺功能減退，予以神經營養藥物治療，2周后恢復正常;1例患者出現胸腔積液，予以閉式胸腔引流治療，1周后好轉。隨訪期間，所有患者矯正效果無明顯減退，無其他神經系統并發癥發生。

3 討論

重度脊柱畸形患者不僅有局部脊柱畸形，通常還存在整體失衡與脊柱柔韌度下降的情況[9]。治療重度脊柱畸形首選手術治療，旨在矯正脊柱畸形，阻止其進一步進展[10]。外科醫師在手術過程中既要注重對局部畸形的糾正，同時也需要重建整體平衡[11]。重度脊柱畸形患者的側凸角度較大，脊柱柔韌度低，存在異常骨融合等因素影響手術矯正效果[12-13]。采用前后路全椎體截骨手術治療重度脊柱畸形手術較為復雜，而且出血量大，術后并發癥發生率較高，矯形效果也差強人意[14-15]。后路全椎體截骨手術較前后路全椎體截骨手術相比，其對患者的肺功能影響較小，可以幫助畸形脊柱重建冠狀位及矢狀位整體平衡[16-17]。最近幾年來，后路全椎體截骨手術已經廣泛應用于國內外嚴重脊柱畸形矯形中，因此，有必要對后路全椎體截骨矯形治療重度脊柱畸形的效果進行探討[18-19]。

本次研究中，患者術后冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角較術前明顯改善，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05），術后C7PL-CSVL、SVA較術前明顯改善，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）;術后Barthel指數評分高于術前，VAS評分低于術前，較術前明顯改善，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）;2例患者術后出現下肢感覺功能減退，1例患者出現胸腔積液。提示后路全椎體截骨矯形治療重度脊柱畸形患者具有較好的矯形效果，但同時需要注意減少神經損傷等并發癥的發生。后路全椎體截骨矯形術可以獲得較好的冠狀面與矢狀面矯正效果，其手術時間與前后路全椎體截骨手術時間短，同時并發癥并不增加，因此，越來越多的專家傾向于采用這種手術方法。

后路全椎體截骨矯形術是一項難度較高的手術，有報道其神經并發癥發生率為10%～20%[20]。本研究認為為了減少神經損傷，應該注意：（1）對患者做好詳細的術前檢查和術前評估，了解患者的畸形結構，從而減少神經血管的損傷;（2）術中對患者進行體感誘發電位監測與喚醒試驗，檢測脊髓損傷，預防神經并發癥;（3）預防脊髓缺血，術中保證平均動脈壓在75 mmHg以上;（4）截骨時使用較短的臨時固定棒，以免發生錯位。

綜上所述，后路全椎體截骨矯形是治療重度脊柱畸形的有效方式，有助于幫助患者重建平衡，矯正脊柱畸形，但該術式對醫生的操作水平要求較高，在手術過程中需要注意降低神經損傷發生率。

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（收稿日期：2018-08-06）