腹主動脈球囊暫時阻斷術在前置胎盤并植入剖宮產術中的治療效果

王琪 李夏芳 徐敏娟 康桂紅 龍園

[摘要] 目的 研究腹主動脈球囊暫時阻斷術在前置胎盤并植入剖宮產術中的臨床應用效果。 方法 選擇2014年4月～2018年4月在我院就診的剖宮產術后確診為前置胎盤并植入的患者作為研究對象，分為觀察組和對照組，各39例。觀察組剖宮產術中行腹主動脈球囊暫時阻斷;對照組未行腹主動脈球囊阻斷，直接行剖宮產。分別觀察兩組術中的出血量、輸血量、子宮切除率、手術時間及術后24 h內出血情況、術后住院天數及新生兒結局，最后對結果進行統計分析比較。 結果 觀察組術中出血量、輸血量、子宮切除率、手術時間等均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后情況比較，觀察組術后24 h內出血量、術后住院天數及新生兒是否轉入新生兒科等情況與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組新生兒體重不存在顯著性差異，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 對前置胎盤并植入的患者剖宮產術中行腹主動脈球囊暫時阻斷可以降低術中出血量、輸血量以及子宮切除率，減少由于出血導致的相關并發癥，對新生兒結局不存在不良影響，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 前置胎盤;剖宮產術;腹主動脈球囊暫時阻斷;出血量

[中圖分類號] R719.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）36-0061-03

[Abstract] Objective To study the clinical application effect of temporary blockade of abdominal aortic balloon in the placenta previa and implantation cesarean section. Methods The patients who were diagnosed with placenta previa and implantation after cesarean section at the People's Hospital of Ganzhou were selected as the study subjects. They were divided into observation group and control group， with 39 cases in each group. The observation group was treated with temporary blockade of abdominal aortic balloon during cesarean section. The control group underwent cesarean section directly without abdominal aortic balloon blockade. The amount of bleeding， blood transfusion， hysterectomy rate， operation time， bleeding within 24 hours after surgery， postoperative hospital stay and neonatal outcome were observed in the two groups. Finally， the results were statistically analyzed. Results The intraoperative blood loss， blood transfusion， hysterectomy rate， and operation time were significantly lower in the observation group than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the control group， there was significant difference in the amount of bleeding within 24 hours after operation， the number of postoperative hospital stays， and whether the neonates were transferred to neonatology in the observation group（P<0.05）. There was no significant difference in neonatal weight（P>0.05） between the two groups. Conclusion Temporary blockade of abdominal aortic balloon during cesarean section in patients with placenta previa and placenta can reduce the amount of intraoperative blood loss， blood transfusion， and hysterectomy， and reduce the complications associated with bleeding. There is no adverse effect on the outcome of the child. And it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Placenta previa; Cesarean section; Abdominal aortic balloon temporary block; Bleeding volume

近年來我國調整生育政策，越來越多的剖宮產史的婦女再次妊娠，與之相關的子宮瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入等問題日益突出。有剖宮產史的婦女發生前置胎盤時，易合并胎盤植入[1-2]。前置胎盤并胎盤植入易造成剖宮產術中術后出現難以控制的大出血，子宮切除對孕產婦生命安全產生嚴重影響[3]。國際上有專家采用剖宮產術中腹主動脈球囊暫時阻斷術對孕產婦進行治療，減少了術中出血，保護了孕婦及胎兒的生命安全[4]。本文中我們將對腹主動脈球囊暫時阻斷術在前置胎盤剖宮產術中的應用進行總結?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年4月～2018年4月在我院就診的78例剖宮產術后確診為前置胎盤患者作為研究對象進行回顧性分析，將其分為觀察組和對照組。觀察組：自2016年4月開始實施剖宮產術中球囊暫時阻斷術，至2018年4月術中確診前置胎盤并植入患者共39例。對照組：2014年4月～2016年4月期間未開展腹主動脈球囊阻斷，以及2016年4月～2018年4月因各種原因未行腹主動脈球囊阻斷，直接行剖宮產術患者，共39例。觀察組年齡25～41歲，平均（30.23±3.75）歲，其中 1 次剖宮產 28 例，2次剖宮產 11 例;流產次數0～4 次，平均（2.53±1.38）次;孕周32.6～37.5 周，平均（35.34±1.87）周。對照組年齡24～41歲，平均（29.68±3.82）歲，其中1次剖宮產29例，2次剖宮產10例;流產次數 0～3 次，平均（2.23±1.35）次;孕周31.8～37.9周，平均（35.98±1.91）周。兩組患者在年齡、體重指數、孕周等一般情況方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組術前均行彩超或MRI，了解胎盤位置、是否植入以及植入程度，行磁共振腹主動脈平掃，測量腹主動脈寬度，手術均由高年資醫生主刀。

1.2 納入標準和排除標準[5]

納入標準：①有剖宮產史，此次妊娠 28 周后經 B 超診斷為前置胎盤;②切除子宮標本或在胎盤基板上可見胎盤絨毛直接侵犯子宮肌層，最終經術后病理確診為胎盤植入;③單胎妊娠。

排除標準：①合并高血壓、肺炎或其他內科疾病者;②不同意參與此次研究。

1.3 方法

1.3.1 觀察組? ①剖宮產術前至數字減影血管造影手術室行腹主動脈球囊預置，Seldering技術穿刺右股動脈，穿刺成功后引入導絲，經導絲引入6 F導管鞘（泰爾茂）預擴穿刺道后再經導管引入8 F血管鞘（COOK），經血管鞘引入豬尾巴管至腰2椎體處手推造影劑明確腹主動脈與髂總動脈開口;撤出豬尾巴管，引入直徑12 mm PTA5-35-12-4.0球囊擴張導管（COOK），抽取生理鹽水與對比劑1∶1混合液預擴球囊將充盈狀態下的球囊下端置于腹主動脈下方髂總動脈開口處，預擴壓力為5個大氣壓，抽出混合液釋放球囊，將球囊導管體外固定，連接三通預備充盈球囊，送手術室行剖宮產術。②胎兒娩出后，立即通過壓力泵以5個大氣壓充盈球囊阻斷腹主動脈主干，間接證實球囊封堵有效指標如下：雙足趾血氧逐漸下降，下降至80%左右，血氧曲張變平直，足背動脈搏動消失，術野出血明顯減少，阻斷10 min釋放球囊一次，釋放時間1 min，記錄總阻斷時間。③藥物促宮縮，手剝胎盤，盡可能清除植入肌層的胎盤組織，根據胎盤剝離面滲血情況、胎盤植入位置及程度等情況，決定是否行其他手術方式止血，對于大面積穿透性植入以及阻斷狀態下仍無法控制出血者行子宮全切術。④手術完畢，撤出球囊擴張導管后，壓迫止血且縫合，加壓包扎穿刺點，穿刺側肢體制動6 h。術后常規使用縮宮素及抗生素，按摩雙下肢，觀察足背動脈搏動，術后12 h予低分子肝素皮下注射，預防下肢血栓，術后24 h常規行雙下肢彩超，排除下肢血栓。

1.3.2 對照組? 未行腹主動脈球囊預置，直接行剖宮產術，根據術中出血情況決定手術及止血方式，術后處理同觀察組。

1.4觀察指標

觀察兩組患者術中的出血量、輸血量、子宮切除率、手術時間及術后24 h內出血情況、術后住院天數及新生兒結局。

1.5統計學分析

采用SPSS16.0統計學軟件包進行分析[12]。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，呈正態分布的計量資料兩組間采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，以[n（%）]表示，χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況

觀察組出血量、輸血量、子宮切除率、手術時間等均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后情況

觀察組患者在術后24 h內出血量、術后住院天數及新生兒是否轉入新兒科等情況與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組新生兒體重不存在顯著性差異，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

前置胎盤并胎盤植入是引起產時、產后出血致子宮切除的重要原因，關于前置胎盤并胎盤植入的處理一直是產科的棘手問題[6-7]。有剖宮產史的孕婦發生前置胎盤時，如胎盤附著在原子宮切口位置，稱為兇險性前置胎盤，容易合并胎盤植入，并發胎盤植入時將進一步增加出血的風險，導致剖宮產術中難以控制的出血[8-9]。前置胎盤并胎盤植入采用傳統方法進行剖宮產，常因術中出血兇猛、止血困難，導致失血性休克，需切除子宮[10]。對年輕孕產婦，切除子宮意味著生育功能喪失，并可能造成卵巢的內分泌功能失調，給孕產婦造成身心創傷[11]。

隨著介入技術的不斷發展，介入治療在產后出血止血的應用日益廣泛。剖宮產術中胎兒娩出后采取栓塞子宮動脈或髂內動脈，可減少術中出血。前置胎盤并胎盤植入，尤其是兇險性前置胎盤，胎盤附著部位血管增生異常，側支循環豐富，且部分子宮存在髂外動脈異常供血，因此栓塞子宮動脈或髂內動脈難以達到止血目的[12]。腹主動脈阻斷基本上阻斷了大部分盆腔血液供應，控制出血效果優于子宮動脈或髂內動脈栓塞。子宮動脈栓塞阻斷了卵巢部分血供，影響到卵巢功能，且術后子宮供血不足，大多數患者出現下腹疼痛等現象[13]。腹主動脈球囊阻斷僅在剖宮產術中胎兒娩出后暫時阻斷盆腔血供，短時間阻斷不會造成盆腔臟器及下肢的缺血壞死。子宮動脈或髂內動脈管道預置需雙側進行，所需時間明顯長于腹主動脈球囊預置[14]。腹主動脈球囊預置操作相對簡單，可減少胎兒放射線暴露，且止血迅速，術中術野清晰，但存在動脈血栓及腹主動脈破裂等風險?？s短球囊放置時間、術后按摩下肢以及使用抗凝藥物，可在一定程度上預防動脈血栓形成，術后24 h常規彩超檢查雙下肢，對發生血栓者進行積極治療。

本次研究結果顯示，觀察組術中出血量、輸血量、子宮切除率、手術時間等方面均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與其他報道一致[15]。實驗證明腹主動脈阻斷在阻斷大部分盆腔血液供應、控制出血效果方面有很大療效，不僅如此，腹主動脈球囊阻斷僅在剖宮產術中胎兒娩出后暫時阻斷盆腔血供，短時間阻斷不會造成盆腔臟器及下肢的缺血壞死，大大增加了子宮的成功切除率。另外其操作相對簡單，可減少胎兒放射線暴露，且止血迅速，使得手術時間縮短。觀察組術后24 h內出血量、術后住院天數及新生兒是否轉入新兒科等情況與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組新生兒體重不存在顯著性差異。

綜上所述，對前置胎盤并胎盤植入的患者剖宮產術中行腹主動脈球囊暫時阻斷可以減少術中出血量、輸血量以及子宮切除率，減少由于出血導致的相關并發癥，對新生兒結局不存在不良影響，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-09-17）