早期腸內營養聯合靜脈營養在膀胱癌根治術后的應用

李萍 吳程為 莊小明 謝輝

[摘要] 目的 探討膀胱癌根治術后早期腸內營養聯合靜脈營養護理對患者術后營養恢復以及減少術后早期并發癥的臨床意義。 方法 納入我院2016年1月～2018年3月因膀胱癌行全膀胱切除107例患者，其中術后行早期腸內營養EEN聯合部分腸外營養PPN 55例，設為聯合營養組，術后行完全腸外營養TPN 52例作為對照，設為TPN組。兩組對比分析術前與術后的實驗室營養指標變化、胃腸道功能恢復情況、早期并發癥及術后住院天數。 結果 聯合營養組患者在術后血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白方面與TPN組比較，無統計學差異（P>0.05），但肛門排氣時間提早，術后早期并發癥減少，平均術后住院天數縮短（P<0.05）。 結論 早期腸內營養聯合靜脈營養較完全腸外營養護理在改善術后患者機體的營養狀況無明顯差異，但有更快促進腸道功能的恢復、減少早期并發癥以及縮短住院時間的優勢。

[關鍵詞] 膀胱癌;膀胱全切;腸內營養;腸外營養

[中圖分類號] R737.14? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）36-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of early enteral nutrition combined with intravenous nutrition after radical surgery for bladder cancer on postoperative nutritional recovery and reduction of early postoperative complications. Methods A total of 107 patients who underwent total cystectomy for bladder cancer in our hospital from January 2016 to March 2018 were enrolled. Among them， 55 patients with early enteral nutrition EEN combined with partial parenteral nutrition PPN after surgery were assigned to the combined nutrition group. And 52 cases of complete parenteral nutrition TPN after surgery were set as TPN group（control group）. The preoperative and postoperative changes in laboratory nutritional indicators， gastrointestinal function recovery， early complications， and postoperative hospital stays between the two groups were compared. Results There were no significant differences in postoperative hemoglobin， albumin and prealbumin between the combined nutrition group and the TPN group（P>0.05）. But the anal exhaust time of the combined nutrition group was earlier than that of the TPN group， the early postoperative complications were reduced， and the average postoperative hospital stay was shortened （P<0.05）， compared with those of the TPN group. Conclusion Compared with complete parenteral nutrition， early enteral nutrition combined with intravenous nutrition has no significant difference in improving the nutritional status of postoperative patients， but it has the advantage of faster recovery of intestinal function， reduction of early complications and shorten of hospital stay.

[Key words] Bladder cancer; Total cystectomy; Enteral nutrition nursing; Parenteral nutrition nursing

膀胱癌根治術一直是泌尿外科最富有挑戰的手術之一，該手術耗時長、術后并發癥多，對手術醫生操作水平要求高，且術后住院天數長，常發生多而繁瑣的術后并發癥，一直是泌尿外科研究的重要課題和難點[1，2]。臨床上常見的術后營養不良，主要通過合理的營養支持，以大大改善患者的營養狀態，提高療效[3]。但目前臨床過多追求手術水平的提高，卻往往容易忽略了術后營養護理支持的重要性。本研究旨在將術后早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）聯合部分腸外營養（partical parenteral nutrition，PPN）與術后行完全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）對術后恢復的不同影響情況進行探討，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月～2018年3月在我院因膀胱癌行膀胱癌根治及淋巴結清掃術患者103例。采用隨機數字表法分為兩組，將行EEN+PPN的聯合營養的患者設為聯合營養組（觀察組，n=55），術后行TPN的TPN患者作為TPN組（對照組，n=52）。

納入標準：（1）尿流改道采取回腸代膀胱術或回腸膀胱術;（2）既往無胃腸道手術病史;（3）無糖尿病病史;（4）自愿參與本研究。

排除標準：（1）合并其他重大軀體疾病;（2）曾患胃腸道腫瘤病史;（3）晚期惡病質或有遠處轉移的患者。

手術主刀醫師為同一位已有十多年經驗從事膀胱癌根治術的主任醫生，以將手術操作差異帶來的偏倚降低到最小。

1.2 方法

1.2.1 聯合營養組? 手術后第1天將250～500 mL 5%的葡萄糖氯化鈉通過胃管營養管滴入患者體內，并觀察患者有無不良反應，采取對應處理;術后第2天在患者沒有發生胃腸道不良反應的情況下，將500 mL的腸內營養混懸液加入500 mL的無菌蒸餾水中稀釋后通過胃管營養管滴入患者體內;術后第3天給予患者500 mL的腸內營養混懸液原液，第4天給予患者1000 mL的腸內營養混懸液。采用鼻飼泵保持勻速滴注，第1天的速度保持在每小時20～30 mL，第2天速度保持在每小時40～60 mL，第3天速度保持在每小時20～25 mL，第4天速度保持在每小時50～60 mL，然后在此基礎上逐日遞增，但速度宜保持在每小時80 mL以內。本組患者使用的腸內營養液為費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產的瑞先（200 mL），通用名為腸內營養乳劑（TPF-T）。

1.2.2 TPN組? 本組患者使用的靜脈營養液為費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產的卡文營養液（1440 mL）。卡文營養液是含有葡萄糖注射液、復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液的混合營養液。術后每天給予患者靜脈滴注營養液，待患者肛門排氣后，并無惡心嘔吐癥狀，開始改為流食，流食2 d后患者無訴腹脹腹痛再轉為正常飲食。

1.3 觀察指標

調查表由研究者設計，主要包括性別、年齡、BMI、手術方式、術前及術后第9天的相關營養指標，如血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（Pealb）。記錄患者主訴第1次肛門排氣的時間，記錄患者住院期間發生的手術治療相關并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布采用均數±標準差（x±s）描述，采用兩獨立樣本t檢驗進行比較，如不符合正態采用中位數表示集中趨勢，采用Mann-Whitney U 檢驗;計數資料采用例、百分比進行描述，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料情況比較

兩組在性別、年齡、BMI、手術方式、手術時間以及術中出血量等方面比較，均無統計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組患者術前及術后營養狀況比較

兩組在術前Hb、Alb以及Pealb方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。聯合營養組在手術前后的營養變化方面與TPN組比較，差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后恢復及并發癥情況比較

TPN組的肺部感染發生率、腸梗阻發生率、早期并發癥發生率總和均高于聯合營養組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），而聯合營養組切口感染和吻合口瘺發生率高于TPN組，但無統計學差異（P>0.05）。在肛門排氣時間方面，聯合營養組為（47.19±7.21）h，明顯短于TPN組的（56.87±7.03）h，差異有統計學意義（P<0.001）。在術后平均住院日方面，聯合營養組較TPN組短，差異有統計學意義（P<0.001）。

3 討論

膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的惡性腫瘤。淺表性的膀胱癌可以用經尿道膀胱腫瘤電切的手術方式，術后輔以化療藥物灌注，能有效預防復發和進展。目前對于侵襲性膀胱癌的治療首選膀胱癌根治術，同時行盆腔淋巴結清掃術[4]。

膀胱癌根治術的常見尿流改道方式：回腸代膀胱術與回腸膀胱術。近期的研究發現回腸代膀胱術患者的生活質量略微優于回腸膀胱術[5]，但兩種方式的圍手術并發癥仍然較為常見[1，6]，兩者在術中均需要打開腹膜和腸道切除再重建手術。

受重大手術應激及腸道手術的雙重打擊，且膀胱癌本身屬慢性消耗性疾病，術后并發癥加重了患者免疫功能和營養狀態負擔[7]，短期內不能恢復正常飲食，必定影響腸道的正常蠕動功能，對胃腸道功能的恢復和預防早期并發癥是極大的挑戰。而我們常規進行的腸外營養并不能獲得機體所需的全部營養素，長期的腸外營養會導致胃腸黏膜血流量下降，小腸絨毛出現萎縮，最終導致胃腸黏膜屏障功能損傷，從而發生細菌和內毒素異位，增加腸源性感染的發病率[8]。較長時間的腸道重造帶來的不全性或完全性腸梗阻，以及留置胃管時間較長帶來的肺部感染一直是術后早期較為常見而且繁瑣的并發癥[9]。根據已有的研究結果，胃管的存在可能是導致胃腸道手術后腸梗阻和肺部感染的主要原因[10]。并且盡早實現腸內營養供給較靜脈營養對患者術后恢復和減少早期并發癥、提早出院更有利[11]。而且腸道內營養操作簡便，費用低，更易被人體消化吸收，優越性明顯[12]。

腸內營養護理一直是臨床研究的熱點，EEN相對于TPN更類似于正常生理情況下的進食[13]，適應證從早期不能進食的重癥患者[14]逐漸擴大到惡性腫瘤的術前和術后的營養支持[15]。有研究顯示[16]，老年膀胱癌患者存在營養風險的比例為50.85%（120/236），術后盡早行腸內營養不僅能減少腸梗阻發生的幾率，還能預防腸道菌群失調，減少感染、腸瘺等術后早期并發癥，并且可以提早出院時間，在普外科的臨床工作中廣為接受[17，18]，無論是在國內還是國外，將兩者與泌尿外科的聯系少之甚少，大家基本均使用常規的靜脈營養及腸胃減壓支持處理作為膀胱癌根治術后的首選營養支持方案[19]。目前對術后行腸內營養的報道并不多見，并且在個別少數的報道中，他們也未能將血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等實驗室數據引入文獻[20]。在此次研究中，聯合營養組較TPN組較早實現了腸內營養，雖然減少了靜脈高營養的量，但是并沒有減少人體營養的吸收量，這點得到了實驗室數據的支持。并且大大減少了術后感染和腸梗阻的發生率。同時用肛門第一次排氣時間作為腸道功能恢復的標準進行比較分析，顯得更加客觀而且有說服力。

綜上所述，膀胱癌根治手術后早期行聯合營養護理支持可以改善患者的營養狀況，促進腸功能的恢復，減少腸梗阻、感染等早期并發癥，提早出院時間，是安全、可行的并且廉價的營養護理支持方式。

[參考文獻]

[1] Froehner M，Brausi M A，Herr HW，et al. Complications following radical cystectomy for bladder cancer in the elderly[J]. Eur Urol，2009， 56（3）：443-454.

[2] Novotny V，Hakenberg OW，Wiessner D，et al. Perioperative complications of radical cystectomy in a contemporary series[J]. European Urology，2007，51（2）：397-402.

[3] Harden RM，Stevenson M，Downie WW，et al. Assessment of clinical competence using objective structured examination[J]. Br Med J， 1975，1（5955）：447-451.

[4] Alfred WJ，Lebret T，Comperat EM，et al. Updated 2016 EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer[J]. Eur Urol，2017，71（3）：462-475.

[5] Cerruto MA，D'Elia C，Siracusano S，et al. Systematic review and meta-analysis of non RCT's on health related quality of life after radical cystectomy using validated questionnaires：Better results with orthotopic neobladder versus ileal conduit[J]. Eur J Surg Oncol，2016，42（3）： 343-360.

[6] Konety BR，Allareddy V，Herr H. Complications after radical cystectomy：analysis of population-based data[J]. Urology，2006，68（1）： 58-64.

[7] Zamora-Ros R，Sacerdote C，Ricceri F，et al. Flavonoid and lignan intake in relation to bladder cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition（EPIC）study[J]. British Journal of Cancer，2014， 111（9）：1870.

[8] 胡伏蓮. 重視胃腸黏膜屏障的研究[J]. 中華醫學雜志，2005，（39）： 2737-2738.

[9] Shabsigh A，Korets R，Vora K C，et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology[J]. Eur Urol，2009，55（1）：164-174.

[10] Nelson R，Tse B，Edwards S. Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations[J]. Br J Surg，2005，92（6）：673-680.

[11] Maffezzini M，Gerbi G，Campodonico F，et al. Multimodal perioperative plan for radical cystectomy and intestinal urinary diversion. I. Effect on recovery of intestinal function and occurrence of complications[J]. Urology，2007，69（6）：1107-1111.

[12] Wang F，Hou MX，Wu XL，et al. Impact of enteral nutrition on postoperative immune function and nutritional status[J]. Genet Mol Res， 2015，14（2）：6065-6072.

[13] Kozeniecki M，Fritzshall R. Enteral nutrition for adults in the hospital setting[J]. Nutrition in Clinical Practice，2015， 30（5）：634-651.

[14] 邵迪群，嚴峰，楊建兵. 早期腸內營養支持對嚴重多發傷患者營養狀況影響的臨床觀察[J]. 中國現代醫生，2017， 55（29）：15-18.